2015年3月23日9時(shí)40分左右，國網(wǎng)保定供電公司在110KV朝陽(yáng)路變電站1號主變單元進(jìn)行春檢試驗時(shí)，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失155萬(wàn)元。

　　依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，保定市新市區人民政府于2015年3月30日成立了由區政府副區長(cháng)任組長(cháng)、區安監局、區監察局、區公安分局、區總工會(huì )、先鋒街道辦事處等有關(guān)部門(mén)人員參加的“國網(wǎng)保定供電分公司110KV朝陽(yáng)路‘3?23’觸電事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，同時(shí)邀請區人民檢察院派員參加，對事故展開(kāi)全面調查。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　國網(wǎng)河北省電力公司保定供電分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國網(wǎng)保定供電公司)。成立于1983年12月1日，營(yíng)業(yè)執照注冊號130600300017153，經(jīng)濟類(lèi)型全民所有制分支機構(非法人)，隸屬于國網(wǎng)河北省電力公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所位于保定市陽(yáng)光北大街138號，負責人王軍利，經(jīng)營(yíng)范圍電力銷(xiāo)售，農電器材及工礦企業(yè)電力器材、配套設備。有員工1929人，上年銷(xiāo)售收入121.69億元。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　按照國網(wǎng)保定供電公司檢修計劃安排，2015年3月23日，將對110KV朝陽(yáng)路變電站部分設備進(jìn)行試驗、檢修等工作。本次工作共有六個(gè)專(zhuān)業(yè)班組進(jìn)行作業(yè)，工作總負責人喬紅軍(變電檢修室技術(shù)監督專(zhuān)責)，工作票許可人孫建榮(變電運維室聯(lián)盟路運維班主值)，工作票簽發(fā)人趙飛(變電檢修室開(kāi)關(guān)一次專(zhuān)責)，工作票編號13D1021503028。其中變電檢修三班負責501開(kāi)關(guān)柜全回路電阻測試等工作，班組負責人張海巖(變電檢修三班班長(cháng))，作業(yè)小組工作負責人劉樹(shù)元(變電檢修三班專(zhuān)責工)，作業(yè)人員孫伯威、陳學(xué)紅(二人均為變電檢修三班初級工)。

　　3月23日8時(shí)02分，運維人員設備停電操作完畢并按照工作票要求布置現場(chǎng)安全措施后，工作許可人孫建榮，帶領(lǐng)總工作負責人喬紅軍及各班組工作負責人共同檢查運維人員所做的安全措施，辦理工作許可手續。完畢后，總工作負責人喬紅軍向全體參加當日工作的人員交待安全措施、帶電部位、危險點(diǎn)及注意事項，并與各班組負責人辦理工作開(kāi)工手續。

　　8時(shí)12分開(kāi)始，各班組分別組織進(jìn)行班組級安全技術(shù)交底。張海巖帶領(lǐng)劉樹(shù)元、陳學(xué)紅、孫伯威到10KV開(kāi)關(guān)室，列隊交待工作內容及安全措施，并到501柜后指明地線(xiàn)位置，指出“10KV3號母線(xiàn)帶電”，但未指明具體帶電部位。8時(shí)20分，作業(yè)小組工作負責人劉樹(shù)元對小組工作人員陳學(xué)紅、孫伯威進(jìn)行小組安全技術(shù)交底，并重述了“10KV3號母線(xiàn)帶電，501電流互感器柜內母線(xiàn)帶電”的注意事項，陳學(xué)紅、孫伯威分別在安全控制卡學(xué)習確認欄簽字確認，然后進(jìn)行501開(kāi)關(guān)及501-3刀閘手車(chē)的例行試驗及柜體檢查工作。

　　9時(shí)30分左右，變電檢修三班作業(yè)小組開(kāi)始進(jìn)行10KV501主進(jìn)開(kāi)關(guān)柜全回路電阻測試工作。張海巖進(jìn)行了工作分工，由張海巖帶領(lǐng)孫伯威到開(kāi)關(guān)柜后進(jìn)行試驗前準備工作，由劉樹(shù)元帶領(lǐng)陳學(xué)紅在開(kāi)關(guān)柜前進(jìn)行推手車(chē)進(jìn)柜工作。張海巖、孫伯威將試驗所用工器具、電源纜軸等物品放到開(kāi)關(guān)柜后，張海巖離開(kāi)501開(kāi)關(guān)柜后柜到西側過(guò)道看后幾天的工作計劃。

　　9時(shí)40分，孫伯威在無(wú)人監護的情況下打開(kāi)了501開(kāi)關(guān)柜后柜上柜門(mén)內母線(xiàn)橋小室蓋板(小室內部有帶電的10KV3號母線(xiàn)，橫跨過(guò)垂直方向的主變進(jìn)線(xiàn)母線(xiàn)橋，并處外側)，誤觸碰10KV帶電母線(xiàn)(根據醫院鑒定證明，判斷為通過(guò)其雙手、柜體形成放電通道)，孫伯威大喊并倒地。

　　(二)事故救援過(guò)程。

　　事故發(fā)生后，現場(chǎng)其他工作人員立即對其進(jìn)行現場(chǎng)急救并撥打120急救電話(huà)。9時(shí)55分，急救車(chē)到達并將傷員送至保定市第二醫院。12時(shí)22分，傷者經(jīng)醫院搶救無(wú)效后死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　孫伯威(變電檢修三班工作班成員)違反《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規程》Q(chēng)/GDW1799.1-2013(以下簡(jiǎn)稱(chēng)安規)及作業(yè)指導書(shū)的相關(guān)規定，在沒(méi)有監護的情況下擅自打開(kāi)501開(kāi)關(guān)后柜上柜門(mén)內母線(xiàn)橋小室蓋板，誤觸碰帶電母線(xiàn)，造成觸電。

　　(二)間接原因。

　　1.班組工作負責人張海巖違反《安規》規定，帶領(lǐng)孫伯威來(lái)到開(kāi)關(guān)柜后做開(kāi)關(guān)柜全回路電阻測試準備工作，作為監護人擅自離開(kāi)作業(yè)地點(diǎn)，未認真履行監護職責。

　　2.工作準備不充分，現場(chǎng)危險點(diǎn)辨識不全面。設備安裝后，現場(chǎng)人員對10KV501進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)柜內母線(xiàn)布置方式不清楚，沒(méi)有提前開(kāi)展現場(chǎng)勘察，沒(méi)有對10kV#3母線(xiàn)帶電情況進(jìn)行深入分析，沒(méi)有針對501開(kāi)關(guān)柜后上柜10kV#3母線(xiàn)帶電的危險點(diǎn)采取有效預控措施，現場(chǎng)安全措施不完備。

　　3.管理人員現場(chǎng)監督管理不到位。到崗到位人員未按有關(guān)規定認真履行職責，未能發(fā)現現場(chǎng)安全措施不完備的問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)違章行為。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因違章操作、安全生產(chǎn)管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)建議公司內部處理人員。

　　1.張海巖，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室變電檢修三班班長(cháng)，當日班組工作負責人，違反《安規》規定，作為監護人擅自離開(kāi)作業(yè)地點(diǎn)，未認真履行監護職責，對事故發(fā)生負有主要責任。責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政留用察看兩年的處分，撤消班長(cháng)職務(wù)，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　2.趙飛，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室專(zhuān)責，當日工作票簽發(fā)人、10KV設備區作業(yè)安全監督，所簽發(fā)工作票的安全措施不完備，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)現場(chǎng)的違章行為，對本次事故負重要責任，責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政留用察看一年的處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　3.喬紅軍，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室專(zhuān)責，當日現場(chǎng)總工作負責人，沒(méi)有認真組織分析現場(chǎng)安全風(fēng)險并對安全措施予以完善，未及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)現場(chǎng)的違章行為，對本次事故負重要責任，責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政記大過(guò)的處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　4.孫建榮，國網(wǎng)保定供電公司變電運維室聯(lián)盟路運維班，當日工作許可人，對工作現場(chǎng)布置的安全措施進(jìn)行補充，但不完備，對本次事故負重要責任，責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政記大過(guò)處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　5.劉樹(shù)元，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室變電檢修三班，當日小組工作負責人，沒(méi)有認真組織本小組工作的安全風(fēng)險分析并提出相關(guān)措施，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)現場(chǎng)的違章行為，對本次事故負重要責任，責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政記大過(guò)的處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　6. 郭猛，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室副主任，對作業(yè)人員未盡到監督管理職責，對此次事故負有重要責任，責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政記大過(guò)處分，免去其變電檢修室副主任職務(wù)，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　7. 陳磊，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室主任，對安全生產(chǎn)職責履行不到位，對此次事故負有重要責任，責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政記大過(guò)處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　8. 佟智勇，國網(wǎng)保定供電公司變電運維室主任，對安全生產(chǎn)職責履行不到位，對此次事故負有重要責任，責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政記過(guò)處分，并處罰金15000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　9. 梁爽，國網(wǎng)保定供電公司運檢部代主任(檢修分公司代經(jīng)理)，對安全生產(chǎn)職責履行不到位，對此次事故負有重要責任，責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政記過(guò)處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　10. 王利石，國網(wǎng)保定供電公司安全總監兼安質(zhì)部主任，對安全生產(chǎn)職責履行不到位，對此次事故負有重要責任，責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政警告處分，并處罰金10000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　11. 王向東，國網(wǎng)保定供電公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，對安全生產(chǎn)職責履行不到位，對此次事故負有重要責任，責成國網(wǎng)保定供電公司依照內部規定給予行政記過(guò)處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　(二)建議給予行政處罰人員。

　　12.王軍利，國網(wǎng)保定供電公司負責人、負責公司全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，建議新市區安監局對其處上一年年收入30%的罰款，計4.7萬(wàn)元。

　　(三)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　國網(wǎng)保定供電公司。未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓不到位，職工安全意識淡薄，違章、冒險作業(yè)，且對現場(chǎng)作業(yè)疏于管理，缺少有效的監督，未能及時(shí)發(fā)現并制止違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有責任。建議由新市區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定，對國網(wǎng)保定供電公司處25萬(wàn)元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)國網(wǎng)保定供電公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，立即采取行動(dòng)，開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，認真查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題和隱患，深刻剖析思想、作風(fēng)、紀律方面存在的差距和不足，制定有效措施，切實(shí)解決問(wèn)題，夯實(shí)安全基礎。

　　(二)強化危險點(diǎn)辨識與控制，確?，F場(chǎng)安全措施完備。加強作業(yè)現場(chǎng)勘察，對變電站部分停電或特殊性的作業(yè)，組織檢修、運行等相關(guān)人員提前進(jìn)行現場(chǎng)勘查，系統辨識安全風(fēng)險，制定完善的控制措施。做好現場(chǎng)作業(yè)前的危險點(diǎn)再辨識，根據現場(chǎng)實(shí)際補充完善安全措施。同時(shí)要加強作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查，嚴肅查處各種違章行為，提高現場(chǎng)安全管控水平。

　　(三)加強員工安全和技術(shù)培訓。以《安規》為重點(diǎn)開(kāi)展安全培訓。強化管理人員和作業(yè)人員技術(shù)技能培訓，使各級人員熟練掌握本崗位作業(yè)項目的危險點(diǎn)、作業(yè)流程和技術(shù)要求，提升員工自保、互保和履職能力。