2015年9月12日12時(shí)49分，市安監局接到吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司報告：2015年9月12日7時(shí)30分，在都安雅苑2號樓2單元，該公司五名安裝工人在進(jìn)行電梯安裝的過(guò)程中有一名工人從17層掉落至1層底坑，當場(chǎng)死亡。安監局接到報告后領(lǐng)導非常重視，馬上責成市安全生產(chǎn)監察支隊趕赴事故現場(chǎng)，到達現場(chǎng)后，松原市公安局寧江一分局民主派出所已經(jīng)進(jìn)入現場(chǎng)調查取證，待公安機關(guān)調查完畢后，安監局對事故進(jìn)行調查，詢(xún)問(wèn)了事故現場(chǎng)相關(guān)人員，進(jìn)行了事故現場(chǎng)勘查，形成初步調查報告，并將事故初步調查情況，向市委、市政府做了匯報。根據市領(lǐng)導的批示，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院第493號令)的規定，于2015年 10月8日成立由市安監局牽頭，公安局、監察局、總工會(huì )派人組成，并邀請市人民檢察院派人參加的事故調查組，對這起事故展開(kāi)全面調查，形成了吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司“9.12”死亡事故調查報告?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司成立于2010年2月1日，法定代表人：劉巖，企業(yè)地址：前郭縣育才街書(shū)香苑4號樓1單元101室，注冊資金：伍拾萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：電梯銷(xiāo)售及業(yè)務(wù)咨詢(xún)，電子產(chǎn)品、監控器材、程控門(mén)銷(xiāo)售。電梯及電梯配件、電子程控門(mén)安裝、維修保養、塑料銷(xiāo)售，具備中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證C級資質(zhì)(類(lèi)型：乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道)安裝、維修。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　該工程是松原市飛騰房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司承建，電梯安裝工程由松原市飛騰房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司承包給吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司，安裝費單價(jià)6.5萬(wàn)元，共計12臺，總造價(jià)78萬(wàn)元， 吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司只負責該工程12臺電梯安裝。

　　吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司從2015年9月1日開(kāi)始進(jìn)行都安雅苑12部電梯中的5部電梯安裝，其中2號樓有2部電梯已經(jīng)安裝導軌、轎架(轎架是托電梯轎箱可上下活動(dòng)，兩邊有滑道)、對重框、主機，2015年9月11日開(kāi)始安裝2號樓鋼絲繩，2015年9月12日，6點(diǎn)30分由吉林安大電梯銷(xiāo)售有限公司帶班班長(cháng)吳德祥對七名工人進(jìn)行現場(chǎng)分配工作，當時(shí)派兩名工人去1號樓上導軌，其余五名工人(吳德祥、才明明、張會(huì )明、李軍、鄭渴鑫)在2號樓3單元電梯井內安裝鋼絲繩，分派完工作后，五名安裝工人開(kāi)始準備工具后，都上到17樓頂的機房做準備工作，鄭渴鑫按照分工1個(gè)人從17樓頂下到17樓后上到電梯井轎架上綁導鏈，把導鏈與轎架固定后，從電梯井口進(jìn)入到電梯井內站在轎架上，掛安全繩后準備安裝鋼絲繩。準備把安全繩掛到導軌上，但剛上到轎架上面在安全繩還沒(méi)有掛到導軌上時(shí)，導鏈與轎架脫離，因從17樓到電梯底坑沒(méi)有任何安全防護措施，鄭渴鑫與轎架一起從十七樓快速墜落到底坑，事故發(fā)生后在17樓頂吳德祥和幾名安裝工人聽(tīng)見(jiàn)有嘩啦嘩啦的聲音，就跑到17樓從電梯井往下看，看見(jiàn)鄭渴鑫和轎架一起掉到了底坑，吳德祥和幾名安裝工人立即跑到樓下，安裝工人才明明馬上撥打120急救電話(huà)，其他幾名安裝工人馬上把鄭渴鑫從電梯底坑救了出來(lái)，大約10分鐘后120急救到達現場(chǎng)后給鄭渴鑫做了心電搶救，經(jīng)醫護人員搶救無(wú)效后確認鄭渴鑫已經(jīng)死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)事故傷亡情況：死亡1人，姓名：鄭渴鑫，性別：

　　男，年齡：19歲，住址：吉林省前郭爾羅斯蒙古族自治縣;

　　(二)初步經(jīng)濟損失：約100萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生的原因

　　1、直接原因

　　吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司安裝工人鄭渴鑫在到17樓進(jìn)行電梯安裝施工時(shí)，沒(méi)有在電梯井內施工搭建施工操作平臺和安全防護措施，現場(chǎng)未配備安全管理人員在現場(chǎng)進(jìn)行監護和檢查導鏈及轎架是否連接完好，也未采取在電梯井外部選擇掛安全帶的位置，安裝工人上到轎架上時(shí)，轎架與導鏈沒(méi)有連接固定住，又沒(méi)有掛好安全帶的同時(shí)，導致鄭渴鑫上到轎架時(shí)導鏈與轎架脫離與轎架同時(shí)墜落到電梯井底部井坑中死亡。

　　2、間接原因

　　(1)吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司在施工作業(yè)前未編制安裝電梯專(zhuān)項電梯安裝施工方案，未對安裝工人進(jìn)行崗前安全培訓教育、未對安裝工人進(jìn)行安全技術(shù)交底情況下進(jìn)行施工作業(yè);

　　(2)吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司隱患排查不到位，該公司在電梯井內施工作業(yè)時(shí)沒(méi)有任何安全防護措施，又沒(méi)有派安全管理人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，在電梯井內危險作業(yè)時(shí)應指派人員進(jìn)行安全監護，在存在諸多隱患的情況下施工作業(yè)。

　　(二)事故性質(zhì)

　　(1)事故類(lèi)別：高處墜落;

　　(2)事故性質(zhì)：經(jīng)事故調查組調查取證認定此事故是一起一般性生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定以及事故責任者的處理建議

　　(一)對事故責任單位認定和處理建議

　　1、吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司未對現場(chǎng)施工人員進(jìn)行正規的安全培訓教育，上崗前未給工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，施工前未編制電梯安裝施工方案，未派駐安全管理人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，未認真開(kāi)展隱患排查治理工作，未對電梯井內采取有效的安全防護措施，導致事故發(fā)生，對這起事故應負主要責任，建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定對該單位處以21萬(wàn)元罰款。

　　(二)對事故責任者的認定和處理建議

　　1、吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司法人劉巖身為公司安全生產(chǎn)第一責任人，疏于對公司的安全管理，未能有效的督促檢查安全生產(chǎn)和隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故安全隱患，未督促項目部給工人進(jìn)行安全教育培訓，未在現場(chǎng)派駐安全生產(chǎn)管理人員，導致事故發(fā)生，對這起事故應負主要領(lǐng)導責任。建議按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定，給予劉巖處以上一年年收入30%的罰款;

　　2、吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司現場(chǎng)負責人李軍，身為施工現場(chǎng)第一責任人在施工人員進(jìn)場(chǎng)后，未進(jìn)行工人的安全培訓教育，未搭建施工操作平臺及電梯井安全防護措施，未認真開(kāi)展隱患排查工作，施工作業(yè)前未編制具體的施工方案，并審批，未進(jìn)行安裝工人的技術(shù)交底，及鄭渴鑫到電梯井作業(yè)時(shí)應派監護人員進(jìn)行安全監護，及在電梯井危險作業(yè)時(shí)應采取更換安全帶掛鉤位置，對事故負有現場(chǎng)領(lǐng)導責任，按照《公司法》和公司內部的規定給予李軍相應處分;

　　3、吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司工人鄭渴鑫安裝防護意識薄弱，在17樓安裝電梯鋼絲繩時(shí)沒(méi)有認真連接轎架和導鏈并檢查是否安全的情況下上到轎架上違規作業(yè)，對這起事故發(fā)生負有責任，鑒于鄭渴鑫在這起事故中已經(jīng)死亡免于追究其責任。

　　建議在此事故中相關(guān)責任人員構成犯罪的由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　六、事故防范和整改措施

　　按照事故調查處理“四不放過(guò)”原則，事故調查組認真分析總結事故教訓和規律，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司要召開(kāi)一次全體職工大會(huì )，通報事故情況，分析事故原因，吸取事故教訓提高企業(yè)的管理人員和從業(yè)人員的安全意識，牢固樹(shù)立以人為本、安全第一的理念，防止各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　(二)吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司要開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)隱患排查治理大檢查，把排查出的隱患及時(shí)督促整改，特別是在電梯井內施工的高空作業(yè)現場(chǎng)的安全防護措施進(jìn)行排查整改。

　　(三)吉林省安大電梯銷(xiāo)售有限公司要加強對員工的培訓教育，切實(shí)提高員工的素質(zhì)，特別是對新入場(chǎng)員工安全培訓教育，使其掌握必備的安全操作規程和安全管理規定，切實(shí)加強員工的安全意識、應急應變能力。