2011年9月30日23時(shí)左右，接韓城市安全生產(chǎn)監督管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)安全監管局)電話(huà)報告：2011年9月30日晚20時(shí)20分左右，陜西龍門(mén)鋼鐵有限責任公司煉鐵廠(chǎng)老1號高爐(以下統稱(chēng)450m3 高爐)4號熱風(fēng)爐在運行過(guò)程中爐殼意外開(kāi)裂，爐內的耐火磚墜落將一外協(xié)公司民工砸、燒傷，送往醫院經(jīng)救治無(wú)效死亡。接到事故報告后，渭南市人民政府依據有關(guān)規定，立即成立了由渭南市安監局、渭南市總工會(huì )、韓城市安全監管局、韓城市公安局組成的事故調查組，對“9·30”事故進(jìn)行了調查。事故調查情況如下：

　　一、 事故單位概況

　　陜西龍門(mén)鋼鐵有限責任公司是由陜西煤業(yè)化工集團有限責任公司、通用鋼鐵控股有限公司、陜西鋼鐵集團有限公司、陜西龍門(mén)鋼鐵集團有限公司參股，實(shí)施統一經(jīng)營(yíng)的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。公司年產(chǎn)700萬(wàn)噸鋼材、700萬(wàn)噸連鑄坯、700萬(wàn)噸生鐵。

　　陜西龍門(mén)鋼鐵有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍鋼公司)煉鐵廠(chǎng)，現有員工2100余人，職能科室5個(gè)，高爐5座，分別為450m3 高爐1座，1280m3高爐4座，主要生產(chǎn)生鐵和煉鋼鐵水。年生產(chǎn)能力620萬(wàn)噸，450m3 高爐于2002年12月26日建成投產(chǎn)，2003年由陜西省經(jīng)濟貿易委員會(huì )補充批復(陜經(jīng)貿項目〔2003〕138號)，投入運行時(shí)有3座熱風(fēng)爐，4號熱風(fēng)爐由龍鋼公司設計、施工、監理，2004年建成并投入使用至事故發(fā)生時(shí)。生產(chǎn)過(guò)程中四座熱風(fēng)爐，采取兩座燒爐兩座送風(fēng)的方式運行。

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　9月30日18時(shí)左右，450m3 高爐煤氣工李書(shū)正正常操作，對1號、3號熱風(fēng)爐進(jìn)行了點(diǎn)檢，點(diǎn)檢時(shí)1號、3號熱風(fēng)爐爐殼溫度分別是110°、109°，19時(shí)左右，李書(shū)正報告工長(cháng)卞衛新，經(jīng)同意后將1號、3號熱風(fēng)爐轉為燒爐狀態(tài);將2號、4號熱風(fēng)爐燒爐轉為送風(fēng)狀態(tài)，換爐后風(fēng)壓風(fēng)量關(guān)系平穩。換爐1小時(shí)后，李書(shū)正同副工長(cháng)劉平一起對2號、4號熱風(fēng)爐進(jìn)行了點(diǎn)檢，點(diǎn)檢時(shí)4號熱風(fēng)爐爐殼溫度是120°并未發(fā)現其它異常情況。20時(shí)19分左右李書(shū)正和薛偉在值班室聽(tīng)到“轟”的一聲，隨后看見(jiàn)4號熱風(fēng)爐紅光一片，風(fēng)壓歸零，意識到出事故了，在工長(cháng)卞衛新的安排下立即打開(kāi)放風(fēng)閥，緊急全部休風(fēng)，進(jìn)行全面檢查，檢查發(fā)現4號熱風(fēng)爐在運行過(guò)程中熱風(fēng)出口上部爐殼開(kāi)裂，爐內壓力將耐火磚沖出墜落，將下班后路過(guò)的外協(xié)公司皮帶崗位工雷民閣砸、燒傷。雷民閣被緊急送往龍鋼公司醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　事故現場(chǎng)情況：450m3 高爐西側工區道路全面開(kāi)挖維修，留有距熱風(fēng)爐系統兩米寬的水泥爐基與開(kāi)挖黃泥路面落差1米左右;4號熱風(fēng)爐熱風(fēng)出口處大墻耐火磚襯垮塌，燃燒室，蓄熱室大墻都有大面積的垮塌，爐殼失強沿焊縫開(kāi)裂20㎡左右，其中有一塊1.5×2×0.014m爐殼掉落地上。

　　三、事故原因分析

　　事故發(fā)生后，市事故調查組聘請兩名省安全專(zhuān)家庫冶煉專(zhuān)家馬幼平、楊雙平，對現場(chǎng)進(jìn)行了勘查和查看相關(guān)資料及記錄，初步認為：

　　(一)事故發(fā)生的直接原因：

　　4號熱風(fēng)爐選址不當，熱風(fēng)管道變向，管道內熱風(fēng)阻力加大，造成熱風(fēng)出口區域風(fēng)壓增大，溫度變化范圍大;維修施工磚筑質(zhì)量不合格，耐火磚體產(chǎn)生裂紋，造成熱風(fēng)出口區域耐火磚襯垮塌，熱風(fēng)沖擊爐殼，爐殼過(guò)熱;加之2010年9月局部維修補焊部位爐殼強度不夠，導致?tīng)t殼沿焊縫開(kāi)裂，高溫氣體噴出，耐火磚墜落。

　　(二)事故發(fā)生的間接原因：

　　(1)采用的檢查、檢測手段滯后，致使檢查、檢測人員未能及時(shí)發(fā)現和治理隱患。

　　(2)設備維修安全技術(shù)方案未嚴格進(jìn)行落實(shí)，在維修人員資質(zhì)審查、施工過(guò)程中的監控、工程完成后的質(zhì)量把關(guān)等方面，存在不足。

　　(3)企業(yè)現場(chǎng)安全管理工作不落實(shí)，安全警示標志嚴重不足，危險區域、整改區域未設嚴禁進(jìn)入的防護措施，設備安全防護設施存在銹蝕，維修維護不及時(shí)。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡。直接經(jīng)濟損失約50萬(wàn)元。

　　死者情況：雷民閣，女，1972年出生，陜西省合陽(yáng)縣人，身份證號：612132197201225649，外包公司皮帶運輸工。

　　五、事故性質(zhì)及責任認定和處理意見(jiàn)

　　(一) 這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　(二) 責任認定和處理意見(jiàn)

　　1、李書(shū)正，男，43歲，韓城衛東鎮人，煤氣工，在事故發(fā)生前20分鐘檢查不認真細致，沒(méi)有發(fā)現重大隱患，未作檢查記錄，對這起事故發(fā)生應負有主要責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　2、焦楊峰，男，36歲，蒲城縣東陳鎮人，作為帶班班長(cháng)，責任心不強，日常班組安全責任落的不實(shí)，應負事故次要責任，建議免去班長(cháng)職務(wù)并按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　3、卞衛新，男，27歲，寶雞金臺區人，作為高爐工長(cháng)，對工作場(chǎng)所設備的安全狀況檢查不細致不徹底，應負事故一定責任，建議免去工長(cháng)職務(wù)并按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　4、杜強，男，35歲，陜西藍田人，煉鐵廠(chǎng)450m3 高爐爐長(cháng)，該設備安全生產(chǎn)第一負責人，日常安全管理不到位，應負事故重要管理責任，建議免去爐長(cháng)職務(wù)并按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　5、陳治平，男，36歲，陜西寶雞人，煉鐵廠(chǎng)技術(shù)科科長(cháng)，未能根據450m3高爐熱風(fēng)爐運行狀況及時(shí)采取相應的工藝控制措施，應負事故重要管理責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　6、孫衛平，男，煉鐵廠(chǎng)設備科科長(cháng)，對日常設備管理、維修工作監管不到位，工作抓的不細不實(shí)，應負事故一定管理責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　7、李玉峰，男，40歲，陜西韓城人，煉鐵廠(chǎng)安全科科長(cháng)，對熱風(fēng)爐存在的安全隱患，未采取積極有效的安全防范措施，應負事故一定管理責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　8、閆敏峰，男，41歲，陜西韓城人，煉鐵廠(chǎng)設備副廠(chǎng)長(cháng)，對日常設備管理、檢修工作重視程度不夠，管理不到位，應負事故重要領(lǐng)導責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　9、衛軍民，男，40歲，陜西韓城市人，作為煉鐵廠(chǎng)安全副廠(chǎng)長(cháng)，未認真履行個(gè)人工作職責，安全生產(chǎn)制度沒(méi)有得到有效的落實(shí)，應負事故重要領(lǐng)導責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　10、趙林，男，40歲，陜西富平縣人，煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，作為安全生產(chǎn)第一責任人，安全責任落的不實(shí)，日常安全管理抓的不夠，應負事故一定領(lǐng)導責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　11、張小龍，男，36歲，陜西省韓城市人，龍鋼公司技術(shù)部部長(cháng)，對熱風(fēng)爐各項參數運行控制情況，監督管理不到位，應負一定技術(shù)監管責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　12、王文斌，男，38歲，陜西銅川人，龍鋼公司設備部部長(cháng)，對設備使用把關(guān)不嚴，未及時(shí)制定設備維修方案，應負一定設備監管責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　13、李雪峰，男，48歲，陜西韓城人，龍鋼公司安環(huán)部部長(cháng)，現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，對這起事故應負監管責任，建議在龍鋼公司全體會(huì )議上做出深刻檢查。

　　14、建議由渭南市安全監管局根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，給予龍鋼公司行政處罰。

　　六、防范措施

　　(一)450m3 高爐立即全面停產(chǎn)，認真吸取這次事故教訓，全面開(kāi)展安全隱患排查治理工作，理順公司內部管理機制，落實(shí)各部門(mén)、各單位的安全責任。要逐廠(chǎng)、逐系統、逐高爐、逐崗位、逐設備，特別是重要設備，要采取科學(xué)先進(jìn)的檢查、檢測手段和措施。確保設計安裝合理，生產(chǎn)運行正常，設施管理到位，現場(chǎng)管理到位。

　　(二)450m3 高爐在停爐整頓期間，要制定詳實(shí)可行的整改方案，落實(shí)整改責任、經(jīng)費、時(shí)間和措施，克服僥幸心理，修訂和完善各項安全規章制度和操作規程，做到隱患整改不到位不生產(chǎn)，未經(jīng)安全監管部門(mén)驗收合格，不的恢復生產(chǎn)。

　　(三)要加強全員安全培訓教育工作，克服麻痹思想，做到居安思危，未雨綢繆。要嚴格勞動(dòng)紀律，加強職工健康和勞動(dòng)保護工作，提高全員業(yè)務(wù)素質(zhì)和自我保護能力，優(yōu)化作業(yè)條件和環(huán)境，及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患，把安全標準化工作推向深入，確保安全文明規范生產(chǎn)。