2021年1月9日17時(shí)30分，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司5106采煤工作面機尾端頭處發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失235萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，李剛副省長(cháng)作出重要批示，四川煤礦安全監察局、省應急管理廳等有關(guān)單位領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)，了解事故情況，指導事故善后和調查處理工作。

　　依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號)，由四川煤礦安全監察局川西監察分局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)川西煤監分局)牽頭，會(huì )同樂(lè )山市應急管理局，犍為縣應急管理局、公安局、人社局、總工會(huì )等部門(mén)，組成犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司“1·9”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請犍為縣紀委監委派員參加，依法開(kāi)展事故調查工作。

　　事故調查組嚴格按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的責任劃分和處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)礦井概況

　　犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司位于犍為縣石溪鎮成新村6組，屬鄉鎮煤礦，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年，為30 萬(wàn)噸/年以下煤礦分類(lèi)處置方案確定的“少量保留礦井”。2021年1月7日，省應急管理廳公示該礦為安全生產(chǎn)標準化管理體系二級達標煤礦，因發(fā)生此次事故，取消了該礦安全生產(chǎn)標準化管理體系的考核定級。

　　礦井采礦許可證號：C5100002010121120088375，有效期至2021年4月29日;安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2019〕5111230119B，有效期至2021年4月29日;工商營(yíng)業(yè)執照號：915111230858445354，長(cháng)期有效。

　　礦井井田范圍由12個(gè)拐點(diǎn)坐標圈定，面積6.7704km2，開(kāi)采標高+407m至+370m。法定許可開(kāi)采K7煤層，煤層傾角1～3°，煤層平均厚度0.5m。礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，水患危險性級別為Ⅲ級。煤塵無(wú)爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類(lèi)(不易自燃)。

　　礦井采用斜井開(kāi)拓，共有3個(gè)井筒，分別是+523m主斜井、+554m副斜井、+554m回風(fēng)斜井?，F生產(chǎn)水平為+370m水平，劃分為2個(gè)采區(東采區、西采區)，目前采掘活動(dòng)均在東采區，布置有2個(gè)采煤工作面(5106采煤工作面、6105采煤工作面)和2個(gè)掘進(jìn)工作面(東運輸巷延伸段掘進(jìn)工作面、5102機巷掘進(jìn)工作面)。礦井通風(fēng)方式為中央并列式，在+554m回風(fēng)斜井安裝了兩臺FBCDZ№.16/2×75kW型主要通風(fēng)機。礦井采用雙回路供電：一回路供電電源引自清溪壇罐窯變電站，二回路供電電源引自石溪變電站。礦井主斜井、主要運輸大巷、采煤工作面機巷、掘進(jìn)工作面采用帶式輸送機運輸煤炭，副斜井采用絞車(chē)提升輔助運輸材料和矸石，采煤工作面采用普通機械化采煤。礦井主斜井井底設置有水泵房和水倉，水倉容量605m3，在水泵房安裝了3臺D46-30×9型水泵,電機功率55kW，一臺工作、一臺備用、一臺檢修，沿主斜井安設兩趟Φ108mm的排水管路。

　　礦井安裝有KJ90X安全監測監控系統、KJ151人員位置監測系統、通訊聯(lián)絡(luò )系統、防塵供水施救系統、壓風(fēng)自救系統、應急廣播系統、工業(yè)視頻系統。

　　(二)管理機構

　　犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司法定代表人、總經(jīng)理任德思，礦長(cháng)茍大林，總工程師蔣中成，生產(chǎn)副礦長(cháng)劉小平，安全副礦長(cháng)陳坤，機電副礦長(cháng)范才明。礦井設置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)瓦斯科、機電運輸科、地質(zhì)測量科、調度室等安全生產(chǎn)管理機構，配備有“五長(cháng)、五科、五隊”管理人員和負責采煤、掘進(jìn)、機電運輸、通風(fēng)、地測防治水工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

　　(三)整改情況

　　重慶永川區吊水洞煤礦“12·4”事故發(fā)生后，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司從2020年12月5日起停產(chǎn)，井下僅保留通風(fēng)、瓦斯檢查、排水等作業(yè)。停產(chǎn)期間，煤礦按照上級要求開(kāi)展了隱患大排查工作，排查出一般性問(wèn)題和隱患26條，未針對采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風(fēng)險進(jìn)行研判，未提出針對性的安全管控技術(shù)措施。

　　2020年12月7日，煤礦組織全礦200多名職工進(jìn)行了安全生產(chǎn)警示教育培訓，并按工種分組開(kāi)展崗位安全風(fēng)險大討論。

　　2021年1月3日，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司向犍為縣應急管理局上報了《犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司關(guān)于隱患整改的申請》(三眾吉達申〔2021〕1號)和隱患整改方案。

　　2021年1月6日，犍為縣應急管理局對煤礦上報整改方案中的采煤工作面各整改推進(jìn)5m必要性未進(jìn)行論證和也未審查出采煤工作面隱患整改(更換支柱、處理煤壁片幫、清理浮煤等)與采煤工作面推進(jìn)作業(yè)勞動(dòng)組織定員的不同，即以犍應急〔2021〕礦管字1號文批復該礦的隱患整改申請，同意該礦“按照上報的《隱患整改方案》進(jìn)行整改，5106采煤工作面、6105采煤工作面各整改推進(jìn)5m。整改前，必須組織整改人員貫徹學(xué)習安全技術(shù)措施，整改地點(diǎn)必須有隊干跟班作業(yè)”。

　　2021年1月6日下午，煤礦取得隱患整改批復后，礦長(cháng)茍大林安排生產(chǎn)副礦長(cháng)劉小平具體負責5106、6105采煤工作面整改推進(jìn)工作。劉小平安排生技科科長(cháng)費學(xué)成負責采煤工作面整改推進(jìn)安全技術(shù)措施的培訓;安排采煤隊長(cháng)袁勇、副隊長(cháng)徐景祥負責5106、6105采煤工作面整改推進(jìn)作業(yè)的跟班盯守(1人負責早班、1人負責中班)，安排采煤班長(cháng)負責各自班組的安全監督。費學(xué)成分批次召開(kāi)采煤工作面整改推進(jìn)班組的班前會(huì )，并在班前會(huì )上開(kāi)展采煤工作面整改推進(jìn)安全技術(shù)措施培訓。

　　礦井2021年1月6日中班啟動(dòng)隱患整改至事故發(fā)生，5106采煤工作面共整改6個(gè)作業(yè)班次，其中：1月6日中班、7日中班、8日早班進(jìn)行端頭危巖清理、更換鉆底支柱、清挖底板等整改作業(yè);8日中班、9日早班、9日中班進(jìn)行采煤工作面推進(jìn)作業(yè)。截至事故發(fā)生時(shí)，5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)3個(gè)班次，共推進(jìn)3m。

　　二、事故區域基本情況

　　(一)5106采煤工作面情況

　　事故區域位于5106采煤工作面機尾端頭。

　　5106采煤工作面位于礦井東采區，開(kāi)采K7煤層，走向長(cháng)100m、傾向長(cháng)952m(已推進(jìn)352m)。K7煤層為四煤三矸復雜結構，最大厚度0.58m，最小厚度0.52m，平均厚度0.55m，工作面采高0.80m;K7煤層偽頂為淺灰色炭質(zhì)粘土巖，厚度0.2m至0.45m;直接頂分為兩層，下分層為泥巖，具有滑面構造，厚度約1.5m;上分層為深灰色泥質(zhì)砂巖，厚度約6.0m;直接底為砂質(zhì)粘土巖，厚度約12m;采空區直接頂隨采煤工作面開(kāi)采推進(jìn)，隨采隨冒落。

　　《5106采煤工作面作業(yè)規程》規定：

　　1.5106采煤工作面采用MG100-TP型單滾筒爬底板采煤機落煤，截煤深度0.75m(循環(huán)進(jìn)度)，機尾開(kāi)掘缺口進(jìn)刀，機頭直接從機巷進(jìn)刀;采煤工作面缺口布置在工作面機尾側，缺口深度1.5m、寬度2.5m，采用風(fēng)煤鉆打炮眼，放炮開(kāi)掘缺口。該采煤工作面采用DW08-300/100型單體液壓支柱配DJC-750型鉸接頂梁支護頂板，頂梁懸掛方式為齊梁齊柱，采用“三·四”排支柱控頂，排距0.75m、柱距0.8m，最大控頂距3.4m，最小控頂距2.65m。正?；夭善陂g，靠采空區側采用密集支護切頂，密集支柱間距0.4m;采用全部垮落法處理采空區。

　　2.5106采煤工作面機尾端頭采用“3對6梁”π型鋼梁進(jìn)行支護，每根π型鋼梁采用一梁三柱支護，單體液壓支柱為DW12-300/100型，2根π型鋼梁組合為1對支護;每根π型鋼梁長(cháng)2.8m;π型鋼梁柱距0.9m、排距0.75m，采用每對組合鋼梁交替邁步前進(jìn)，π型鋼梁末端(切頂線(xiàn)處)摻設密集支柱。

　　3.5106采煤工作面正常生產(chǎn)時(shí)勞動(dòng)組織定員為：班長(cháng)、采煤司機、跟機、追機掛梁、追機摻柱、煤壁臨時(shí)支護、正式支護、推溜、溜子司機、瓦斯檢查工各1人，回柱放頂、缺口各2人，清收浮煤3人，每班共計17人。

　　《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》規定：

　　1.5106采煤工作面隱患整改作業(yè)點(diǎn)作業(yè)人數不超過(guò)9人。

　　2. 5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)人員要配置齊全且不得超過(guò)《作業(yè)規程》規定的人數，保證跟班隊長(cháng)、班長(cháng)每班現場(chǎng)盯守。

　　3.采煤工作面推進(jìn)過(guò)程中，必須嚴格按照安全技術(shù)措施和作業(yè)規程作業(yè)，對缺口、回柱、放頂、掛梁、摻柱等重點(diǎn)部位和薄弱環(huán)節要重點(diǎn)盯防，及時(shí)處理現場(chǎng)發(fā)現的問(wèn)題，及時(shí)制止“三違”現象。對缺口長(cháng)鋼梁支護的回撤要堅持遠距離回柱，堅持跟班隊長(cháng)或班長(cháng)專(zhuān)門(mén)監視回柱安全，保證退路通暢。

　　《犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司端頭支護操作規程》規定：回撤π型鋼梁支柱必須先回撤靠采空側的支柱，再回撤中間的支柱，最后回撤靠煤壁側的支柱;回撤支柱和移梁時(shí)，不得先回撤密集支柱;移梁時(shí)必須2人以上協(xié)同操作，移梁時(shí)人員必須站在安全的位置，不得處于鋼梁下方，不得采用肩膀扛鋼梁的方式移梁。

　　(二)事故地點(diǎn)情況

　　事故地點(diǎn)位于5106采煤工作面機尾端頭處，距超前缺口煤壁3.85m，距51052風(fēng)巷巷幫4.45m。

　　事故發(fā)生時(shí)，5106采煤工作面采煤機從機尾缺口進(jìn)刀，已割煤至機頭處;采煤工作面刮板運輸機道上有浮煤;采煤工作面處于最大控頂距狀態(tài)，采用四排支柱控頂，排距0.75m、柱距0.8m，靠煤壁側摻設有臨時(shí)支柱，柱距2.0m。

　　事故區域長(cháng)4.35m、寬2.65m，采高1.15m，其中超前缺口深1.6m、寬2.65m;事故區域采用“3對6梁”π型鋼梁進(jìn)行支護，單體液壓支柱型號DW12-300/100;π型鋼梁柱距0.9m，排距0.82m;事故區域后方采空區頂板矸石已冒落，該區域頂板破碎;事故現場(chǎng)第1對、第2對π型鋼梁已完成邁步前進(jìn)，兩對π型鋼梁后方堆碼有沙袋充填采空區，沙袋堆寬1.25m;第3對中第5根π型鋼梁掉落在采煤工作面底板上，π型鋼梁末端滯后切頂線(xiàn)約0.6m，末端被切頂線(xiàn)處的1塊冒落矸石壓埋(冒落矸石長(cháng)約1.0m、寬0.87m、高1.05m，體積約0.9m3,重量約2.3噸)，該π型鋼梁的兩根單體支柱已被拖至刮板運輸機道側，第3根單體支柱倒在行人通道內;事故現場(chǎng)有1根施救用的鋼撬棍(長(cháng)0.8m)，有1把泄壓手把(用于泄壓?jiǎn)误w支柱，手把上拴有0.3m長(cháng)拉線(xiàn));第3對中第2根π型鋼梁未邁步前進(jìn)，采用一梁三柱支護;端頭處未摻設密集支柱。

　　事故區域平面圖

　　事故地點(diǎn)冒落的矸石上有血跡，血跡地點(diǎn)位于端頭處行人通道內，第5根π型鋼梁中段位置，距超前缺口煤壁3.85m，距51052風(fēng)巷巷幫4.45m。

　　事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)共有3人，瓦斯檢查工李先平在超前缺口靠51052風(fēng)巷側檢查瓦斯情況，缺口組組長(cháng)陳學(xué)明和采煤工楊弟流在操作5106采煤工作面機尾端頭第3對第1根π型鋼梁邁步前進(jìn);據施救人員介紹，事故發(fā)生后，陳學(xué)明趴在行人通道內，頭朝51052風(fēng)巷，腳朝5106采煤工作面機頭，π型鋼梁壓在陳學(xué)明頭部。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2021年1月9日中班，煤礦按照整改方案安排作業(yè)人員在井下4處地點(diǎn)進(jìn)行整改作業(yè)(5106采煤工作面、6105采煤工作面整改，北運巷沉底，5106機巷護幫)。當日12時(shí)40分，采煤隊長(cháng)袁勇提前入井(到6105采煤工作面)。13時(shí)左右當班帶班礦領(lǐng)導魏曉平(通風(fēng)副總)入井帶班。

　　13時(shí)30分，5106采煤工作面班長(cháng)任德品在煤礦飯堂組織召開(kāi)了班前會(huì )，班前會(huì )共有11人(采煤班長(cháng)、瓦斯檢查工、機巷皮帶運輸機司機、機巷溜子司機、采面溜子司機、采煤機司機各1人，機尾缺口2人，追機掛梁、追機摻柱和清收浮煤共3人)參加，會(huì )上任德品對5106采煤工作面作業(yè)內容和安全工作進(jìn)行了布置，安排缺口組組長(cháng)陳學(xué)明和楊弟流在5106采煤工作面機尾做缺口和端頭支護移架，瓦斯檢查工李先平負責瓦斯檢查，采煤機司機鄧建宏等其余7人負責采煤工作面推進(jìn)，并強調了安全注意事項。班前會(huì )后，11名作業(yè)人員相繼入井。

　　14時(shí)30分左右，任德品、陳學(xué)明、楊弟流3人從51052風(fēng)巷到達5106采煤工作面機尾，任德品檢查完機尾的安全情況后，就安排陳學(xué)明、楊弟流開(kāi)展工作，任德品就去5106采煤工作面監督工作面推進(jìn)作業(yè)。17時(shí)左右，陳學(xué)明、楊弟流開(kāi)始機尾端頭處π型鋼梁邁步前進(jìn)作業(yè)。在操作第3對π型鋼梁邁步前進(jìn)時(shí)，陳學(xué)明先回撤π型鋼梁下切頂線(xiàn)側的單體支柱及該處密集支柱，然后回撤靠煤壁側π型鋼梁下的單體支柱，楊弟流將拆除的支柱移走。17時(shí)30分左右，陳學(xué)明在用泄壓手把回撤π型鋼梁下最后一根單體支柱時(shí)，π型鋼梁前端翹起抵在頂板上，后端抵在底板上，單體支柱的頂蓋卡爪與π型鋼梁的卡齒卡死。陳學(xué)明鉆到π型鋼梁下處理時(shí)，切頂線(xiàn)上方突然垮落一塊矸石砸中π型鋼梁末端，π型鋼梁受力傾倒壓砸在陳學(xué)明的頭部。

　　(二)事故應急處置及報告情況

　　事故發(fā)生后，楊弟流立即喊瓦檢工李先平快來(lái)救人。楊弟流和李先平用手試抬了一下π型鋼梁，發(fā)現抬不動(dòng)。楊弟流就找了一根撬棍，用撬棍將π型鋼梁抬起，李先平將陳學(xué)明從π型鋼梁下拖出來(lái)，平放在機尾端頭的人行通道處。此時(shí)，陳學(xué)明的左耳、鼻、口處均有血，只有喘氣聲。

　　17時(shí)30分，李先平電話(huà)向地面調度室報告事故情況，又電話(huà)向采煤班長(cháng)任德品請求支援。礦長(cháng)茍大林接到調度室匯報后，立即啟動(dòng)煤礦事故應急救援預案，安排生產(chǎn)副礦長(cháng)劉小平、安全副礦長(cháng)陳坤、生技科科長(cháng)費學(xué)成、機運科科長(cháng)管俊賢等人入井救援，安排帶班礦領(lǐng)導魏曉平立即趕到事故地點(diǎn)查看，并聯(lián)系了犍為縣急救中心。5106采煤工作面作業(yè)人員任德品、鄧建宏、王維友、任本華、黃德富等5人立即趕赴事故地點(diǎn)，與楊弟流一起將陳學(xué)明護送出井。在井口等候的犍為縣急救中心的醫生對陳學(xué)明進(jìn)行檢查急救后，救護車(chē)護送陳學(xué)明到犍為縣人民醫院進(jìn)行搶救。當日18時(shí)29分，因傷勢過(guò)重，陳學(xué)明經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　2021年1月9日18時(shí)30分，煤礦按照程序向川西煤監分局，樂(lè )山市、犍為縣政府及相關(guān)部門(mén)報告了事故情況。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　經(jīng)調查核實(shí)，事故造成1人死亡。直接經(jīng)濟損失235.0萬(wàn)元。

　　(二)死者基本情況

　　陳學(xué)明，男，46歲，初中文化，犍為縣芭溝鎮藕花村1組人，身份證號：511123197509286877，缺口組組長(cháng)，本礦工齡10年。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　在管理和作業(yè)人員不足的情況下，違章安排5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè);機尾端頭支護π型鋼梁伸入采空區0.6m，作業(yè)人員違規提前回撤密集支柱，在回撤支撐鋼梁的最后一根支柱時(shí)卡爪與鋼梁卡死;作業(yè)人員違章冒險進(jìn)入鋼梁下方操作，上部頂板礦壓顯現并突然冒落，推垮鋼梁，鋼梁砸中作業(yè)人員頭部，導致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.隱患大排查工作不實(shí)不細。一是煤礦開(kāi)展隱患大排查工作停在表面，未嚴格按規定對照自檢表找差距并逐項描述現狀，未排查出機尾端頭支護鋼梁深入采空區的安全隱患;二是煤礦未針對采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風(fēng)險進(jìn)行研判，未提出針對性的安全管控技術(shù)措施。

　　2.現場(chǎng)安全管理不到位。一是安排1名隊干同時(shí)負責5106、6105采煤工作面隱患整改期間的跟班盯守，事故發(fā)生時(shí)，5106采煤工作面隱患整改無(wú)隊干跟班盯守;二是帶班礦領(lǐng)導未將事故作業(yè)點(diǎn)列為重點(diǎn)部位進(jìn)行檢查巡視，未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查;三是事故當班班長(cháng)未按規定監督缺口回撤π型鋼梁下單體支柱的安全工作,未發(fā)現π型鋼梁末端伸入采空區。

　　3.煤礦技術(shù)管理不到位。煤礦《5106采煤工作面作業(yè)規程》和《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》均未明確機尾端頭π型鋼梁邁步前進(jìn)的距離。

　　4.安全教育培訓不到位。一是安全技術(shù)措施培訓不到位，煤礦啟動(dòng)隱患整改前未針對隱患整改安全技術(shù)措施進(jìn)行專(zhuān)項的培訓;二是對采煤工作面缺口作業(yè)人員培訓不到位，作業(yè)人員處理π型鋼梁與單體支柱卡死情況的操作技能不足;三是對職工安全培訓不到位，職工風(fēng)險辨識能力不足，自主保安、互助保安意識差，作業(yè)人員違章操作，現場(chǎng)人員未及時(shí)制止作業(yè)人員的違章操作行為。

　　5.煤礦安全監管部門(mén)對采煤工作面“推進(jìn)式”整改缺乏必要性審查和過(guò)程監管。一是對煤礦上報的隱患整改方案未現場(chǎng)核查工作面頂板垮冒情況并論證采煤工作面推進(jìn)的必要性;二是未區分采煤工作面隱患整改與采煤工作面推進(jìn)作業(yè)勞動(dòng)組織定員不同;三是未安排駐礦安監員落實(shí)對煤礦實(shí)施24小時(shí)現場(chǎng)監管工作要求，事發(fā)當日無(wú)人駐礦。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、對事故責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)對事故有關(guān)人員的責任認定和處理建議

　　1.建議免于追究責任的人員

　　陳學(xué)明，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司采煤班缺口組組長(cháng)，負責采煤工作面缺口施工和機尾端頭支護工作。安全意識淡薄，自主保安意識差。不及時(shí)前移機尾端頭支護π型鋼梁，違規提前回撤該段密集支柱，操作π型鋼梁邁步前進(jìn)時(shí)，違反單體支柱回撤順序并冒險進(jìn)入π型鋼梁下方回撤π型鋼梁的單體支柱，被π型鋼梁砸中頭部，導致事故發(fā)生。應對本次事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

　　2.建議移送司法機關(guān)的人員

　　(1)袁勇，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司采煤隊隊長(cháng)，是采煤隊安全生產(chǎn)第一責任人，負責采煤隊安全生產(chǎn)工作。未履行崗位安全生產(chǎn)責任制，在明知5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)人員配備不足的情況下，違章指揮，安排5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè);未按規定參加班前會(huì )，事故當班未到5106采煤工作面檢查。應對本次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪。依據《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務(wù)院令第310號)第三條第一款和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)〈安全生產(chǎn)行政執法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規定，建議移送司法機關(guān)依法調查處理;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：19051000204409)。

　　(2)劉小平，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司生產(chǎn)副礦長(cháng)，具體負責采煤工作面隱患整改推進(jìn)工作。未認真履行自身安全生產(chǎn)管理職責，在明知5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)人員配備不足的情況下，違章指揮，安排5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè);違反煤礦《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》規定，安排1名隊干同時(shí)負責5106、6105采煤工作面隱患整改的現場(chǎng)跟班;對隱患整改作業(yè)人員教育培訓不力。應對本次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪。依據《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務(wù)院令第310號)第三條第一款和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)〈安全生產(chǎn)行政執法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規定，建議移送司法機關(guān)依法調查處理;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：18151000212301)。

　　3.建議給予行政處罰的人員

　　(1)任德品，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司采煤班班長(cháng)，采煤班安全生產(chǎn)第一責任人，負責本班安全生產(chǎn)工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責任制，對班組安全工作監督不力，未發(fā)現π型鋼梁末端伸入采空區，未按規定監視缺口回撤π型鋼梁下單體支柱的安全工作。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款10000元。

　　(2)魏曉平，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司通風(fēng)副總工程師，事故當班帶班礦領(lǐng)導。未認真履行領(lǐng)導帶班下井制度，入井帶班未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查，未發(fā)現5106采煤工作面隱患整改時(shí)無(wú)隊干跟班的問(wèn)題。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(七)項，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第二款的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款15000元。

　　(3)任德江，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司安全科科長(cháng)，負責礦井安全具體工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責任制，未對隱患整改安全技術(shù)措施的執行情況進(jìn)行監督檢查，未及時(shí)發(fā)現并制止5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)時(shí)未按《5106采煤工作面作業(yè)規程》規定配備作業(yè)人員的違規行為，未深刻吸取煤礦各類(lèi)事故教訓并舉一反三排查治理事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(七)項，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款15000元。

　　(4)費學(xué)成，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司生技科科長(cháng)，負責生產(chǎn)技術(shù)科管理工作，負責采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施的編制和培訓工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責任制，組織編制的《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》未明確π型鋼梁邁步前進(jìn)的距離，對5106采煤工作面作業(yè)班組未按《5106采煤工作面作業(yè)規程》規定足額配備作業(yè)人員實(shí)施推進(jìn)作業(yè)的情況失察，組織開(kāi)展采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項，第二十五條第一款，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款15000元。

　　(5)陳坤，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司安全副礦長(cháng)，負責礦井安全生產(chǎn)監督管理工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責任制，一是隱患大排查工作不實(shí)不細，停在表面，未針對采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風(fēng)險進(jìn)行研判，未提出針對性的安全管控技術(shù)措施;二是未及時(shí)發(fā)現并制止5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)時(shí)未按《5106采煤工作面作業(yè)規程》規定配備作業(yè)人員的違規行為;三是未深刻吸取煤礦各類(lèi)事故教訓并舉一反三排查治理事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項，第二十五條第一款，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款18000元;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：19051000204431)。

　　(6)蔣中成，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司總工程師，負責礦井技術(shù)管理工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責任制，技術(shù)管理不到位，未針對采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風(fēng)險進(jìn)行研判并提出針對性的安全管控技術(shù)措施，對《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》審核把關(guān)不嚴，未發(fā)現措施中未明確π型鋼梁邁步前進(jìn)的距離的問(wèn)題，未及時(shí)發(fā)現并制止5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)時(shí)未按《5106采煤工作面作業(yè)規程》規定配備作業(yè)人員的違規行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款15000元;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：18151000210781)。

　　(7)茍大林，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司礦長(cháng)，全面負責礦井安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責任制，一是未認真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對各級管理人員履職情況監督檢查不力;二是整改作業(yè)前未檢查作業(yè)人員學(xué)習整改安全技術(shù)措施情況，就安排分管領(lǐng)導通知作業(yè)班組進(jìn)行整改作業(yè);三是對工人安全教育培訓管理不到位;四是對5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)未按《5106采煤工作面作業(yè)規程》規定配備作業(yè)人員的違規行為失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)、(五)項，第二十五條第一款的規定，應對本次事故負主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定，建議處罰款(上年年收入87780元的30%)26334元;依據《四川省煤礦礦長(cháng)安全工作考核記分管理辦法(試行)》(川應急函〔2020〕105號)第十四條規定，記-6 分;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：煤18151000100075)。

　　(8)任德思，犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司法定代表人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)主要負責人，對煤礦安全生產(chǎn)管理工作負總責。未認真履行崗位職責，安全管理不到位，安全生產(chǎn)責任制監督落實(shí)不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項，第十九條第二款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規定，應對本次事故負重要領(lǐng)導責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款19000元。

　　(二)對事故單位的責任認定和處理建議

　　犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，現場(chǎng)安全管理不到位，技術(shù)管理不到位，隱患排查治理不到位，風(fēng)險研判、管控不到位，安全教育培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，對事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款49萬(wàn)元。

　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，暫扣犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司《安全生產(chǎn)許可證》。

　　(三)對相關(guān)部門(mén)及人員的處理建議

　　在事故調查中發(fā)現的負有監管職責的有關(guān)人員涉嫌工作失職的問(wèn)題線(xiàn)索，按照中共中央辦公廳印發(fā)的《執法機關(guān)和司法機關(guān)向紀檢監察機關(guān)移送問(wèn)題線(xiàn)索工作辦法》(廳字〔2019〕50號)的規定，建議移送犍為縣紀委監委處理。對有關(guān)人員和有關(guān)單位的處理意見(jiàn)，由犍為縣紀委監委提出。

　　六、防范措施建議

　　(一)牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識，全面深化專(zhuān)項整治行動(dòng)。一是牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，堅決杜絕隱患排查停在表面、風(fēng)險研判流于形式的安全管理作風(fēng);二是按照煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)工作要求，加大煤礦安全投入，貫徹落實(shí)“機械化減人、自動(dòng)化換人”的要求，推進(jìn)生產(chǎn)系統、采掘部署進(jìn)一步優(yōu)化，具備條件的必須實(shí)現綜合機械化開(kāi)采;三是犍為縣人民政府要按照“兩個(gè)根本”(從根本上消除事故隱患，從根本上解決問(wèn)題)的要求，組織對犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司進(jìn)行論證，按照國家產(chǎn)業(yè)政策要求，進(jìn)一步淘汰退出落后產(chǎn)能。

　　(二)強化風(fēng)險管控，加強隱患排查治理。一是要牢固樹(shù)立安全風(fēng)險意識，加強風(fēng)險研判和管控，根據井下作業(yè)的實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險研判，制定針對性的安全管控技術(shù)措施;二是對表對標開(kāi)展隱患大排查，重點(diǎn)作業(yè)區域全面排查，落實(shí)事故隱患治理驗收閉環(huán)制度，確保事故隱患整改到位。

　　(三)強化現場(chǎng)安全管理，狠反“三違”。一是強化現場(chǎng)安全管理，一個(gè)采煤隊原則上只能負責一個(gè)采煤工作面開(kāi)采，并配備1名隊長(cháng)，配齊滿(mǎn)足每班跟班指揮需要的副隊長(cháng)，嚴格落實(shí)隊干跟班現場(chǎng)指揮，切實(shí)加強班組建設，強化礦級領(lǐng)導入井帶班，加強作業(yè)地點(diǎn)的安全監督;二是強化重要崗位的風(fēng)險管控和動(dòng)態(tài)監管，做到“事前防范，事中監管”;三是嚴格按照作業(yè)規程規定的勞動(dòng)組織定員和開(kāi)采工藝開(kāi)展作業(yè)，狠反“三違”，堅決打擊各類(lèi)習慣性違章行為，杜絕違章指揮、冒險蠻干。

　　(四)加強技術(shù)管理，落實(shí)安全技術(shù)措施。一是組織人員對作業(yè)規程及安全技術(shù)措施等進(jìn)行全面審查清理，堵塞漏洞，彌補缺陷，提高作業(yè)規程、安全技術(shù)措施的針對性和可操作性;二是加強作業(yè)規程、安全技術(shù)措施和操作規程現場(chǎng)落實(shí)情況的監督檢查，確保作業(yè)規程、安全技術(shù)措施和操作規程落實(shí)到位。

　　(五)加強安全教育培訓。一是組織全礦管理人員和職工認真反思該起生產(chǎn)安全事故，深刻吸取事故教訓;二是加強作業(yè)規程、安全技術(shù)措施和操作規程的學(xué)習培訓，提高各崗位人員的操作技能、風(fēng)險辨識能力和應急處置能力，增強職工按章作業(yè)、自主保安、互助保安意識。

　　(六)切實(shí)加強煤礦安全監管工作。一是嚴格審查停工停產(chǎn)煤礦啟動(dòng)隱患整改方案，嚴格采煤工作面“推進(jìn)式”整改必要性審查，嚴禁為煤礦借工作面整改之名行生產(chǎn)之實(shí)創(chuàng )造條件;二是要嚴格采掘頭面核定，嚴肅查處非法違法生產(chǎn)和超能力生產(chǎn);三是加強駐礦安監員的管理，落實(shí)駐礦安監員24小時(shí)駐礦盯守責任。

　　犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司

　　“1·9”頂板事故調查組