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樺甸市黃金有限責任公司三道溝金礦“5·19”冒頂事故的調查處理報告

 一、企業(yè)名稱(chēng)  樺甸市黃金有限責任公司三道溝金礦

  二、企業(yè)性質(zhì)  有限責任公司

  三、隸屬關(guān)系  樺甸市黃金有限責任公司

  四、事故時(shí)間  2015年5月19日9時(shí)20分

  五、事故地點(diǎn)  井下160米中段6線(xiàn)15號采場(chǎng)

  六、事故類(lèi)別  冒頂事故

  七、傷亡情況和直接經(jīng)濟損失: 一人死亡,死者李大紅,男,漢族,1969年8月5日出生,家住吉林省梨樹(shù)縣蔡家小站十組,身份證220322196908051872,運搬工,經(jīng)過(guò)安全教育培訓合格后上崗,直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元。

  八、事故單位概況:

  (一)事故單位概況

  樺甸市黃金有限責任公司三道溝金礦,成立于2007年9月24日,位于樺甸市夾皮溝鎮錦山村,經(jīng)營(yíng)范圍:金礦開(kāi)采、選冶,礦產(chǎn)品經(jīng)銷(xiāo)。采礦許可證有效期2008年12月到2016年8月,地下開(kāi)采,年生產(chǎn)規模1.5萬(wàn)噸,安全生產(chǎn)許可證有效期自2012年11月5日至2015年11月4日?,F有職工171人,安全管理人員24人,其中專(zhuān)職安全員6人。年產(chǎn)4萬(wàn)噸金礦石,黃金110公斤。礦成立安全管理機構,礦長(cháng)高洪元,副礦長(cháng)遲風(fēng)龍、許國狀、李中偉,工會(huì )主席劉智賢,下設安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、保衛科、財務(wù)科、勞資科、供銷(xiāo)科。建立健全運搬工的崗位操作規程和崗位責任制及頂板分級管理制度等規章制度。開(kāi)工前對作業(yè)人員進(jìn)行了三級安全教育培訓,考試合格后上崗。

  該礦2013年4月17日取得安全生產(chǎn)質(zhì)量標準化二級證書(shū)。

  (二)事故現場(chǎng)情況

  事故現場(chǎng)為變動(dòng)現場(chǎng)?,F場(chǎng)位于井下160米中段6線(xiàn)15號采場(chǎng)作業(yè)面,該采場(chǎng)高16.7米,采場(chǎng)底板至頂板高1.8米,寬2.1米,長(cháng)30米,采場(chǎng)有2條人行順路,分別為1號順路和3號順路,1號順路與3號順路中間為2號溜礦井。1號順路上口向里5米處有1通風(fēng)天井,向里7.6米處為中心現場(chǎng),現場(chǎng)底板可見(jiàn)三節脫落的巖石,從外向里第一節長(cháng)1.24米,寬1.2米,厚0.9米;第二節長(cháng)1.5米,寬0.6米,厚0.6米;第三節長(cháng)1.1米,寬0.84米,厚0.78米。李大紅的背夾被第二節脫落巖石壓著(zhù)。脫落區的頂板處可見(jiàn)一個(gè)三角凹陷坑,凹陷坑節理發(fā)育,滑面上可見(jiàn)一層軟泥,滑面長(cháng)4.2米,底寬1.8米,高1.4米。邊幫可見(jiàn)1.2米長(cháng)的撬棍1根,未發(fā)現血跡。

  九、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

  2015年5月19日7時(shí)10分,樺甸市黃金有限責任公司三道溝金礦的安全員謝迎新對李大紅(歷建剛的岳父)班組進(jìn)行派班,講解安全注意事項后,安排李大紅班組到160米中段6線(xiàn)15號采場(chǎng)出礦,李大紅為班長(cháng),負責本班的安全工作,丁仁立、歷建剛和歷文忠(歷建剛的父親)為運搬工。7時(shí)30分,派完班后入井,帶班礦長(cháng)李中偉準備與作業(yè)人員一起入井,由于時(shí)值入井的高峰期,受罐籠承載力的限制,李大紅班組先入井,8時(shí)許到達作業(yè)面。李大紅首先進(jìn)行通風(fēng),通風(fēng)10分鐘后,李大紅安排歷建剛、歷文忠父子到3號順路埋設溜礦筒,李大紅用撬棍撬毛,丁仁立照明監護,從1號順路一直撬到2號溜礦口,撬了1個(gè)小時(shí),撬毛結束。李大紅招呼歷建剛和歷文忠父子休息,4人在2號溜礦口處休息了10多分鐘。

  大約9時(shí)20分,李大紅安排丁仁立到采場(chǎng)下方2號溜礦斗放礦,安排歷建剛和歷文忠父子在采場(chǎng)出礦。歷建剛和歷文忠出第三車(chē)礦時(shí),聽(tīng)見(jiàn)“咕咚”一聲悶響,緊接著(zhù)聽(tīng)到李大紅喊“媽呀!”一聲,歷建剛和歷文忠看見(jiàn)李大紅被一塊脫落的巖石壓住,歷文忠上前抱住李大紅的頭,歷建剛用撬棍撬脫落的巖石,一邊撬一邊喊丁仁立,丁仁立聽(tīng)到喊聲來(lái)到現場(chǎng),幫助歷建剛撬巖石,2人撬開(kāi)巖石把李大紅救出。李大紅的右腿骨折了,后背處有被砸痕跡,沒(méi)有出血,腰不能動(dòng)彈,直喊疼,當時(shí)頭腦清醒,能說(shuō)話(huà)。救出后,歷建剛扶李大紅到丁仁立的后背上,丁仁立把李大紅背到1號順路,并用繩子把李大紅綁在自己的后背上,歷建剛在下方用手托著(zhù)李大紅的腳,歷文忠在順路口處向下放繩子,丁仁立背著(zhù)李大紅,將李大紅放到160米中段,歷建剛在馬頭門(mén)處向調度室打電話(huà),讓罐籠到160米中段,不一會(huì )兒,罐籠來(lái)了,將李大紅用罐籠提升到0米。歷建剛跑到派班室取的擔架,用擔架把李大紅從0米馬頭門(mén)抬出,坐車(chē)送樺甸市人民醫院。在去醫院的途中死亡,死亡時(shí)間為10時(shí)11分。

  事故發(fā)生后,礦長(cháng)高洪元于10時(shí)40分向樺甸市安監局進(jìn)行了報告。 安監局接報后及時(shí)向市政府領(lǐng)導報告,市政府組成安監局、公安局、監察局、工會(huì )和夾皮溝鎮政府等部門(mén)參加的事故調查組,對事故進(jìn)行了全面細致的調查。

  經(jīng)法醫鑒定:李大紅為肝破裂失血性休克死亡。

  十、事故性質(zhì)認定

  事故調查過(guò)程中,調查組發(fā)現脫落的巖石太大,重十余噸,作業(yè)人員經(jīng)過(guò)“敲幫問(wèn)頂”很難發(fā)現。為進(jìn)一步查清事故原因和性質(zhì),5月21日,調查組聘請樺甸市安全生產(chǎn)專(zhuān)家鞏秀焰(地質(zhì)工程師)、吉林市安全生產(chǎn)專(zhuān)家邀廣斌(高級采礦工程師)、李南(全國注冊安全工程師、采礦工程師),對現場(chǎng)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷進(jìn)行調查。

  專(zhuān)家組調查后認為:

  1.事故單位操作規程、規章制度齊全,操作人員入井到作業(yè)現場(chǎng)作業(yè)程序及現場(chǎng)警示標志符合安全管理規定。

  2.通過(guò)現場(chǎng)勘查和查閱設計,采場(chǎng)符合采礦設計及圖紙要求;設計采用硐室取料充填法,設計采幅和懸頂高符合安全規程,采幅寬度符合設計要求。

  3.現場(chǎng)勘查冒落三角巖體外形尺寸長(cháng)4.2米、底寬1.8米,厚1.4米,總重量14.82噸。按照操作規程和常規檢查方法無(wú)法發(fā)現和識別。

  專(zhuān)家組調查后認定:此次事故不存在設計、管理方面缺陷和違章行為,一致認為此次事故為非責任事故。

  事故調查組于2015年6月1日召開(kāi)事故分析會(huì ),對此次事故進(jìn)行了全面、客觀(guān)、實(shí)事求是的分析,經(jīng)過(guò)分析,采信專(zhuān)家意見(jiàn),依據調查事實(shí)和專(zhuān)家意見(jiàn),調查組認定此次事故為一起非責任事故。

  十一、事故防范和整改措施

  1.雖然此次事故被確定為非責任事故,但該礦也要深刻吸取事故教訓,加強頂板安全管理,嚴格執行頂板分組管理制度。

  2.加強對工人的安全培訓教育,增強企業(yè)職工班前講安全、班中檢查安全、班后總結安全的意識,確保各項規章制度及操作規程有效執行。

  3.公司要嚴格落實(shí)隱患排查治理制度,全方位、全過(guò)程進(jìn)行隱患排查治理,確保隱患不留死角、不留盲區。