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威縣中華大街臨街門(mén)市“6·22”火災事故調查報告

2016年6月22日16時(shí)11分許,位于威縣中華大街臨街門(mén)市石家莊和記永和餐飲管理有限公司威縣分公司和威縣翟威快餐店連接處的西側外墻上和記永和豆漿的電表箱處突然發(fā)生電氣打火,引發(fā)火災。該起火災造成石家莊和記永和餐飲管理有限公司威縣分公司、威縣翟威快餐店、優(yōu)谷稻快餐店三家門(mén)市不同程度過(guò)火燒損,過(guò)火建筑面積1319平方米,燒毀餐具、家俱、食材、電器、裝修等物品,造成4人死亡,直接經(jīng)濟損失709087元。

  依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號),6月23日,邢臺市人民政府成立了由市公安局、市監察局、市安監局、市總工會(huì )、市消防支隊等部門(mén)人員參加的威縣中華大街臨街門(mén)市“6?22”火災事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),對事故展開(kāi)全面調查,并邀請市檢察院派員參加。事故調查組聘請公安部火災事故調查專(zhuān)家組、中國建筑東北設計研究院有限公司和公安部四川消防研究所及省公安消防總隊等四個(gè)單位8位專(zhuān)家參與、指導調查工作。

  按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家分析論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施?,F將有關(guān)情況報告如下:

  一、事故責任單位及過(guò)火單位概況

  (一)事故責任單位概況。

  1、石家莊和記永和餐飲管理有限公司威縣分公司(以下稱(chēng)和記永和豆漿)。

  該店為股份制經(jīng)營(yíng),龐立軍占80%股份、路紅保占10%、劉虎強占10%(技術(shù)股)。負責人龐立軍,店長(cháng)路紅保。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為租賃房屋。該房屋始建于2006年,2012年建成地上二層磚混結構,建筑面積622.64平方米,房主為戚之君。2012年龐立軍租賃該房屋從事餐飲經(jīng)營(yíng)。辦理了工商營(yíng)業(yè)執照、食品經(jīng)營(yíng)許可證。

  (二)事故過(guò)火單位概況。

  2、威縣翟威快餐店(以下稱(chēng)新合家歡)。

  該餐飲店是邢臺新合家歡粥屋的加盟店。2015年1月,申龍、翟威夫婦賃房屋經(jīng)營(yíng),辦理了工商、稅務(wù)、餐飲許可證。所租房屋系張佳慶所有,該房屋建于1997年,地上三層磚混結構,其中三層房屋帶有曬臺建筑面積427.76平方米。

  3、優(yōu)谷稻快餐店(以下稱(chēng)優(yōu)谷稻。)

  該店由孫朋波、杜風(fēng)濤和劉鋒共同投資,孫朋波負責經(jīng)營(yíng)。2016年4月20日,孫朋波辦理了工商、稅務(wù)、食品安全證,開(kāi)始租賃房屋經(jīng)營(yíng)。優(yōu)谷稻所租房屋系朱貴申的有,該房屋建于2006年,地上二層磚混結構,建筑面積801.52平方米。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

  2016年6月22日16時(shí)11分許,威縣中華大街和記永和豆漿與新合家歡粥屋連接處的西側外墻上和記永和豆漿的電表箱處突然發(fā)生電氣打火,迸濺出大量電火花并伴有黑煙,被撲滅后又發(fā)生多次打火,隨后,電表箱處起火燃燒,引燃緊靠懸掛在一樓和二樓之間的門(mén)頭牌匾,火勢迅速向南北兩側蔓延至新合家歡和優(yōu)谷稻。

  當時(shí)和記永和豆漿店長(cháng)路紅保和股東劉虎強等人正在二樓宿舍休息,路紅保接到一樓收銀員關(guān)于西側外墻電氣打火通知之后,劉虎強看到屋內燈泡一閃一閃的,兩人先后下樓。16時(shí)17分31秒,和記永和豆漿負責人路紅保從正門(mén)走出,看到電表起火后立即進(jìn)入店內拿滅火器進(jìn)行滅火,將火勢基本撲滅;16時(shí)18分30秒,電表處再次打火,周?chē)罕娪脺缁鹌鬟M(jìn)行撲救,在撲救期間,可見(jiàn)電表箱處仍在繼續打火;16時(shí)21分12秒,電表處仍在繼續打火,電表上部門(mén)頭廣告處有著(zhù)火物掉落于空調外機上部,并逐步引燃了周?chē)扇嘉?,火勢蔓?16時(shí)22分23秒,電表上方連接電線(xiàn)燒斷,負荷端掉落至地面;16時(shí)29分48秒,監控攝像頭失去畫(huà)面。路紅??椿鹨褵o(wú)法撲滅,服務(wù)員告知他二樓還有人未出來(lái)后,他打電話(huà)給二樓被困廚師張邦帥讓其想辦法趕緊跑出來(lái),但火勢已經(jīng)很大了。期間劉虎強報了火警。

  (二)應急救援情況。

  6月22日16時(shí)18分54秒,威縣公安消防中隊接到群眾報警,稱(chēng)位于威縣中華大街和記和記永和豆漿門(mén)市發(fā)生火災,中隊立即出動(dòng)兩部水罐消防車(chē)、一部泡沫水罐消防車(chē)、一部搶險救援車(chē),22名官兵趕赴現場(chǎng)。出警途中聯(lián)系支隊指揮中心請求增援,支隊指揮中心迅速調派廣宗、平鄉、臨西、清河4個(gè)中隊趕赴現場(chǎng)增援。

  16時(shí)29分,威縣中隊到達現場(chǎng)立即開(kāi)展偵查,經(jīng)詢(xún)問(wèn)知情人得知有人員被困,隨后迅速搜救被困人員并展開(kāi)滅火戰斗。支隊全勤指揮部到達現場(chǎng)后,組織各參戰中隊繼續搜救和滅火工作,搜救人員在和記永和豆漿二層北排最東側雅間內陸續救出4名被困人員。4名被困人員被緊急送往威縣人民醫院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。20時(shí)40分,火勢被徹底撲滅。

  三、事故原因和性質(zhì)

  (一)死亡原因分析。

  經(jīng)河北省公安廳理化科定性定量檢驗和邢臺市公安局物證鑒定所鑒定,張邦帥、王玉分、岳瑞葉、張云淑四名死者的心血血液中碳氧血紅蛋白含量分別為67.8%、60%、50%、67.2%,且未檢出安定、甲胺磷和毒鼠強,符合火場(chǎng)中吸入有毒有害氣體死亡。

  (二)直接原因。

  和記永和豆漿計費的電能表接線(xiàn)端子處電氣故障引發(fā)火災是起火原因;火災發(fā)生后,引燃了緊臨電線(xiàn)表箱及懸掛在一樓和二樓之間的門(mén)頭牌匾,火勢迅速向南北兩側蔓延是造成火勢迅速蔓延的主要原因;火災發(fā)生后,和記永和豆漿未及時(shí)組織人員疏散逃生是造成人員死亡的主要原因。

  (三)間接原因。

  1、和記永和豆漿消防安全設施不達標。二層的四個(gè)雅間改建為員工宿舍,住宿部分與非住宿部分未進(jìn)行防火分隔、住宿部分未設置獨立疏散設施,不符合《住宿與生產(chǎn)儲存經(jīng)營(yíng)合用場(chǎng)所消防安全技術(shù)要求》(GA703-2007)的第4.3條:“除4.2以外的其他合用場(chǎng)所,當執行4.2規定有困難時(shí),應符合下列規定:a)住宿與非住宿部分應設置火災自動(dòng)報警系統或獨立式感煙火災探測報警器;b)住宿與非住宿部分之間應進(jìn)行防火分隔;當無(wú)法分隔時(shí),合用場(chǎng)所應設置自動(dòng)噴水滅火系統或自動(dòng)噴水局部應用系統;c)住宿與非住宿部分應設置獨立的疏散設施;當確有困難時(shí),應設置獨立的輔助疏散設施 ”之規定;

  2和記永和豆漿消防主體責任落實(shí)不到位。未嚴格落實(shí)河北省消防安全“四個(gè)能力”建設標準,未按照《中華人民共和國消防法》第16條第一款第1、5、6項:“機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責:(一)落實(shí)消防安全責任制,制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規程,制定滅火和應急疏散預案;(五)組織防火檢查,及時(shí)消除火災隱患;(六)組織進(jìn)行有針對性的消防演練”,第17條第一款第4項:“(四)對職工進(jìn)行崗前消防安全培訓,定期組織消防安全培訓和消防演練?!钡囊幎?,建立消防安全責任制,對員工進(jìn)行消防安全培訓,未制定滅火和應急疏散預案并進(jìn)行有針對性的消防演練。

  3、威縣供電分公司在2016年3月份實(shí)施智能表更換項目中,未嚴格落實(shí)《國網(wǎng)河北省電力公司智能表推廣應用及配套項目管理實(shí)施細則(試行)》要求,采取分步實(shí)施的做法。智能表更換后,仍使用舊電表箱(舊電表箱未設置斷路器)。舊電表箱不符合2014年2月1日實(shí)施的《電能計量柜》(GB/T16934-2013)第6.3.4條“進(jìn)線(xiàn)側應裝隔離刀閘,出線(xiàn)側應裝斷路器”的的規定。事故臺區智能表更換施工人員管理不到位,更換智能表后未做到逐塊自檢。

  4、威縣洺州鎮政府監管管理責任落實(shí)不到位。根據公安部《關(guān)于街道鄉鎮推行消防安全網(wǎng)格化管理的指導意見(jiàn)》(〔2012〕28號),該鎮推行了消防網(wǎng)格化三級管理,但存在消防網(wǎng)格化管理和消防隱患排查工作不到位,排查及隱患整改未能實(shí)現全覆蓋,排查工作流于形式,不深入的問(wèn)題

  5、相關(guān)監管部門(mén)銜接不夠??h公安部門(mén)依據《消防法》制定了《關(guān)于明確消防監督管轄范圍的通知》。派出所在落實(shí)《河北省公安派處所消防監督管理規定》第8條第3、4項“(三)指導轄區消防單位成立志愿消防隊等多種形式的消防組織,制定消防滅火和應急疏散預案并組織演練,開(kāi)展消防安全“四個(gè)能力”建設;(四)組織開(kāi)展消防監督檢查,督促整改火災隱患。組織消防開(kāi)展消防宣傳教育,普及消防知識”等規定職責中提出了一些意見(jiàn)和要求,但存在企業(yè)落實(shí)不及時(shí)的問(wèn)題。

  威縣城市管理和執法局存有督促安全隱患整改不到位的問(wèn)題。城管大隊中華大街中隊在對轄區內戶(hù)外廣告牌的設置情況檢查時(shí),發(fā)現供電公司更換的電表與廣告牌的設置距離高度不夠問(wèn)題后,未向商戶(hù)下達整改建議??h城管大隊發(fā)現該問(wèn)題后向供電公司下達通知,但沒(méi)有答復。各部門(mén)銜接不夠,導致在監督過(guò)程中,生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位擅自違規經(jīng)營(yíng)。

  (四)事故性質(zhì)。

  該事故是一起因企業(yè)主體責任落實(shí)不到位引發(fā)的較大生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性火災責任事故。

  四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

  (一)已采取了刑事強制措施的人員。

  1、龐立軍,和記永和豆漿負責人,未認真履行該店消防安全責任人,已采取了刑事強制措施。

  2、路紅保,和記永和豆漿店長(cháng),未認真履行該店消防安全責任人,已采取了刑事強制措施。

  (二)建議給予黨紀、政紀處分的人員。

  1、王書(shū)廷,男,威縣洺州鎮北街村支書(shū),黨員,北街村消防安全網(wǎng)格負責人,在執行該村消防安全網(wǎng)格化管理制度過(guò)程中,消防隱患排查不深入、督促整改不到位,致使中華大街臨街門(mén)市存在的消防隱患沒(méi)有消除,對事故發(fā)生負直接領(lǐng)導責任,建議給予黨內警告處分。

  2、劉之建,男,威縣洺州鎮民政所所長(cháng),包片片長(cháng),分包威縣洺州鎮北街村,對北街村消防安全網(wǎng)格化管理指導督促不到位,致使北街村在消防管理中存在的隱患排查不深入、督促隱患整改不到位的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現并糾正,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。

  3、劉華英,男,威縣洺州鎮正科級干部,威縣洺州鎮主管消防工作。對洺州鎮政府消防安全網(wǎng)格化管理督促落實(shí)不到位,基本消防網(wǎng)格管理中存在消防隱患排查不深入、督促整改不到位的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現并糾正,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。

  4、蘇翰華,男,威縣公安局城關(guān)派出所所長(cháng),負責全面工作。對轄區內日常消防監督檢查督促整改不到位,日常消防監督檢查工作落實(shí)不到位,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。

  5、王碩,男,威縣公安局城關(guān)派出所副所長(cháng)兼治安二隊隊長(cháng),分管中華大街片區消防工作,對轄區內日常消防監督檢查不到位,對消防安全隱患未能督促有效整改,對此負直接領(lǐng)導責任,建議給予行政記過(guò)處分。

  6、王德強,男,威縣公安局主管消防工作副局長(cháng)。城關(guān)派出所存在日常消防監督檢查工作管理不到位,對日常檢查中發(fā)現的消防安全隱患未能督促有效整改等問(wèn)題,對此王德強負主要領(lǐng)導責任,建議本單位進(jìn)行通報批評。

  7、于在儒,男,威縣公安局主管派出所工作副局長(cháng)。城關(guān)派出所存在日常消防安全執法檢查中執法主體違規,執法人員素質(zhì)低且未能做到雙人上崗持證執法問(wèn)題,對此于在儒負主要領(lǐng)導責任,建議本單位進(jìn)行通報批評。

  8、劉偉剛,男,威縣城市管理和執法局執法大隊大隊長(cháng),主管全縣城管執法檢查工作,對事發(fā)地戶(hù)外廣告牌設置存在的安全隱患督促整改不到位。鑒于省、市兩級《戶(hù)外廣告設置管理辦法》均無(wú)戶(hù)外廣告牌設置距離低壓導線(xiàn)或電話(huà)線(xiàn)的高度要求,且涉及商戶(hù)和供電、城管等多家單位,建議其向本單位作出深刻檢查。

  9、張永生,男,威縣城市管理和執法局執法大隊中隊長(cháng),在日常檢查中發(fā)現供電部門(mén)更換的電表與廣告牌的設置距離高度不夠問(wèn)題,但未向商戶(hù)下達整改建議,對發(fā)現的安全隱患督促整改不到位。鑒于省、市兩級《戶(hù)外廣告設置管理辦法》均無(wú)戶(hù)外廣告牌設置距離低壓導線(xiàn)或電話(huà)線(xiàn)的高度要求,且涉及商戶(hù)和供電、城管等多家單位,建議其作出深刻檢查。

  10、程俊方,男,邢臺興城供電服務(wù)公司威縣分公司臺區管理人員。履行設備管理巡查制度不嚴,更換智能表后的設備缺陷未及時(shí)采取防范措施,建議由邢臺興城供電服務(wù)公司威縣分公司依據公司規章制度給予行政記過(guò)處分,并扣4個(gè)月績(jì)效薪金。

  11、孫忠誠,男,國網(wǎng)威縣供電公司城郊供電所所長(cháng),管理不到位,對改造后的智能表驗收不徹底,未及時(shí)督促設備巡查、用電檢查等工作,未及時(shí)發(fā)現問(wèn)題,對用戶(hù)設備隱患治理督促不到位,建議國網(wǎng)威縣供電公司依據規章制度給予警告處分,并處4000元經(jīng)濟罰款。

  12、岳子陽(yáng),男,國網(wǎng)威縣供電公司副經(jīng)理,分管智能表推廣項目工作,對智能表推廣項目管理不到位,監督落實(shí)不嚴,對此負主要責任,建議國網(wǎng)威縣供電公司責令其做出書(shū)面檢查,并處2000元罰款。

  (三)對事故責任單位主要負責人的行政處罰建議。

  10、龐立軍,和記永和豆漿負責人,作為該店消防安全責任人,未嚴格按照《建筑設計防火規范》等法規標準的有關(guān)規定,致使該店存在經(jīng)營(yíng)和住宿二合一,一、二層之間只有一個(gè)安全通道(另一個(gè)樓梯被封堵),未組織制定消防應急預案等行為,對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定,建議由安全監管部門(mén)給予2015年年收入40%的罰款,即11.5萬(wàn)元。

  11、路紅保,和記永和豆漿店長(cháng),消防安全意識差,未及時(shí)組織疏散二樓員工,未對員工進(jìn)行消防安全培訓和消防演練,對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定,建議由安全監管部門(mén)給予2015年年收入40%的罰款,即3.2萬(wàn)元。

  (四)對事故責任單位的行政處罰建議。

  和記永和豆漿。該餐飲店存在經(jīng)營(yíng)和住宿“二合一”,一、二層之間只有一個(gè)安全通道(另一個(gè)樓梯被封堵),未履行消防設計和竣工驗收備案手續,沒(méi)有取得公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查合格證,未建立消防管理制度、未制定消防應急預案、員工沒(méi)有經(jīng)過(guò)消防安全培訓和消防演練等違反消防安全管理有關(guān)規定的行為,對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項規定,建議由安全監管部門(mén)給予63萬(wàn)元的罰款。

  (五)對其他單位的處理。

  1、縣供電分公司、邢臺興城供電服務(wù)公司威縣分公司。

  威縣供電分公司在2016年3月份實(shí)施智能表更換項目中,智能表更換后,但仍使用舊電表箱。舊電表箱未設置隔離開(kāi)關(guān)、斷路器。舊電表箱不符合2014年2月1日實(shí)施的《電能計量柜》(GB/T 16934-2013)的規定;事故臺區智能表更換施工人員管理不到位,專(zhuān)項培訓未做到100%,更換智能表后未做到逐塊自檢;事故臺區電工未嚴格執行《電力設施巡視制度》,無(wú)巡視記錄;日常安全培訓試卷存在成績(jì)不準確的等問(wèn)題,對以上問(wèn)題建議由邢臺市安全監管部門(mén)依法給予行政處罰。

  2、責成威縣人民政府就消防安全工作方面存在的問(wèn)題向邢臺市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

  3、責成威縣洺州鎮黨委政府向威縣黨委政府就消防安全工作方面存在的問(wèn)題做出深刻書(shū)面檢查。

  五、事故防范措施建議

  (一)要進(jìn)一步加強對消防工作的領(lǐng)導,明確監管職責。威縣政府按照《中華人民共和國消防法》等法律法規要求,加強對消防工作的領(lǐng)導,要切實(shí)落實(shí)消防工作責任制,督促各相關(guān)部門(mén)落實(shí)消防監管職責,將消防安全網(wǎng)格化管理工作落到實(shí)處。

  (二)要進(jìn)一步加強對消防安全的監管,履行部門(mén)職責。公安、消防等部門(mén)要切實(shí)履行消防安全監管職責,加強協(xié)調溝通,形成執法合力,督促轄區內各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)消防安全主體責任,全面排查小餐飲、小商店等“九小”場(chǎng)所消防安全隱患,及時(shí)整改到位。

  (三)要切實(shí)落實(shí)“屬地管理” 消防監管責任。鄉鎮、街道和村(社區)等單位要嚴格落實(shí)市、縣政府有關(guān)消防安全生產(chǎn)工作部署,深刻吸取“6.22”事故教訓,對轄區內小飯店、小商店等公眾聚集場(chǎng)所開(kāi)展常態(tài)化消防安全隱患排查治理,嚴格落實(shí)消防安全網(wǎng)格化管理工作要求,切實(shí)落實(shí)消防安全“屬地管理”監管責任。

  (四)要切實(shí)落實(shí)企業(yè)消防安全主體責任。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要強化安全意識,落實(shí)企業(yè)消防安全主體責任,建立健全以消防安全責任制為核心的各項安全規章制度,全面細致排查各類(lèi)隱患,并及時(shí)消除隱患。加強對職工消防安全知識教育培訓,增強職工的消防安全意識,制定應急預案,加強應急演練,提高員工的應急疏散逃生能力。

  (五)供電企業(yè)嚴格安全主體責任。供電企業(yè)要嚴格落實(shí)《消防法》、《電力法》、《安全生產(chǎn)法》等法律法規,嚴格執行公司各項安全規章制度,履行企業(yè)安全主體責任,加強對本單位電力施工項目和供電設施及線(xiàn)路的安全管理,排查隱患,及時(shí)整改,確保安全。