2021年8月8日5時(shí)15分，大竹縣大楓樹(shù)礦業(yè)有限責任公司大楓樹(shù)煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大楓樹(shù)煤礦)發(fā)生一起洪水倒灌淹井事故，造成2人被困失聯(lián)，直接經(jīng)濟損失885.12萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，省委副書(shū)記、省長(cháng)黃強，省委常委、常務(wù)副省長(cháng)羅文，副省長(cháng)羅強分別作出重要批示，應急管理廳、四川煤監局和達州市委市政府主要領(lǐng)導多次到現場(chǎng)指導事故救援工作，應急管理廳、四川煤監局分管負責人分別帶隊趕赴現場(chǎng)指導搶險救援工作。

　　依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號)，經(jīng)商達州市人民政府同意，2021年8月19日，由四川煤監局牽頭，會(huì )同四川煤監局川東監察分局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)川東分局)，達州市應急管理局、公安局、人力資源和社會(huì )保障局、自然資源和規劃局、總工會(huì )、水務(wù)局等部門(mén)及大竹縣人民政府，組成大竹縣大楓樹(shù)礦業(yè)有限責任公司大楓樹(shù)煤礦“8·8”洪水倒灌淹井事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并聘請專(zhuān)家參與事故調查。達州市紀委監委同步成立了事故追責問(wèn)責審查調查組，對相關(guān)單位及公職人員履職情況開(kāi)展調查。

　　事故調查組嚴格按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的責任劃分和處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施，形成了事故調查報告。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)礦井概況

　　大楓樹(shù)煤礦位于大竹縣城233°方位，直線(xiàn)距離18.5km，行政區劃隸屬四川省達州市大竹縣廟壩鎮。

　　該礦始建于1980年3月，原為廟壩鎮鄉辦企業(yè)，核定生產(chǎn)能力3萬(wàn)噸/年。2000年8月改制為民營(yíng)獨資企業(yè)，業(yè)主黃英全。2007年4月，《四川省人民政府辦公廳關(guān)于達州市煤炭資源整合方案的復函》(川辦函〔2007〕13號)批準該礦作為主體礦井整合黑水河煤礦，設計生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年。整合工程于2009年啟動(dòng)建設，2011年5月通過(guò)四川省經(jīng)濟和信息化委員會(huì )綜合驗收。2016年10月11日，礦井通過(guò)機械化擴能改造后被原四川省安全生產(chǎn)監督管理局核定生產(chǎn)能力為15萬(wàn)噸/年。2020年1月，四川省人民政府《關(guān)于30萬(wàn)噸/年以下煤礦分類(lèi)處置方案的批復》(川府函〔2020〕45號)批準該礦作為主體礦井與大竹縣牌坊鄉石馬門(mén)一煤廠(chǎng)聯(lián)合升級改造為30萬(wàn)噸/年，事故前正在辦理升級改造工程建設手續。礦井2019年12月停止生產(chǎn)至今，執行不停安全監控系統、不停排水、不停供電、不停通風(fēng)等措施，每天安排三班入井從事帶班、瓦檢、安檢和排水作業(yè)。

　　礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型中等，水患危險性等級為Ⅲ級，煤塵無(wú)爆炸危險性，煤層自燃傾向性Ⅲ類(lèi)(不易自燃)。礦井井田范圍由6個(gè)拐點(diǎn)坐標圈定，面積3.81827km2，許可開(kāi)采五大連、三夾連煤層，開(kāi)采標高+580m至+100m(其中五大連煤層+580m至+100m，三夾連煤層+580m至+200m)。五大連煤層傾角21～23°,可采段煤層厚度0.63～1.34m(平均厚度0.86m);三夾連煤層傾角26～29°,可采段煤層厚度0.28～0.44m(平均厚度0.34m)。

　　礦井證照：采礦許可證(證號：C5100002009041120013353)有效期至2022年4月26日;營(yíng)業(yè)執照(統一社會(huì )信用代碼：91511724210701948L)有效期為長(cháng)期;礦長(cháng)(羅詩(shī)平)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：513029196908153537)有效期至2023年1月1日;安全生產(chǎn)許可證(證號：川MK安許證字〔2017〕5117240113B)有效期至2020年04月10日(已過(guò)期)，于2020年5月26日被四川煤監局依法予以注銷(xiāo)。

　　管理機構及人員配備：大楓樹(shù)礦業(yè)有限責任公司法定代表人、董事長(cháng)黃英全，執行董事黃森(負責大楓樹(shù)煤礦相關(guān)事宜)，總經(jīng)理王緒光(負責石馬門(mén)一煤廠(chǎng)相關(guān)事宜)。大楓樹(shù)煤礦礦長(cháng)羅詩(shī)平，總工程師李曉秋，生產(chǎn)副礦長(cháng)陳蛟，安全副礦長(cháng)賴(lài)榮才，機電副礦長(cháng)李傳志，配備了2名副總工程師。設置了安監科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機電科、調度室等安全生產(chǎn)管理機構。因處于“一停四不?！?，尚未招聘“五隊”人員，配備的“五科”負責人僅機電科、通風(fēng)科、調度室主任在崗，其中副總工程師羅詩(shī)兵兼任調度室主任、副總工程師何明洋兼任通風(fēng)科長(cháng)?，F有在冊職工107人。

　　(二)礦井主要生產(chǎn)系統

　　1.開(kāi)拓部署情況

　　礦井采用平硐、斜井綜合開(kāi)拓，布置有3個(gè)井筒:即+399m主斜井、+399m行人平硐、+459m黑水河回風(fēng)平硐，主要井筒均位于礦區走向中部。主斜井井口標高+399m，落平標高+200m，擔負礦井煤、矸、材料、設備運輸和進(jìn)風(fēng)任務(wù)。行人平硐井口標高+399m，進(jìn)入井內5m分為行人平硐和一級行人斜井(暗副斜井)，其中一級行人斜井落平至+200m;行人平硐至三夾連煤層，擔負三夾連煤層開(kāi)采時(shí)進(jìn)風(fēng)、行人和材料運輸任務(wù)。黑水河回風(fēng)平硐井口標高+459m，擔負全礦井的回風(fēng)并兼作安全出口。

　　2.通風(fēng)系統

　　礦井采用中央分列式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法?；仫L(fēng)井安設2臺2×90kW對旋式主要通風(fēng)機。采煤工作面采用“U”型全風(fēng)壓通風(fēng)，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)。

　　3.提升系統

　　礦井采用兩級提升。分別在地面、+200m水平安設提升絞車(chē);主斜井長(cháng)475m，雙軌道;一級行人斜井長(cháng)470m，雙軌道。

　　兩級架空乘人裝置。分別安設在+400m～+200m水平和+200m～+100m水平。

　　4.運輸系統

　　機采工作面通過(guò)刮板輸送機和皮帶機運輸煤炭。各水平運輸大巷采用防爆特殊型蓄電池機車(chē)牽引礦車(chē)運輸。

　　5.供電系統

　　礦井采用雙回路電源供電。一回路取自廟壩變電站，二回路來(lái)自城南變電站。同時(shí)配備1臺500kW和1臺600kW柴油發(fā)電機組作為應急電源。

　　6.排水系統

　　礦井采用一級機械排水。+459m標高以上涌水自流到回風(fēng)平硐一側排水溝后流出井口;+399m～+459m區間涌水自流到行人平硐一側排水溝后流出井口;+200m～+399m區間涌水流入到+200m水平水倉后由水泵機械抽排至行人平硐;+100m～+200m區間涌水流入到+100m水平水倉后由水泵機械抽排至行人平硐。

　　+200m水倉水泵房：水倉總容積1600m3，由主、副水倉構成，主水倉1000m3，副水倉600m3。水泵房設有3臺MD155-67×4型水泵，其中1臺工作，1臺備用，1臺檢修;沿一級行人斜井安設有2趟Φ159×5mm型無(wú)縫鋼管作為排水管，其中1趟工作，1趟備用，每趟全長(cháng)480m，排水高度為201m。

　　+100m水倉水泵房：水倉總容積1500m3，由主、副水倉構成，主水倉1000m3，副水倉500m3。水泵房設有3臺MD155-67×6型水泵，其中1臺工作，1臺備用，1臺檢修;沿二級行人暗斜井和一級行人暗斜井安設有2趟Φ219×8mm型無(wú)縫鋼管作為排水管，其中1趟工作，1趟備用，每趟全長(cháng)730m，排水高度為301m。

　　7.安全監控及通訊系統

　　礦井裝備1套KJ90X型煤礦安全監控系統，配備有監控主機2臺;安裝有1臺調度總機，電話(huà)分別安設于井下采掘工作面各個(gè)出口、變電所、水泵房、消防材料庫等及地面變電所、主通風(fēng)機房、井口值班室、生產(chǎn)管理部門(mén)和各礦級領(lǐng)導辦公室。

　　8.人員定位系統

　　礦井裝備1套KJ251A型礦井人員定位系統，配備有監控主機2臺。井下安裝有13臺讀卡基站，配備有300張讀卡器。

　　9.緊急避險系統

　　煤礦在+100m水平布置有1個(gè)永久避難硐室，避難硐室生存室長(cháng)30m，有2個(gè)安全出入口，額定避險人數60人。避難硐室按要求設置有密閉空間系統、壓風(fēng)供氣系統、人員定位系統、環(huán)境監測系統、通訊系統、照明系統、生存保障系統、供水系統、排氣排水系統及其他輔助設施，以滿(mǎn)足緊急避險的需要。

　　(三)礦區自然地理情況

　　1. 礦區地形地貌及流域概況

　　礦區位于華鎣山山脈中段東坡，為長(cháng)條狀中、低山，山脈隨傾斜向西逐漸降低，東部山脊標高一般為+700m～+800m。礦區屬中切割的中低山丘陵地貌，西部須家河地層隆起，受侵蝕、剝蝕成串珠狀長(cháng)梁山脊，為低山地貌;向東侏羅系地層抗剝蝕能力弱，高度逐漸降低形成丘陵地貌。三疊系須家河組地層，在次級水文地質(zhì)單元中是重要的地表水分水嶺，又是溝谷的發(fā)源地。礦區范圍附近最高點(diǎn)在礦區外西側的劉家埡口，海拔標高+899m左右，最低點(diǎn)為礦區東側的黑水河溝谷，海拔+395m左右，地形坡度28°左右，區內植被發(fā)育，松樹(shù)為主，次有少量灌木、草叢，覆蓋率在80%以上。

　　礦區水系屬長(cháng)江水系上游支流，樹(shù)枝狀季節性溪溝發(fā)育，礦區中部發(fā)育有1條較大的幼年期“V”形橫向沖溝--黑水河，由南部黑水河和北部鍋廠(chǎng)溝匯合而成，具有雨季水量較大、枯水期水量較小的特點(diǎn)。礦區以上黑水河溪溝流經(jīng)有磨家槽、觀(guān)音菩薩、大田角等地，集雨面積10.4km2，長(cháng)度5.5km，流域比降77‰;鍋廠(chǎng)溝溪溝流經(jīng)螞蟥溝、老蛇溝、馬家山等地，集雨面積5.4km2，長(cháng)度4.6km，流域比降105‰。

　　2.礦區氣候特征

　　礦區屬夏熱冬暖、無(wú)霜期長(cháng)的亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候。據大竹縣國家觀(guān)測站多年氣象觀(guān)測資料，大竹縣歷年平均氣溫16.5℃，極端最高氣溫42.2℃，極端最低氣溫-4.7℃。歷年平均降雨量1210.0毫米，最高年降雨量1647.3毫米，最低年降雨量837.2毫米，降雨主要集中在每年5～9月，占全年降水量的70%左右。

　　2021年以前廟壩鎮(2006年設立自動(dòng)監測雨量站以后)日最大降雨量187.7毫米，最大小時(shí)降雨量為51.3毫米。

　　3.礦區水文地質(zhì)

　　(1)地表水

　　大楓樹(shù)煤礦處于南部黑水河和北部鍋廠(chǎng)溝匯合處。黑水河雨季水量較大，枯水期水量較小。

　　(2)礦井含水層與隔水層

　　礦區地下水以砂巖裂隙水、灰巖巖溶裂隙水為主，孔隙水次之。含水層主要是砂巖，隔水層主要為泥(頁(yè))巖，各含水層間幾乎沒(méi)有水力聯(lián)系，主要表現為承壓和自流，對礦井無(wú)充水影響。

　　(3)老窯、采空區積水

　　礦區地表淺部沿煤層露頭留下少量廢棄小窯，小窯開(kāi)采較早，采用平硐開(kāi)拓，小窯關(guān)閉時(shí)間較久，開(kāi)采煤層都位于煤層風(fēng)氧化帶內，規模小，范圍小，受下部采空區疏排影響，積水可能性較小，對礦井影響較小。

　　礦井可采煤層為2層，分別為：五大連和三夾連煤層，其中五大連煤層開(kāi)采范圍較大，三夾連煤層僅少量開(kāi)采。礦井五大連煤層+200m水平以上基本采完，采空區水下滲至+100m和+200m水平水倉排出井外，大量積水的可能性較小。

　　(4)巖溶水

　　礦井開(kāi)采的五大連和三夾連煤層遠離侏羅系中下統自流井組頂部石灰巖和三疊系中統雷中坡組石灰巖，且礦井其他巷道也未穿越，因此礦井不存在巖溶水的影響。

　　(5)裂隙水

　　礦井開(kāi)采的五大連和三夾連煤層間距達195m，兩層煤開(kāi)采后的裂隙帶不相互影響。

　　(6)斷層水

　　礦區及附近區內未發(fā)現大的斷裂和次級褶皺，僅在井內見(jiàn)少量斷距小于3m的小斷層或破碎帶，富水性弱。斷層對礦井充水影響小。

　　(7)鉆孔水

　　礦區范圍施工有少量探煤鉆孔，鉆孔位于采空區或礦區范圍外，無(wú)充水影響。

　　(8)礦井涌水量

　　礦井正常涌水量：+100m水平正常涌水量80m3/h，最大涌水量112 m3/h;+200m水平正常涌水量65m3/h，最大涌水量96 m3/h。

　　(四)礦井防洪設施構筑情況

　　煤礦在礦區河溝6個(gè)地段共砌筑護提堡坎890m。在+459m回風(fēng)井旁的黑水河溝砌筑堡坎長(cháng)100m、高6m、寬1m;在地面黑水河溝旁砌筑堡坎長(cháng)80m、高6m、寬1m;在地面鍋廠(chǎng)溝旁砌筑堡坎長(cháng)150m、高6m、寬1m;在+399m行人平硐旁砌筑堡坎長(cháng)160m、高4m、寬1m;在地面洗煤廠(chǎng)路段河流旁砌筑堡坎長(cháng)400m、高8-9m、寬1.5m，河道另一側進(jìn)行栽樹(shù)護坡，防止水土流失。

　　煤礦分別在地面黑水河溝靠近主斜井旁和鍋廠(chǎng)溝靠近坑木場(chǎng)旁砌筑了擋水墻。黑水河溝擋水墻寬0.5m、長(cháng)8m、高3m，鍋廠(chǎng)溝擋水墻寬0.5m、長(cháng)35m、高2m。

　　礦區左側涉鍋廠(chǎng)溝建有一條通往后山石廠(chǎng)和歡喜坪旅游區的村級道路，路面為泥結碎石路面;橫跨鍋廠(chǎng)溝溪溝有一座石拱橋，石拱橋孔凈寬6m，凈高2.7m，橋面寬7.5m，橋梁高4.2m。鍋廠(chǎng)溝礦區段約100m溪溝加蓋，洞進(jìn)口采用矩形斷面，寬7.95m，高2.5m。黑水河匯合前礦區段約50m加蓋，洞進(jìn)口為拱形，跨度6.2m，起拱高度0.7m，拱高1.6m;黑水河匯合后礦區段長(cháng)約80m加蓋，洞出口為城門(mén)拱形，跨度7.50m，起拱高度3.5m，拱高1.5m。

　　按照《中華人民共和國防洪標準》(GB50201—2014)5.0.1的規定，大楓樹(shù)煤礦年生產(chǎn)規模為15萬(wàn)噸，為小型企業(yè)，從表4.0.1查得防洪標準20～10年。通過(guò)專(zhuān)家分析，上述涉河建筑物滿(mǎn)足20年一遇洪峰防洪標準要求。

　　(五)煤礦“雨季三防”工作開(kāi)展情況

　　2021年3月，大楓樹(shù)煤礦成立了由礦長(cháng)羅詩(shī)平任組長(cháng)、總工程師李曉秋為副組長(cháng)、其他礦領(lǐng)導和部門(mén)負責人為成員的“雨季三防”領(lǐng)導小組。煤礦制定了防洪應急預案并于2021年4月開(kāi)展了防洪應急演練。儲備了1000余條沙袋、約20m3河沙(石粉)和爬犁、鐵锨、水管、潛水泵、鏟車(chē)、繩子等防汛搶險救災物資。雨季前組織對礦區范圍內的黑水河溝、鍋廠(chǎng)溝、涵洞及辦公樓后的防洪溝進(jìn)行了清理，對接入煤礦的2趟高壓線(xiàn)、井下排水泵等設施設備進(jìn)行了檢修，并對井下水倉周邊和排水水溝進(jìn)行了清理。在+399m主斜井井口附近放置了100袋防洪沙袋，在+399m行人平硐以里靠近一級行人斜井上口設置了2道高0.5m的防洪沙袋墻。

　　二、礦區及周邊受災情況

　　2021年8月8日2時(shí)～18時(shí)，大竹縣遭遇有氣象水文記錄以來(lái)最強的一次降雨。4時(shí)30分至5時(shí)30分，大楓樹(shù)煤礦所在地大竹縣廟壩鎮出現特大暴雨。根據大竹縣氣象局提供的觀(guān)測資料，8月8日4時(shí)至8月8日20時(shí)，廟壩鎮累計降水量達251.3毫米，最大小時(shí)雨強(5時(shí)至6時(shí))達120毫米。經(jīng)專(zhuān)家測算，本次洪水過(guò)程黑水河和鍋廠(chǎng)溝洪峰流量均遠超100年一遇。

　　廟壩鎮受災情況：據統計，廟壩鎮17個(gè)村(社區)均不同程度受災，受災人口達33880人，全鎮范圍水、電、氣、通訊等基礎設施完全癱瘓，車(chē)輛被沖走200余輛，房屋倒塌102間，嚴重損壞78間，被水浸泡1000余間，農作物受災面積達18600畝，其中絕收面積達6630畝，因災死亡(丟失)大牲畜1900余頭。據不完全統計，此次強降水，全鎮直接經(jīng)濟損失約2.8億元。

　　煤礦受災情況：2021年8月8日約4時(shí)30分，洪水裹挾泥石樹(shù)木雜草堵塞煤礦工業(yè)廣場(chǎng)涵洞，導致水位上漲、河流改道，5時(shí)許，洪水沖垮圍墻和房屋后進(jìn)入煤礦工業(yè)廣場(chǎng)。5時(shí)15分，煤礦工業(yè)廣場(chǎng)積水深度達3.24m，洪水沖垮主斜井、行人平硐防護堤及地面設施設備, 并大量潰入井下，摧毀供電、提升運輸、通風(fēng)、通訊、安全監控等各大系統，破壞主、副斜井等巷道支護，導致多處大面積垮塌，礦區供電、通訊中斷，礦區道路沖毀斷道、生產(chǎn)生活設施全部毀壞，同時(shí)，洪水沖毀了煤礦回風(fēng)井及主要通風(fēng)設備。專(zhuān)家測算本次山洪倒灌入大楓樹(shù)煤礦井下的水量約10.9萬(wàn)m3。

　　三、預警信息發(fā)布及處置情況

　　(一)預警信息發(fā)布情況

　　2021年8月7日9時(shí)45分，大竹縣氣象局發(fā)布天氣預報信息：8月7日晚上到9日白天，暴雨到大暴雨，累計雨量90～150毫米，個(gè)別站點(diǎn)可能達200毫米，最大小時(shí)雨量50～70毫米。

　　2021年8月7日15時(shí)，達州市氣象臺發(fā)布暴雨黃色預警：預計7日晚上到9日上午萬(wàn)源、渠縣暴雨，局地大暴雨(雨量60～120毫米)，達川區、通川區、宣漢、開(kāi)江、大竹大部分有大暴雨(雨量100～180毫米)，局地累積降雨量可能超過(guò)250毫米，最大小時(shí)降雨量50～80毫米;強降雨主要集中在8日凌晨到晚上。過(guò)程中伴有短時(shí)強降水、雷電、陣形大風(fēng)等強對流天氣。請各地注意防范強降水可能引發(fā)的中小河流洪水、山洪、城鎮內澇和地質(zhì)災害。

　　2021年8月7日17時(shí)，大竹縣自然資源和規劃局、大竹縣氣象局聯(lián)合發(fā)布地質(zhì)災害氣象風(fēng)險預警：預計7日晚上到9日白天我縣有一次強降雨天氣過(guò)程，全縣大部分地方大暴雨，累計雨量100～180毫米，局地可能超過(guò)250毫米。從7日17時(shí)起全縣48小時(shí)內地質(zhì)災害風(fēng)險預警等級為2級(橙色)，發(fā)生崩塌、滑坡、泥石流等地質(zhì)災害可能性高。

　　2021年8月8日1時(shí)8分，大竹縣氣象臺發(fā)布雷電黃色預警信號(〔2021〕47號)，預計未來(lái)2～3小時(shí)大竹縣西北部將有雷電活動(dòng)發(fā)生，同時(shí)可能伴有短時(shí)強降雨、陣形大風(fēng)、冰雹等強對流天氣(煤礦所在的廟壩鎮未在預警范圍內);8月8日3時(shí)31分發(fā)布暴雨橙色預警信號(〔2021〕48號)，預計大竹縣西部和中部地方未來(lái)3小時(shí)降雨量將達50毫米(煤礦所在的廟壩鎮未在預警范圍內);8月8日5時(shí)1分發(fā)布預警信息將暴雨橙色預警信號更新為暴雨紅色預警信號，并公布了8月8日4～5時(shí)大竹縣部分鄉鎮的降雨量(廟壩鎮降雨量為73.6毫米)。

　　期間，應急管理廳發(fā)布了涉及大竹縣的暴雨、山洪預警信息。

　　(二)停產(chǎn)撤人指令發(fā)布情況

　　2021年8月7日15時(shí)37分，大竹縣應急管理局黨委委員、副局長(cháng)張軍在“縣煤礦業(yè)主礦長(cháng)群”微信群中轉發(fā)了達州市氣象臺8月7日15時(shí)發(fā)布的暴雨黃色預警。15時(shí)55分，大竹縣煤安中心水害防治股負責人吳家國在該群中要求各煤礦企業(yè)“按照汛期安全防范基本要求的有關(guān)規定做好地面調度值班，并嚴格落實(shí)‘三必須、四嚴禁’的有關(guān)要求，遇到暴雨雷電大風(fēng)等極端天氣過(guò)境，立即撤出井下作業(yè)人員，確保安全”。16時(shí)00分，吳家國在該群轉發(fā)了達州市應急管理局關(guān)于立即啟動(dòng)應急預案并撤出井下作業(yè)人員的通知，要求“各煤礦企業(yè)主要負責人立即抓好落實(shí)，并立即安排撤出井下作業(yè)人員”。17時(shí)26分，吳家國在該群轉發(fā)了省級部門(mén)暴雨藍色預警信息。18時(shí)37分，縣煤安中心主任

　　孫聰在該群轉發(fā)了應急管理廳發(fā)布的山洪藍色預警信息。

　　8月7日15時(shí)46分，大竹縣應急管理局廟壩煤監中隊中隊長(cháng)李俊剛在“廟壩分局”微信工作群轉發(fā)了達州市氣象臺暴雨黃色預警信息，并要求各礦做好防汛準備工作，避免出現不必要的損失。16時(shí)13分，李俊剛向大楓樹(shù)煤礦執行董事黃森轉發(fā)了“大竹氣象”公眾號發(fā)布的氣象快報。22時(shí)23分，李俊剛給大楓樹(shù)煤礦調度室打電話(huà)詢(xún)問(wèn)撤人情況并要求不要派人下井，調度室值班員徐加祥看了一下人員定位系統后回復：“井下無(wú)人，人員已經(jīng)撤出來(lái)了?！?/p>

　　(三)企業(yè)落實(shí)指令情況

　　2021年8月7日15時(shí)46分，大楓樹(shù)煤礦礦長(cháng)羅詩(shī)平在“廟壩分局”微信工作群李俊剛轉發(fā)的達州市氣象臺暴雨黃色預警信息后回復收到。16時(shí)25分，公司執行董事黃森打電話(huà)給羅詩(shī)平叫其注意當晚有暴雨，做好防范。18時(shí)37分，羅詩(shī)平在“縣煤礦業(yè)主礦長(cháng)群”中孫聰轉發(fā)的“四川省應急廳風(fēng)險預警提示單”后回復收到。18時(shí)41分，羅詩(shī)平打電話(huà)到調度室讓值班調度員徐加祥通知撤離當班井下人員并做好記錄，同時(shí)安排下一個(gè)早班(次日0～8時(shí))瓦檢工和帶班礦領(lǐng)導不上班，如沒(méi)有下雨水泵司機就正常上班。徐加祥隨即向檢身工陳仕才打電話(huà)傳達羅詩(shī)平的要求，同時(shí)電話(huà)通知夜班(16～24時(shí))瓦檢工李國成、林明國(2人已于18時(shí)許出井吃飯)不再上班并讓他們通知次日早班的瓦檢工楊秀倫和陳時(shí)興不上班。19時(shí)許，陳仕才用手機給陳時(shí)興打電話(huà)通知他不上班并讓其通知楊秀倫。

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險救援及事故報告情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2021年8月7日20時(shí)30分左右，早班(次日0～8時(shí))水泵司機何廷芳提前到達煤礦準備提前入井排水以便早下班。井口檢身工陳仕才告訴何廷芳調度室通知早班瓦檢工和帶班領(lǐng)導不用上班，何廷芳問(wèn)水泵司機是否上班，陳仕才回答沒(méi)有說(shuō)水泵司機是否上班。何廷芳立即用手機給礦長(cháng)羅詩(shī)平打電話(huà)，羅詩(shī)平答復：如果沒(méi)有下雨抽水工就要上班，但不帶定位卡。何廷芳隨即電話(huà)通知同班水泵司機梁正全到礦上班。21時(shí)28分、29分，何廷芳和趕來(lái)的梁正全攜帶定位卡先后入井。何廷芳到+200m水泵房、梁正全到+100m水泵房進(jìn)行抽水作業(yè)。22時(shí)2分，梁正全出井將其與何廷芳的定位卡放在充電房后又立即返回井下。

　　大楓樹(shù)煤礦所在廟壩鎮8月8日3～4時(shí)開(kāi)始降雨，4時(shí)開(kāi)始降雨增強(據觀(guān)測資料顯示，8日4～5時(shí)15分，廟壩107.1毫米)。8月8日5時(shí)7分，在井口值班的檢身工陳仕才給在家休息的礦長(cháng)羅詩(shī)平打電話(huà)匯報，煤礦院壩因大雨造成大量積水且積水快進(jìn)屋了，羅詩(shī)平回復我馬上到礦。陳仕才打完電話(huà)后又換好衣服準備出門(mén)查看積水情況，一開(kāi)門(mén)外面的積水就涌入值班室。陳仕才見(jiàn)狀立即往煤礦大門(mén)方向跑，剛走幾步就被洪水沖到了辦公樓外的院壩，陳仕才起來(lái)后立即跑向辦公樓。約5時(shí)17分，陳仕才到達辦公樓二樓的調度室(監控室)，對值班調度員徐加祥說(shuō)外面漲大水了，徐加祥看了下外面情況就立即打電話(huà)向當天地面值班領(lǐng)導何明洋(已脫崗回家)匯報，并說(shuō)雨太大水已經(jīng)進(jìn)井口了。徐加祥打電話(huà)期間(5時(shí)18分)，井下水泵司機何廷芳打電話(huà)到調度室報告停電了，接電話(huà)的陳仕才告訴何廷芳地面洪水正往井下倒灌，讓其趕緊逃生。據調度錄音，5時(shí)19分，何廷芳打電話(huà)通知在+100m水泵房的梁正全立即撤離，隨后通訊中斷。大量洪水倒灌進(jìn)入井下，何廷芳、梁正全兩人被困失聯(lián)。

　　(二)煤礦自救經(jīng)過(guò)

　　礦長(cháng)羅詩(shī)平接到電話(huà)后，立即電話(huà)通知運輸隊陳海文、瓦檢工楊秀倫和鄧小東、安檢工陳淵博、機電科長(cháng)曹志興及調度室主任羅詩(shī)兵趕往礦上救援。羅詩(shī)平等人發(fā)現礦區公路已全部沖斷，煤礦辦公樓兩邊圍墻已被沖毀，洪水向+399m主斜井和+399m行人平硐倒灌。待行人平硐井口水位下降幾十公分后，羅詩(shī)平和隨后趕來(lái)的何明洋入井查看情況，其余人員在井口用沙袋堵水并清理工業(yè)廣場(chǎng)上的泥沙和雜物，將水往井口外面疏導。羅詩(shī)平和何明洋從行人平硐入井至一級行人斜井上口發(fā)現沒(méi)有人在該處，二人立即返回地面。羅詩(shī)平隨后安排羅詩(shī)兵與陳淵博、何明洋與劉德兵兩組入井從+400m三夾連北運輸大巷、三夾連通風(fēng)上山到+200m水平查看搜救，羅詩(shī)平、伍應輝到一級行人斜井下面查看搜救。羅詩(shī)平、伍應輝入井行至一級行人斜井約410m處，發(fā)現該處巷道已垮塌，巷道已被泥沙、軌道等雜物堵死無(wú)法通過(guò)，便返回出井。出井后與另2組搜救人員匯合，均未發(fā)現失聯(lián)的2名水泵司機。

　　(三)事故報告情況

　　8月8日6時(shí)16分，礦長(cháng)羅詩(shī)平向執行董事黃森電話(huà)報告煤礦井口洪水倒灌，井下有2人未出井。接報后黃森向董事長(cháng)黃英全進(jìn)行了匯報，并立即驅車(chē)趕往礦上，中途因道路中斷又步行，約9時(shí)30分抵達煤礦?，F場(chǎng)查看災情后，黃森在行人平硐井口等待入井搜救的羅詩(shī)平等人出井。羅詩(shī)平等三組搜救人員出井后匯報因泥沙堆積、巷道積水無(wú)法搜救。此時(shí)煤礦通訊已中斷，聽(tīng)說(shuō)大竹縣應急管理局總工程師劉勇在廟壩鎮，黃森便安排生產(chǎn)副礦長(cháng)陳蛟步行到廟壩鎮上去找劉勇求援，黃森隨后步行到廟壩鎮準備向鎮黨委、政府匯報。黃森行至廟壩鎮途中遇見(jiàn)劉勇便口頭向其進(jìn)行了匯報，因此時(shí)手機沒(méi)有信號，劉勇安排黃森找有信號的地方撥打大竹縣應急管理局值班電話(huà)匯報。12時(shí)許，董事長(cháng)黃英全到達煤礦，了解情況后電話(huà)向川東分局進(jìn)行了報告。

　　(四)專(zhuān)業(yè)救援情況

　　事故發(fā)生后，省委省政府高度重視，黃強省長(cháng)多次作出重要批示，羅文常務(wù)副省長(cháng)、羅強副省長(cháng)和曹立軍副省長(cháng)先后作出具體安排部署，要求科學(xué)安全組織救援。應急管理廳、四川煤監局、達州市委市政府的主要領(lǐng)導先后多次現場(chǎng)指導救援并下井查看，全力組織開(kāi)展搶險救援。

　　達州市委市政府于8月8日成立了由市長(cháng)任指揮長(cháng)，分管副市長(cháng)任副指揮長(cháng)，相關(guān)部門(mén)和單位負責人為成員的大楓樹(shù)煤礦被困人員搶險救援指揮部，指揮部下設現場(chǎng)救援、專(zhuān)家指導、工程保障、氣象地災監測、綜合協(xié)調、信訪(fǎng)維穩、后勤和宣傳輿情8個(gè)工作組，遵循“生命至上、安全第一”的原則全力施救。應急管理廳、四川煤監局派出聯(lián)合救援指導組，聘請國家礦山安監局和貴州省6名煤礦專(zhuān)家指導救援。

　　指揮部調集了達州市綜合應急救援支隊、華鎣山救護大隊、達竹救護隊、廣能救護隊等專(zhuān)業(yè)救援力量133人次先后7次下井開(kāi)展偵察搜救，未發(fā)現被困人員。指揮部決定從主斜井、副平硐、鄰近的紅星煤礦3個(gè)方向同時(shí)作業(yè)、多頭并進(jìn)，全面開(kāi)展排水搜救工作。累計投入人員8048人次，運輸車(chē)輛538臺次，設施設備336臺套，安設電纜4000余米、管道4200米、風(fēng)筒4000米。

　　鑒于此次洪水對礦井的損毀程度和救援難度罕見(jiàn)，根據專(zhuān)家組和專(zhuān)業(yè)救護隊的工作建議，被困人員已無(wú)逃生通道、無(wú)生存空間可能，救援安全風(fēng)險極高、救援人員自身安全難以得到有效保障，在征求被困人員家屬的意見(jiàn)后，指揮部提出并經(jīng)達州市人民政府常務(wù)會(huì )議研究同意，于2021年9月6日終止了大楓樹(shù)煤礦“8·8”洪災現場(chǎng)搶險救援工作。

　　(五)應急處置評估

　　經(jīng)事故調查和應急處置評估，本次搶險救援得到省、市、縣各級政府和相關(guān)部門(mén)的全力配合，救援決策科學(xué)果斷、救援措施安全精準、救援工作有序有力，沒(méi)有發(fā)生次生事故。

　　五、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和事故類(lèi)別認定

　　(一)人員傷亡情況

　　經(jīng)調查核實(shí)，事故造成2人被困井下失聯(lián)：何廷芳，男，63歲，達州市大竹縣廟壩鎮黑水村5組人，大楓樹(shù)煤礦工齡15年，水泵司機;梁正全，男，53歲，達州市大竹縣廟壩鎮福城村4組人，大楓樹(shù)煤礦工齡7年，水泵司機。

　　(二)直接經(jīng)濟損失情況

　　經(jīng)調查核實(shí)，事故直接經(jīng)濟損失885.12萬(wàn)元。

　　(三)事故類(lèi)別認定

　　《煤炭工業(yè)企業(yè)職工傷亡事故報告和統計規定(試行)》第八條規定，地表水、老空水、巖層水、工業(yè)用水造成的事故及透黃泥、流沙導致的事故，屬水害事故。經(jīng)調查認定：此次事故為洪水倒灌淹井的水害事故。

　　六、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　超越當地有氣象記錄以來(lái)歷史極值的特大暴雨山洪涌向大楓樹(shù)煤礦礦區，洪水倒灌進(jìn)入井下，堵塞作業(yè)人員逃生通道;礦井未嚴格執行監管部門(mén)撤人指令，暴雨預警期間違規安排2名水泵司機入井抽水，暴雨山洪來(lái)臨時(shí)未及時(shí)撤出井下人員，導致2人被困失聯(lián)。

　　(二)間接原因

　　1.礦井風(fēng)險預判不足。煤礦相關(guān)管理人員安全理念不牢，對本次暴雨山洪的嚴重性和危害性認識不足，按照建礦以來(lái)地面最高水位預防，憑經(jīng)驗防洪抗災，認識上存在局限性，思想上存在麻痹大意。

　　2.管理人員違章指揮。礦長(cháng)在相關(guān)部門(mén)發(fā)布暴雨預警和停產(chǎn)撤人指令情況下，仍安排作業(yè)人員入井從事抽水作業(yè);為了逃避監管，指示入井人員不攜帶人員定位卡。

　　3.安全管理不到位。一是“雨季三防”值班值守制度落實(shí)不到位。當日地面值班礦領(lǐng)導未嚴格執行汛期24小時(shí)在礦值守的規定，擅自脫崗離礦。二是井口檢身工未嚴格執行煤礦檢身人員工作制度，工人入井登記后未向調度室匯報并與人員定位系統進(jìn)行核對。

　　4.作業(yè)人員違章作業(yè)。作業(yè)人員在知曉有暴雨預警的情況下，未拒絕礦長(cháng)違章指揮，入井進(jìn)行抽水作業(yè);入井人員中途將人員定位卡送出井，造成人員定位系統顯示失實(shí)。

　　5.崗位責任制落實(shí)不到位。預警和人員出入井信息傳遞不暢，煤礦礦長(cháng)接到預警信息未及時(shí)告知當天值班礦領(lǐng)導并提出防范要求;事故當班調度員、檢身員未按煤礦制定的崗位責任制要求及時(shí)核對人員進(jìn)出井信息;調度員在監管部門(mén)詢(xún)問(wèn)時(shí)，僅看了一下人員定位系統就回答井下無(wú)人，沒(méi)有進(jìn)一步核實(shí)井下人員情況。

　　6.煤礦安全監管存在不足。駐礦安監員脫崗;大竹縣應急管理局雖然在微信群發(fā)了預警信息，也打了電話(huà)給煤礦企業(yè)負責人及煤礦調度室，但存在督促大楓樹(shù)煤礦撤人落實(shí)不到位的問(wèn)題，并對駐礦安監員脫崗失察。

　　(三)事故性質(zhì)

　　此次事故，是在能夠預見(jiàn)或者能夠防范可能發(fā)生的自然災害的情況下，因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位防范措施不落實(shí)，由特大暴雨山洪引發(fā)造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟損失的事故，依據原國家安全生產(chǎn)監督管理總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認定若干意見(jiàn)問(wèn)題的函》(政法函〔2007〕39號)第五條的規定，屬于生產(chǎn)安全事故。

　　經(jīng)調查認定，此次事故屬責任事故。

　　七、對事故責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)對事故責任人的責任認定及處理建議

　　1.建議免于追究責任的人員(2人)

　　何廷芳、梁正全，群眾，水泵司機。對礦長(cháng)羅詩(shī)平在暴雨預警期間安排入井進(jìn)行抽水不抵制;入井期間違反規定不攜帶人員定位卡，導致調度室誤認為井下沒(méi)人而未及時(shí)下達撤人命令，貽誤了寶貴的逃生時(shí)間，致使2人被倒灌的洪水困在井下。對事故發(fā)生負有責任。鑒于何廷芳、梁正全已在事故中失聯(lián)，建議不再追究其責任。

　　2.建議移送司法機關(guān)人員(4人)

　　(1)羅詩(shī)平，中共黨員，大楓樹(shù)煤礦礦長(cháng)，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。安全理念不牢、紅線(xiàn)底線(xiàn)意識淡漠，對暴雨山洪的嚴重性和危害性認識不足，憑經(jīng)驗防洪抗災;安全生產(chǎn)崗位責任制履行不到位，對停產(chǎn)期間值班礦領(lǐng)導夜間脫崗失察;違章指揮、逃避監管，在相關(guān)部門(mén)發(fā)布暴雨預警和停產(chǎn)撤人指令情況下，違規安排何廷芳、梁正全入井從事抽水作業(yè)，且指示入井人員不攜帶人員定位卡，導致2人被困失聯(lián)。應對事故發(fā)生負主要責任。2021年8月17日因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)采取取保候審刑事強制措施，建議由司法機關(guān)調查處理;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：513029196908153537)。

　　(2)何明洋，群眾，大楓樹(shù)煤礦副總工程師，事故當天地面值班礦領(lǐng)導?！坝昙救馈敝蛋嘀凳?a target="_blank" class="infotextkey" style="overflow-wrap: break-word; color: rgb(85, 85, 85); text-decoration-line: none; outline: 0px;">制度落實(shí)不到位，未嚴格執行汛期24小時(shí)在礦值守規定，擅自脫崗離礦，未履行領(lǐng)導值班值守職責，未能及時(shí)發(fā)現并阻止2名水泵司機入井作業(yè)，暴雨來(lái)臨

　　時(shí)未及時(shí)組織采取相應措施并撤出井下人員。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第二十二條第(五)項的規定，應對事故發(fā)生負重要責任。其行為涉嫌犯罪，依據《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務(wù)院令第310號)第三條第一款和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)〈安全生產(chǎn)行政執法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規定③，建議移送司法機關(guān)依法調查處理;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：513029199210033553)。

　　(3)徐加祥，群眾，大楓樹(shù)煤礦調度室值班員，事故當天調度室值班。在明知可能有人入井進(jìn)行抽水作業(yè)的情況下，在監管部門(mén)電話(huà)詢(xún)問(wèn)時(shí)，僅憑人員定位系統顯示信息回復無(wú)人入井作業(yè)，

　　沒(méi)有進(jìn)一步核實(shí)井下人員情況;暴雨來(lái)臨時(shí)未及時(shí)采取措施撤出井下人員。對事故發(fā)生負有責任。2021年8月17日因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)采取取保候審刑事強制措施，建議由司法機關(guān)調查處理。

　　(4)陳仕才，群眾，大楓樹(shù)煤礦井口檢身員，事故當班井口檢身。未按崗位責任制要求及時(shí)將出入井人員信息報告調度室，發(fā)現雨情后未及時(shí)向調度室匯報撤出井下人員。對事故發(fā)生負有責任。2021年8月17日因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)采取取保候審刑事強制措施，建議由司法機關(guān)調查處理。

　　以上人員中屬于中共黨員的，建議由有關(guān)黨組織給予相應的黨紀處分。

　　3.建議給予行政處罰人員(1人)

　　黃森，群眾，大楓樹(shù)礦業(yè)有限責任公司執行董事。未認真履行崗位職責，安全管理不到位，安全生產(chǎn)責任制監督落實(shí)不力，接到監管部門(mén)暴雨撤人指令后，僅電話(huà)安排礦長(cháng)撤人，未進(jìn)一步跟蹤落實(shí)情況，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規定，對本次事故負有領(lǐng)導責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第

　　七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款19000元。

　　(二)對事故單位的責任認定和處理建議

　　大楓樹(shù)煤礦，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，事故防范措施及應急措施落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負主體責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第十九條、第四十一條的規定，鑒于該事故的發(fā)生有一定的自然因素，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款29萬(wàn)元。

　　(三)對相關(guān)單位及公職人員的處理建議

　　對在事故調查中發(fā)現的相關(guān)單位及公職人員履職方面的問(wèn)題，由達州市紀委監委調查并提出處理意見(jiàn)。

　　八、防范措施建議

　　(一)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。煤礦企業(yè)要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，把“雨季三防”等安全防范工作擺在重要位置，全面排查煤礦水害等事故風(fēng)險及安全隱患，并落實(shí)隱患治理責任;堅決執行暴雨藍色及以上預警停產(chǎn)撤人措施，嚴格礦級領(lǐng)導帶班、

　　出入井檢身和值班值守等制度執行。

　　(二)切實(shí)提高應急處置能力。煤礦企業(yè)要進(jìn)一步完善應急預案，開(kāi)展應急演練，嚴格執行“三必須、四嚴禁”的措施，配備防治水專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、專(zhuān)職探放水隊伍、專(zhuān)用探放水設備，嚴禁在暴雨、洪水、臺風(fēng)過(guò)境等極端條件下安排人員入井作業(yè)。

　　(三)加快煤礦水災防范能力建設。煤礦企業(yè)要加快推進(jìn)實(shí)施礦井自動(dòng)排水系統、井下排水能力改造提升、在線(xiàn)動(dòng)態(tài)水文觀(guān)測等工程建設，有突水(透水、潰水)風(fēng)險的礦井必須在正常排水系統基礎上另外安設由地面直接供電控制的應急排水系統，切實(shí)提升礦井水災防范能力。

　　(四)強化職工培訓。煤礦企業(yè)要強化職工安全意識和安全技能培訓，增強職工安全風(fēng)險辨識能力和自我保安、互助保安意識。特別是要加強對緊急情況下有權撤人的相關(guān)人員培訓，熟練掌握撤人程序，做到果斷處置。要牢固樹(shù)立“以人為本”安全理念，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。

　　(五)進(jìn)一步提升煤礦安全監管工作水平。屬地黨委政府要充分認識煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)性強且風(fēng)險高特點(diǎn)，切實(shí)加強煤礦安全監管隊伍建設，調整配備專(zhuān)業(yè)技術(shù)干部充實(shí)監管領(lǐng)導崗位，配齊配強煤礦各類(lèi)專(zhuān)業(yè)監管力量，落實(shí)監管責任，切實(shí)加強駐礦監管人員的管理。以推動(dòng)煤礦安全高質(zhì)量發(fā)展為主線(xiàn)，扎實(shí)推進(jìn)煤礦安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)，持續深化源頭治理、系統治理和綜合治理，有效化解重大安全風(fēng)險，努力從根本上消除安全隱患。要加強風(fēng)險研判和管控，嚴格落實(shí)煤礦暴雨藍色及以上預警停產(chǎn)撤人措施。

　　大竹縣大楓樹(shù)礦業(yè)有限責任公司大楓樹(shù)煤礦

　　“8·8”洪水倒灌淹井事故調查組