2013年3月17日18時(shí)左右，濰坊華濰熱電有限公司(下稱(chēng)華濰熱電公司)3#鍋爐發(fā)生一起火災事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失300余萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》等有關(guān)法律法規的規定，市政府同意成立由市安監局、監察局、檢察院、總工會(huì )、公安局、市政局、質(zhì)監局、高新區管委會(huì )等單位有關(guān)人員組成的事故調查組開(kāi)展事故調查。

　　事故調查組通過(guò)周密細致的現場(chǎng)勘察、查閱資料和對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況及政府部門(mén)安全監管情況

　　(一)事故發(fā)生單位基本情況

　　華濰熱電公司于2003年10月15日在濰坊市工商行政管理局注冊成立，系山東中節能發(fā)展公司的控股子公司，住所濰坊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區福壽東街999號，法定代表人魏民樂(lè )，注冊資本22080萬(wàn)元。公司類(lèi)型為有限責任公司，現有職工300余人，1×130t/h生物質(zhì)鍋爐+35MW汽輪發(fā)電機組的新能源生物質(zhì)發(fā)電系統一套、2×130t/h +35MW燃煤機組一套、供熱管網(wǎng)30余km，年供蒸汽340萬(wàn)t、供暖400萬(wàn)㎡、發(fā)電3.35億kwh。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和銷(xiāo)售電力、熱力，生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的廢水、廢渣、廢灰、廢氣的綜合利用及相關(guān)產(chǎn)品的銷(xiāo)售。持有國家電力監管委員會(huì )頒發(fā)的《電力業(yè)務(wù)許可證》和山東省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的《供熱經(jīng)營(yíng)許可證》。

　　(二)政府相關(guān)部門(mén)安全監管情況

　　高新區公用事業(yè)管理、質(zhì)監、安監等部門(mén)按照職責分工安全生產(chǎn)監管基本到位。一是督促企業(yè)建立健全了安全生產(chǎn)管理機構，配備了專(zhuān)兼職安全生產(chǎn)管理人員。二是對該企業(yè)的鍋爐裝置、消防設施等進(jìn)行了驗收、登記、檢測。三是督促企業(yè)按照規定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，司爐工等特種設備作業(yè)人員持證上崗。四是組織企業(yè)定期進(jìn)行應急救援演練，及時(shí)完善應急預案。五是經(jīng)常性對企業(yè)進(jìn)行安全檢查和督查，督促企業(yè)及時(shí)整改安全隱患。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

　　2013年3月17日16時(shí)，華濰熱電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐丙班上班后，為1#鍋爐做點(diǎn)火準備工作，首先進(jìn)行燃油系統循環(huán)。供油泵啟動(dòng)后，通過(guò)電腦監控發(fā)現管道壓力偏低，班長(cháng)高文深就去檢查位于1#鍋爐點(diǎn)火平臺處的回油總門(mén)，發(fā)現開(kāi)度比較大，判斷這是壓力偏低的原因。

　　18時(shí)許，主值班員龐德光到3#鍋爐進(jìn)行巡檢，剛進(jìn)3#鍋爐本體，就看到3#鍋爐西側日用儲油箱下層平臺附近有明火，就急忙跑回主控室，向值長(cháng)劉光寶匯報。劉光寶帶領(lǐng)龐德光、副值班員王一鳴趕到現場(chǎng)，看到西側爐壁在著(zhù)火，就開(kāi)啟消防栓進(jìn)行滅火。正在0m處打掃衛生的實(shí)習學(xué)員李廷凱、肖文華、徐永豪三人發(fā)現火情后也趕到著(zhù)火部位附近幫助滅火。此時(shí)火勢漸大，煙霧彌漫視線(xiàn)不清，無(wú)法撲滅。龐德光、王一鳴、李廷凱三人從管道護欄上爬到了8m平臺，進(jìn)入了主控室。肖文華跳樓逃生，徐永豪身上著(zhù)火后，也從8m平臺處跳了下來(lái)。劉光寶身上著(zhù)火后，未能逃離，被困火場(chǎng)。

　　現場(chǎng)人員撥打了“119”、“120”急救電話(huà)，啟動(dòng)事故應急救援預案，開(kāi)展停電、設備停運、人員清點(diǎn)等工作。救護車(chē)將肖文華、徐永豪分別送往濰坊市人民醫院、濰坊市中醫院搶救。19時(shí)30分，現場(chǎng)火情撲滅，在8m平臺西北角發(fā)現劉光寶遺體。徐永豪經(jīng)診斷送院前已經(jīng)死亡，肖文華經(jīng)診斷為小腿骨折，后轉往解放軍第八十九醫院治療，手術(shù)后恢復良好。

　　三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

　　事故調查組根據現場(chǎng)勘驗和對有關(guān)人員的調查分析認為，發(fā)生事故的原因有以下幾個(gè)方面：

　　(一)直接原因

　　供油泵啟動(dòng)后，管道充壓時(shí)供油一次閥的盤(pán)根和閥體結合處燃油泄漏，燃油滴落到下部3#鍋爐檢修孔附近后，被檢修孔處的高溫引燃，產(chǎn)生明火，火勢迅速蔓延。劉光寶、徐永豪在發(fā)現火勢后奮不顧身投入滅火，因空間狹小，導致未能及時(shí)逃離現場(chǎng)，被燒傷致死，是造成這次事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.故障分析處置不當。1#鍋爐進(jìn)行燃油系統循環(huán)時(shí)管道壓力偏低，排查、判斷原因失誤，導致未能及時(shí)、準確地進(jìn)行處置，造成火災發(fā)生。

　　2.安全生產(chǎn)管理不到位。在春季安全大檢查中未能排查出3#鍋爐油路系統存在的事故隱患，設備巡檢制度未能落到實(shí)處?；馂陌l(fā)生后，職工自我安全防護意識不強，現場(chǎng)應急處置不當。

　　3.企業(yè)落實(shí)相關(guān)部門(mén)安全監管要求，鍋爐工等特種作業(yè)人員持證上崗，持續開(kāi)展隱患排查整改，每年兩次組織應急救援演練，但在一些具體細節上落實(shí)工作仍有缺失。

　　綜上所述，華濰熱電公司“3·17”火災事故是一起由于燃油泄漏引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查組調查的情況，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關(guān)規定，對事故責任做出認定并對事故責任者提出如下處理建議：

　　(一)劉光寶，華濰熱電公司值長(cháng)，是當值期間公司生產(chǎn)運行負責人，發(fā)生火災時(shí)，奮不顧身救火精神可嘉，救火行為不夠科學(xué)周密，未能領(lǐng)導全值人員及時(shí)、正確地進(jìn)行事故處理，應對此事故的發(fā)生負直接責任。鑒于劉光寶已在此次事故中死亡，不再追究其責任。

　　(二)龐德光，華濰熱電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐丙班主值班員，對鍋爐事故隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現、消除設備缺陷，應對此事故的發(fā)生負主要責任。建議華濰熱電公司給予龐德光留用察看處分。

　　(三)高文深，華濰熱電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐丙班班長(cháng)，對1#鍋爐設備啟動(dòng)前的準備工作不到位，未能及時(shí)、準確處理燃油系統循環(huán)后管道壓力偏低問(wèn)題，應對此事故的發(fā)生負重要責任。建議華濰熱電公司給予高文深撤職處分。

　　(四)張華軍，華濰熱電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐專(zhuān)業(yè)工程師，是鍋爐及其附屬設備和鍋爐專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、技術(shù)、管理工作的總負責人，對3#鍋爐油路系統存在的事故隱患排查整改不到位，對1#鍋爐設備啟動(dòng)前的準備工作指導不力，應對此事故的發(fā)生負重要責任。建議華濰熱電公司給予張華軍記大過(guò)處分。

　　(五)霍永德，華濰熱電公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)，分管生產(chǎn)、技術(shù)工作，未能確保熱電生產(chǎn)安全運行，應對此事故的發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議山東中節能發(fā)展公司給予霍永德記過(guò)處分。

　　(六)馬玉龍，華濰熱電公司總經(jīng)理，自2012年9月起實(shí)際負責華濰熱電公司工作，履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責不到位，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，應對此事故的發(fā)生負領(lǐng)導責任。依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議市安監局對馬玉龍處以罰款。

　　(七)華濰熱電公司，未嚴格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時(shí)消除事故隱患，發(fā)生火災后現場(chǎng)應急處置不當，造成二死一傷的一般生產(chǎn)安全責任事故，應對此事故的發(fā)生負主要責任。依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規定，建議市安監局對華濰熱電公司處以罰款。

　　(八)高新區公用事業(yè)管理、質(zhì)監、安監等部門(mén)要認真汲取事故教訓，深刻反思和查找安全監管工作中存在的不足，督促企業(yè)全面落實(shí)《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》的有關(guān)規定，并形成書(shū)面材料報高新區管委會(huì )和上級業(yè)務(wù)部門(mén)。

　　五、事故防范和整改措施

　　華濰熱電公司要深刻吸取事故教訓，認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理，增強安全生產(chǎn)意識，消除各類(lèi)事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

　　(一)全面停產(chǎn)整頓，深入排查隱患。華濰熱電公司要以此次事故為教訓，舉一反三，對發(fā)生事故的深層次原因進(jìn)行分析研究，認真開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，全面停產(chǎn)停業(yè)整頓。要深入查找安全生產(chǎn)管理上的漏洞和生產(chǎn)設備、設施存在的事故隱患，立即對生產(chǎn)場(chǎng)所進(jìn)行一次全面拉網(wǎng)式大檢查，對檢查出的隱患要抓好整改落實(shí)。特別對此次事故中暴露出的日用儲油箱與鍋爐本體、燃油管路的閥門(mén)組與鍋爐高溫區域距離較近等問(wèn)題要整改到位后，方可恢復生產(chǎn)。

　　(二)嚴格現場(chǎng)管理，規范巡檢維護。在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，要強化對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，充分考慮設備運行、維護的復雜性，特別要加強對燃油系統閥門(mén)的維護和檢查，完善防護措施，確保設備巡檢不走過(guò)場(chǎng)，切實(shí)提高熱電生產(chǎn)的安全性、可靠性。

　　(三)加強應急演練，提高處置能力。要加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，進(jìn)一步強化應急管理工作，完善應急救援預案，精心組織應急預案演練，注重實(shí)效，注重實(shí)戰，防止應急預案演練流于形式，使職工做到反應迅速、正確處置，增強安全意識，提高自我防范和救護能力。