一、企業(yè)名稱(chēng)　　山西致祥礦業(yè)有限公司

　　二、企業(yè)性質(zhì)　　有限公司

　　三、隸屬關(guān)系　　無(wú)

　　四、事故時(shí)間　　2015年3月16日11時(shí)30分許

　　五、事故地點(diǎn)　　中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司八家子礦建設項目井下480米中段天井內

　　六、事故類(lèi)別　　高處墜落事故

　　七、傷亡情況和直接經(jīng)濟損失：　一人死亡，死者周連友，男，漢族，1976年2月28日出生，家住吉林省樺甸市夾皮溝鎮夾皮溝街二委七組，身份證220282197602280512， 山西致祥礦業(yè)有限公司駐中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司八家子礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)八家子礦)項目部的掘進(jìn)區區長(cháng)，經(jīng)過(guò)安全培訓合格后上崗，直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。

　　八、事故單位概況：

　　(一)建設單位概況

　　八家子礦成立于2008年3月4日,礦山類(lèi)型為有限責任公司分公司(法人獨資)，隸屬于中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司，位于樺甸市夾皮溝鎮，礦長(cháng)謝曉亮。該礦采礦許可證有效期自2012年8月13日至2017年9月13日，采礦方式系地下開(kāi)采，設計生產(chǎn)規模為年產(chǎn)3萬(wàn)噸金礦，開(kāi)采深度為636米至-10米標高。

　　現為建設礦山，設計采用平硐-盲豎井開(kāi)拓，采礦方法為干式充填法和削壁充填法， 2012年10月16日，經(jīng)吉林省安全生產(chǎn)監督管理局批準安全設施設計，基建期1.5年，批準文號為〔2012〕585號，施工單位為山西致祥礦業(yè)有限公司，施工資質(zhì)為礦山總承包貳級，項目負責人為王鴻斌。八家子礦任命本礦王均利為專(zhuān)職安全員，代表八家子礦負責建設項目施工期間的安全檢查，并對施工項目的安全進(jìn)行統一協(xié)調管理。2014年10月該礦申請，由原設計單位修改設計，補充設計400米中段以下的工程，2014年10月28日經(jīng)吉林省安全生產(chǎn)監督管理局批準修改設計，批準文號〔2014〕725號，基建期1.2年，建設期至2015年12月31日。

　　(二)施工單位概況

　　山西致祥礦業(yè)有限公司，成立于2012年1月4日，系民營(yíng)企業(yè)，位于山西省太原市小店區體育路錦繡苑10號樓2單元304室，注冊資本金2580萬(wàn)元，法定代表人張光藝，經(jīng)營(yíng)范圍金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)，安全生產(chǎn)許可證有效期為2012年12月24日至2015年12月23日，礦山工程總承包資質(zhì)貳級。

　　2014年8月10日，王鴻斌(男，1964年3月24日出生，身份證號220225196403240516)受法定代表人張光藝的委托，成立駐八家子礦施工項目部，負責八家子礦改、擴建工程施工的全面工作，并承擔相應的法律責任。王鴻斌根據施工需要，成立了項目部安全管理機構，白鋼為生產(chǎn)經(jīng)理，賀宇彤、白金海、郭長(cháng)江為專(zhuān)職安全員，對項目施工的安全進(jìn)行監督檢查。該項目部現有職工33人，安全管理人員7人，均取得安全管理資格證，建設項目的關(guān)鍵工程盲豎井已掘進(jìn)完畢，其他的附屬工程正在施工。事故地點(diǎn)為正在施工的通風(fēng)天井。項目于2015年3月4日正式開(kāi)工建設。項目部技術(shù)員為王闊，負責施工的技術(shù)管理，在施工組織設計中的安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，采用普通法掘進(jìn)天井過(guò)程中，發(fā)現井筒一條龍梯子、未設置獨立溜碴間的隱患未消除。

　　(三)事故現場(chǎng)情況

　　事故地點(diǎn)為八家子礦建設項目井下480米中段至440米中段的通風(fēng)天井頂部，該天井設計長(cháng)為1.8米，寬1.5米，高33.5米，與440米中段貫通。經(jīng)現場(chǎng)勘查測量，該天井的底口中心至480米中段車(chē)場(chǎng)馬頭門(mén)8.0米，井筒規格為長(cháng)1.6米，寬1.3米，高33米，上部與440米中段未貫通，但已在天井上部距440米中段底板2米處拉出中段水平，天井內設置人行梯子，緊靠井壁懸掛，呈一條龍狀態(tài)，長(cháng)30米，溜碴間與人行間未隔開(kāi)，梯子每節4米，材質(zhì)為4cm×4cm的角鋼焊接，梯子寬0.4米，梯子凳間距0.4米，梯子傾角大于80°。

　　九、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2015年3月16日7時(shí)30分，山西致祥礦業(yè)有限公司駐八家子礦項目部的掘進(jìn)區區長(cháng)周連友安排二班運搬人員王洪臣和凌祖偉到井下480米中段天井出渣，王洪臣為班長(cháng)，負責本班的安全。

　　派完班后，王洪臣和凌祖偉入井，8時(shí)許到達480米中段天井底部作業(yè)面，王洪臣與凌祖偉首先對天井進(jìn)行通風(fēng)，對天井底部的廢渣進(jìn)行澆毛，澆完毛后進(jìn)行撬毛，確認安全后，凌祖偉將錨桿插入天井底部的井壁的錨桿孔里(事先預留的)，在錨桿上鋪設5cm厚的硬質(zhì)木板，用做安全棚，架設好安全棚后，開(kāi)始出渣。剛出第一車(chē)渣時(shí)，區長(cháng)周連友到達現場(chǎng)檢查安全，對現場(chǎng)的安全檢查后，未發(fā)現安全隱患，就到其它地點(diǎn)檢查。20分鐘后，八家子礦的礦長(cháng)謝曉亮到井下檢查安全，未發(fā)現安全隱患后，到其他地點(diǎn)檢查。

　　大約11時(shí)許，天井底部的廢渣已出完，這時(shí)周連友又來(lái)到王洪臣和凌祖偉的作業(yè)地點(diǎn)，凌祖偉問(wèn)周連友，天井上部的水平巷道內的渣是否可以出，周連友說(shuō)上去看一下再說(shuō)，說(shuō)完就讓凌祖偉將天井底部的安全棚拆除，拆完后，周連友就向天井頂部爬，凌祖偉和王洪臣在井底等候，開(kāi)始時(shí)井筒內向下掉落小礦渣，過(guò)了大約10分鐘，井筒內掉落一塊大浮石，凌祖偉從時(shí)間上估算周連友應該到達天井頂部水平，又過(guò)了2、3分鐘，凌祖偉看見(jiàn)周連友滾落到巷道底板上，滾出天井口底部3米開(kāi)外，停在運輸軌道的鐵軌處，當時(shí)，周連友平躺在巷道底板上，臉朝上，前額處有一個(gè)窟窿，臉上有血，嘴角也向外流血，人已昏迷，不能說(shuō)話(huà)，傷勢很重。凌祖偉急忙大喊“周區長(cháng)!周區長(cháng)!”周連友沒(méi)有應答，凌祖偉一邊讓王洪臣去附近找人救援，一邊在巷道內找木板，準備抬人。過(guò)了一會(huì )兒，王洪臣、徐孝存和謝曉亮來(lái)到現場(chǎng)，謝曉亮組織現場(chǎng)的4人救援，王洪臣建議不能用木板抬，因為480米中段的罐籠太小，進(jìn)不去，用衣服包好抬著(zhù)就可以。于是 4人將周連友抬到中段井口，在等候罐籠時(shí)，謝曉亮于12時(shí)16分向井上調度室打電話(huà)，讓地面備車(chē)救援，然后乘坐罐籠至地面，將周連友抬上車(chē)送樺甸市人民醫院，14時(shí)到達，經(jīng)醫生診斷已經(jīng)失去生命體征。

　　謝曉亮于12時(shí)30分向中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司的安全副經(jīng)理柏廣善報告，柏廣善于13時(shí)25分向樺甸市安全生產(chǎn)監督管理局進(jìn)行了報告。

　　安監局接報后及時(shí)向市政府領(lǐng)導匯報，市政府組成安監局、公安局、監察局、工會(huì )和夾皮溝鎮人民政府等部門(mén)參加的事故調查組，對事故進(jìn)行了全面細致的調查。

　　經(jīng)法醫鑒定：周連友為開(kāi)放性顱腦損傷死亡。

　　十、事故原因

　　直接原因：

　　1.周連友違反《金屬非金屬礦山安全規程》6.1.4.1“掘進(jìn)天井高度超過(guò)7米時(shí)，應有裝備完好的梯子間和溜碴間等設施，梯子間和溜碴間用隔板隔開(kāi)”的規定，爬高度33米，一條龍，梯子間和溜碴間未隔開(kāi)的天井，不慎墜落死亡。

　　2.480米中段天井高度33米，梯子一條龍，未設置緩臺，未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)。

　　間接原因：

　　1.周連友安全教育培訓不到位，安全意識不強，辨識危險危害因素的能力差。

　　2.項目技術(shù)員王闊對掘進(jìn)天井的設計不合理，安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，對天井井筒內一條龍、未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未消除。

　　3. 項目經(jīng)理王鴻斌未認真履行安全職責，對本施工項目480米中段天井內一條龍梯子，未將置梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患缺少監督、檢查，并及時(shí)消除。

　　4.山西致祥礦業(yè)有限公司對從業(yè)人員安全培訓教育不到位，對480米中段天井規格設計不合理;安全管理人員、技術(shù)人員對采用普通法掘進(jìn)天井的作業(yè)人員設置一條龍的梯子、未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未制止，隱患排查治理不到位。

　　5.八家子礦對項目安全管理人員王均利未認真履行安全管理職責，對施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未制止。

　　6. 八家子礦礦長(cháng)謝曉亮未認真履行礦長(cháng)安全職責，對項目施工的安全檢查不到位，未發(fā)現施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患。

　　十一、事故性質(zhì)認定及對責任者的處理意見(jiàn)

　　(一)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查組調查分析認定，該起事故為一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　(二)相關(guān)責任者處理意見(jiàn)

　　1. 周連友違反《金屬非金屬礦山安全規程》6.1.4.1規定，爬高度33米，一條龍，梯子間和溜碴間未隔開(kāi)的天井，不慎墜落死亡，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，故不予追究其責任。

　　2. 項目技術(shù)員王闊對掘進(jìn)天井的設計不合理，安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，對天井井筒內一條龍，未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未消除，對事故發(fā)生負有責任，建議山西致祥礦業(yè)有限公司按相關(guān)規章制度進(jìn)行處罰。

　　3. 項目經(jīng)理王鴻斌未認真履行安全職責，對本施工項目480米中段天井內一條龍梯子，未將置梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患缺少監督、檢查，并及時(shí)消除，對事故負有領(lǐng)導責任。建議樺甸市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項之規定，對該人處以上年年收入27443.68*30%=8233.10元的罰款。

　　4. 山西致祥礦業(yè)有限公司對從業(yè)人員安全培訓教育不到位，對480米中段天井規格設計不合理;安全管理人員、技術(shù)人員對采用普通法掘進(jìn)天井的作業(yè)人員設置一條龍的梯子、未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未制止;隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負有主體責任，建議樺甸市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規定，對該公司處以罰款人民幣25萬(wàn)元整的處罰。

　　5. 八家子礦建設項目的專(zhuān)職安全管理人員王均利未認真履行安全管理職責，對施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未制止。建議八家子礦根據本礦相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

　　6. 八家子礦礦長(cháng)謝曉亮未認真履行礦長(cháng)安全職責，對項目施工的安全檢查不到位，未發(fā)現施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患。建議中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司依據相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

　　十二、事故防范和整改措施

　　1.八家子礦項目部及中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要立即召開(kāi)全體職工的事故通報會(huì )，認真分析事故原因，認定事故責任，吸取事故教訓，同時(shí)，八家子礦項目部要上報山西致祥礦業(yè)有限公司，對事故進(jìn)行通報，避免同類(lèi)事故的發(fā)生;

　　2.八家子礦項目部及中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要對建設項目進(jìn)行治理整頓，加強對技術(shù)人員的安全管理，按行業(yè)標準和規程設計，制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，督促、指導施工安全和質(zhì)量;

　　3. 八家子礦項目部及中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山的安全管理人員要切實(shí)履行安全管理職責，提高安全管理人員履職盡責的能力。尤其加強對從業(yè)人員執行安全生產(chǎn)規章制度、操作規程的重點(diǎn)監督檢查，徹底消除“三違”行為;

　　4. 八家子礦項目部及中國黃金夾集團皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山加強現場(chǎng)安全管理，尤其加強施工安全條件、項目負責人、項目安全管理人員、技術(shù)負責人、特種作業(yè)人員的管理，上述人員必須人證相符，具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力和管理水平，嚴禁以包代管。否則，一律不允許開(kāi)工。

　　5. 中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要開(kāi)展一次采用普通法掘進(jìn)天、溜井的安全專(zhuān)項整治，對掘進(jìn)期間未設置安全平臺、未設置安全可靠的支護棚、未設置行人梯子間、未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)等不符合安全規定的一律不許施工，整改合格后方可施工建設。