近日，廣東茂名市應急管理局發(fā)布一起油庫閃爆事故調查報告。2021年4月11日23時(shí)36分許，在高州市金墩勇昌貿易有限公司油庫內發(fā)生一起油罐車(chē)充裝油品過(guò)程中閃爆起火事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約248萬(wàn)元。

事故原因：

（一）直接原因

桂K39218重型罐式貨車(chē)到達中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫裝運油品前運載過(guò)汽油，但該車(chē)槽罐未進(jìn)行清洗和安全處理，桂K39218重型罐式貨車(chē)槽罐內充滿(mǎn)了油氣（汽油）-空氣混合物。桂K39218重型罐式貨車(chē)在中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫充裝油品時(shí)，司機丁某成使用一根PVC管進(jìn)行接駁裝油，插入槽罐的PVC管表面積聚了大量電荷，且該車(chē)輛在油品充裝前沒(méi)有進(jìn)行接地連接消除靜電導致產(chǎn)生的大量電荷無(wú)法及時(shí)消除，最后靜電放電產(chǎn)生電火花進(jìn)而引發(fā)罐內的油氣（汽油）-空氣混合物閃爆燃燒。

（二）間接原因

1.桂K39218重型罐式貨車(chē)的實(shí)際所有人、控制人郭某熙未按照道路運輸管理機構核準的經(jīng)營(yíng)范圍承運貨物，對雇傭工人的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，對事故車(chē)輛的現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時(shí)消除事故車(chē)輛槽罐未清洗合格等事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.中油世源公司未制定本單位安全生產(chǎn)責任制和油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未能保證員工掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故車(chē)輛未靜電接地等事故隱患，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

3.志輝公司違反《危險貨物道路運輸安全管理辦法》的規定與郭某熙簽訂車(chē)輛掛靠協(xié)議讓桂K39218重型罐式貨車(chē)掛靠經(jīng)營(yíng)，同時(shí)對事故車(chē)輛及有關(guān)從業(yè)人員的安全管理流于形式，未能及時(shí)掌握、確認事故車(chē)輛駕駛員和押運員的最新情況，未對事故車(chē)輛當班司機和押運員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)對車(chē)輛桂K39218的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實(shí)記錄檢查和處理情況，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故車(chē)輛超經(jīng)營(yíng)范圍承運貨物、槽罐未清洗合格等事故隱患，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

對事故有關(guān)責任單位和責任人員的處理

追究刑責人員：

1.丁某成，事故車(chē)輛桂K39218重型罐式貨車(chē)的當班駕駛員，違反安全作業(yè)標準，未對事故車(chē)輛槽罐進(jìn)行清洗和安全處理并經(jīng)檢驗合格便改裝其它散裝液體化學(xué)品，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導致本次事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，因在事故中死亡，建議不予追究刑事責任。

2.郭某熙，事故車(chē)輛（桂K39218重型罐式貨車(chē)）的實(shí)際控制人和所有人，違反《危險貨物道路運輸安全管理辦法》的規定掛靠經(jīng)營(yíng)危險貨物運輸車(chē)輛，雇傭具備危險貨物道路運輸從業(yè)資質(zhì)的司機和押運員，從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，但未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未按照道路運輸管理機構核準的經(jīng)營(yíng)范圍承運貨物，對事故車(chē)輛的現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機關(guān)立案偵查。

3.吳某芬，中油世源公司法定代表人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未組織制定本單位油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對本單位安全生產(chǎn)工作缺乏督促、檢查，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機關(guān)立案偵查。

4.蘇某元，中油世源公司當班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規范，未對事故車(chē)輛進(jìn)行靜電接地，未及時(shí)消除事故隱患，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機關(guān)立案偵查。

5.梁某杰，中油世源公司當班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規范，未對事故車(chē)輛進(jìn)行靜電接地，未及時(shí)消除事故隱患，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機關(guān)立案偵查。

6.王某輝，志輝公司法定代表人兼總經(jīng)理，盡管已經(jīng)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，組織開(kāi)展本單位安全生產(chǎn)教育、培訓工作，確保本單位安全生產(chǎn)經(jīng)費的投入和實(shí)施，組織制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應急演練計劃，但是對違反國家規定掛靠本單位經(jīng)營(yíng)的事故車(chē)輛安全生產(chǎn)工作缺乏監督、檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機關(guān)立案偵查。

行政處罰人員：

7.張某旺，志輝公司安全科科長(cháng)，不認真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責，對違反國家規定掛靠本單位經(jīng)營(yíng)的事故車(chē)輛安全生產(chǎn)工作缺乏監督、檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能采取有效措施及時(shí)制止、糾正事故車(chē)輛從業(yè)人員的違反操作規程的行為，對事故發(fā)生負有責任，建議高州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定對其作出行政處罰。

8.周某燕，志輝公司專(zhuān)職安全員，不認真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責，對違反國家規定掛靠本單位經(jīng)營(yíng)的事故車(chē)輛安全生產(chǎn)工作缺乏監督、檢查，未能采取有效措施及時(shí)制止、糾正事故車(chē)輛從業(yè)人員的違反操作規程的行為，對事故發(fā)生負有責任，建議高州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定對其作出行政處罰。

茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”閃爆事故調查報告全文

2021年4月11日23時(shí)36分許，在高州市金墩勇昌貿易有限公司油庫內發(fā)生一起油罐車(chē)充裝油品過(guò)程中閃爆起火事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約248萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，茂名市委、市政府高度重視，市委書(shū)記袁古潔作出批示，要求徹底查明火災原因，要舉一反三，對全市所有加油企業(yè)、加油站、?；愤\輸企業(yè)進(jìn)行地毯式清查，對不符合安全生產(chǎn)要求的要堅決進(jìn)行整改，進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)和各地的安全生產(chǎn)責任，嚴防類(lèi)似事件再次發(fā)生。4月30日，茂名市政府依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)有關(guān)規定和《廣東省安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室 廣東省應急管理廳關(guān)于對茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”生產(chǎn)安全事故調查處理工作掛牌督辦的函》（粵安辦函〔2021〕53號）要求，提升一級成立了由市應急管理局局長(cháng)倪壁盛任組長(cháng)，高州市政府、市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市總工會(huì )、市交通運輸局、市市場(chǎng)監管局、市消防救援支隊等單位有關(guān)人員為成員的茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”閃爆事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）對事故進(jìn)行了調查，同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。

事故調查組堅持實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，查清事故經(jīng)過(guò)、事故應急處置情況、事故原因和事故直接經(jīng)濟損失，查明事故性質(zhì)，認定事故責任，總結事故教訓，提出整改措施。

事故調查組經(jīng)分析認定：茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”閃爆事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故車(chē)輛情況

桂K39218重型罐式貨車(chē)，登記所有人：廣西玉林市志輝危貨運輸有限公司，住址：廣西玉林市玉州區民主北路208號嶺南都會(huì )商品交易中心E4幢60號，該車(chē)投保中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司玉林中心支公司車(chē)輛損失險、道路危險貨物承運人責任險以及機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制險。車(chē)輛初次登記日期為2019年4月25日，檢驗有效期至2021年4月，保險有效期至2021年9月21日，車(chē)輛使用性質(zhì)：?；愤\輸，核定載質(zhì)量：13870千克。該車(chē)具備《中華人民共和國道路運輸證》（桂交運管玉字450901533326），經(jīng)營(yíng)許可證號：450900000009，經(jīng)營(yíng)范圍：危險貨物運輸（3類(lèi)（汽油）），噸位：13.870噸，車(chē)輛尺寸：長(cháng)10130毫米、寬2500毫米、高3580毫米。事故發(fā)生前該車(chē)的行駛軌跡：2021年4月11日18時(shí)10分許桂K39218重型罐式貨車(chē)從高州市石鼓鎮塘底坡村附近出發(fā)，18時(shí)15分許駛進(jìn)國道G207，往省道S291方向行駛，18時(shí)18分許進(jìn)入省道S291，往茂名方向行駛，19時(shí)00分許駛入油城二路，駛往大山嶺村附近，19時(shí)15分許駛入大山嶺村附近并停留。在2021年4月11日19時(shí)50分許駛入環(huán)市西路，往西部快線(xiàn)方向，20時(shí)00分許駛入西部快線(xiàn)，往高水路方向，20時(shí)30分許駛入高水路，往電白大道西方向，20時(shí)35分許駛入電白大道西，往包茂大道南方向，20時(shí)45分許駛入包茂大道南，往包茂大道南方向，21時(shí)00分許駛入迎賓大道，往南山塘村方向，21時(shí)10分許駛入南山塘村附近，并停留。直至22時(shí)00分許駛入迎賓大道，往包茂高速方向，22時(shí)15分許駛入包茂高速，往汕湛高速方向，22時(shí)30分許駛入汕湛高速，往高水公路方向，22時(shí)40分許駛入高水公路，往省道S291高州石鼓鎮方向，23時(shí)05分許到達州村附近（事故發(fā)生位置）。桂K39218重型罐式貨車(chē)自2021年4月11日18時(shí)10分許出發(fā)，至事故發(fā)生時(shí)間2021年4月11日23時(shí)36分許，累計行駛超過(guò)137公里。

經(jīng)調查，郭某熙于2019年4月以按揭方式出資購買(mǎi)桂K39218重型罐式貨車(chē)并將該車(chē)登記在廣西玉林市志輝危貨運輸有限公司名下，郭某熙又于2019年4月29日與廣西玉林市志輝危貨運輸有限公司簽訂《車(chē)輛掛靠合同》（桂K39218重型罐式貨車(chē)掛靠期限從2019年4月1日起至2027年3月31日），廣西玉林市志輝危貨運輸有限公司登記備案的桂K39218重型罐式貨車(chē)駕駛員為郭某熙、押運員為溫某鋼。2021年2月起，郭某熙雇傭丁某成、朱某鋒為其工作。

（二）事故有關(guān)企業(yè)情況

1.中油世源石油化工（大連）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中油世源公司”），統一社會(huì )信用代碼：912102443411619029，法定代表人：吳某芬，成立日期：2015年08月12日，住所：遼寧省大連長(cháng)興島經(jīng)濟區三堂中心街5-7號，類(lèi)型：有限責任公司(自然人獨資)，注冊資本：2000萬(wàn)元人民幣，營(yíng)業(yè)期限：2015年08月12日至2025年08月11日，登記機關(guān)：大連長(cháng)興島經(jīng)濟區市場(chǎng)監督管理局，經(jīng)營(yíng)范圍：汽油、柴油[閉杯閃點(diǎn)≤60℃]、煤油、石油原油、煤焦油、溶劑油[閉杯閃點(diǎn)≤60℃]、石腦油、煤焦瀝青、甲醇、乙醇[無(wú)水]、甲苯、1,2-二甲苯、1,3-二甲苯、1,4-二甲苯、粗苯、苯、甲烷、丙烷、異丁烷、正丁烷、乙烷、甲基叔丁基醚的無(wú)儲存經(jīng)營(yíng)。石油制品及化工產(chǎn)品、燃料油〔限閉杯閃點(diǎn)〉60℃〕（以上項目不含危險化學(xué)品，不含許可經(jīng)營(yíng)項目，不允許自設倉儲和運輸）銷(xiāo)售；道路瀝青、潤滑油、鋼材、木材、煤炭、儀器儀表、電線(xiàn)電纜、礦產(chǎn)品、閥門(mén)、辦公用品、汽車(chē)及配件、計算機軟硬件、建材、五金交電、機械設備、建筑裝飾裝修材料銷(xiāo)售；經(jīng)濟信息咨詢(xún)（不得從事教育培訓及辦學(xué)）；計算機軟件開(kāi)發(fā)；廣告設計、制作、發(fā)布；國際貿易、轉口貿易；國內一般貿易。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）。中油世源公司持有《危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》，證書(shū)編號：大保安經(jīng)字[2019]0151，經(jīng)營(yíng)方式：無(wú)儲存經(jīng)營(yíng)，有效期限為2019年7月15日至2022年7月14日。

2.高州市金墩勇昌貿易有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“金墩勇昌公司”），統一社會(huì )信用代碼：91440981690464004G，法定代表人：陳某銘，類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2009年06月11日，注冊資本：100.000000萬(wàn)人民幣，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，登記機關(guān)：高州市市場(chǎng)監督管理局，住所：高州市石鼓鎮金墩工業(yè)園，經(jīng)營(yíng)范圍：批發(fā)：甲苯（甲基苯）、正戊烷（碳五）、環(huán)戊烷、石腦油（溶劑油）、苯（純苯）、粗苯（混合苯）、煤焦油、洗油（亮光油）、二甲苯異構體混合物、苯乙烯[抑制了的]、苯酚（酚）、雜酚（粗酚）（無(wú)倉儲），（有效期至2021年10月22日）；儲存、銷(xiāo)售：潤滑油、重油、瀝青、燃料油、循環(huán)油、工業(yè)用白油、蠟油、凝析油；加工（調和）：潤滑油（不含危險化學(xué)品）；銷(xiāo)售：石油制品、化工產(chǎn)品、塑料制品、橡膠制品、包裝材料及制品、五金產(chǎn)品、建筑材料、非金屬礦及制品、金屬材料、金屬制品、機械零件、家用電器、建筑陶瓷制品、針紡織品、農產(chǎn)品、汽車(chē)及其零配件、機械設備，柴油[閉環(huán)閃點(diǎn)大于60攝氏度]（以上不含危險化學(xué)品及易燃易爆物品）；道路貨物運輸（不含危險貨物）；住房租賃，汽車(chē)租賃。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。金墩勇昌公司持有《危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》，證書(shū)編號：粵高安監管經(jīng)[2018]005，經(jīng)營(yíng)方式：貿易經(jīng)營(yíng)，有效期限為2018年10月23日至2021年10月22日。

3.廣西玉林市志輝危貨運輸有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“志輝公司”），統一社會(huì )信用代碼：91450900MA5L7XCD63，法定代表人：王某輝，成立日期：2017年06月20日，類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本：200.000000萬(wàn)人民幣，營(yíng)業(yè)期限：2017年06月20日至2067年06月19日，登記機關(guān)：玉林市市場(chǎng)監督管理局，住所：廣西玉林市玉州區中港路206號中藥材市場(chǎng)二期19幢29-30號，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：道路普通貨物運輸、危險貨物運輸。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準）一般項目：二手車(chē)、汽車(chē)及其配件的銷(xiāo)售。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。志輝公司持有《中華人民共和國道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》，證書(shū)編號：桂交運管許可玉字450900000009號，證件有效期：2021年2月8日至2022年2月23日，經(jīng)營(yíng)范圍：危險貨物運輸（2類(lèi)1項（液化石油氣）、2類(lèi)2項（氧氣）、3類(lèi)（汽油、柴油）、8類(lèi)（硫酸、鹽酸、次氯酸鈉（漂白水））、氫氧化鈉））。

（三）事故有關(guān)人員情況

1.吳某芬，男，漢族，40歲，中油世源公司法定代表人，全面負責公司日常生產(chǎn)管理工作。

2.蘇某元，男，42歲，中油世源公司裝卸工，負責油品裝卸工作。

3.梁某杰，男，21歲，中油世源公司裝卸工，負責油品裝卸工作。

4.王某輝，男，39歲，志輝公司法定代表人兼總經(jīng)理，全面負責公司安全生產(chǎn)工作。

5.張某旺，男，25歲，志輝公司安全科科長(cháng)，負責公司安全管理工作。

6.周某燕，女，37歲，志輝公司專(zhuān)職安全員，在公司安全科科長(cháng)直接領(lǐng)導下管理公司安全生產(chǎn)日常工作。

7.郭某熙，男，37歲，事故車(chē)輛（桂K39218重型罐式貨車(chē)）的實(shí)際所有人、控制人。

8.朱某鋒，男，20歲，是郭某熙所雇傭的工人，持有危貨押運員證，事發(fā)時(shí)為桂K39218重型罐式貨車(chē)的隨車(chē)押運員。

9.丁某成，男，34歲，是郭某熙所雇傭的工人，持有道路運輸從業(yè)資格證（危貨駕駛員、危貨押運員），事發(fā)時(shí)為桂K39218重型罐式貨車(chē)的駕駛員，在本次事故中死亡。

10.陳某銘，男，34歲，金墩勇昌公司法定代表人，全面負責公司安全生產(chǎn)工作。

（四）油品化驗檢測情況

經(jīng)調查，事故發(fā)生時(shí)桂K39218重型罐式貨車(chē)所充裝的是金墩勇昌公司油庫1號儲油罐內的油品。事故調查組對金墩勇昌公司油庫1號儲油罐內的油品進(jìn)行取樣并委托具有資質(zhì)的鑒定機構進(jìn)行鑒定分類(lèi)，鑒定結果為：該油品樣品的閉杯閃點(diǎn)為95.0℃，不屬于易燃液體。

（五）涉事油庫及租賃情況

經(jīng)調查，金墩勇昌公司油庫共有6個(gè)儲油罐(其中：700m3立罐4個(gè)，1800m3立罐2個(gè))，儲油罐間有管道相互連通，但每個(gè)儲油罐間的連通管道有閥門(mén)隔斷，事發(fā)時(shí)，車(chē)輛在2號裝卸臺進(jìn)行充裝作業(yè)，1、2號裝卸臺均為1號儲罐的裝卸口，事發(fā)前儲罐間的連通管道的阻隔閥門(mén)均處于關(guān)閉狀態(tài)，事發(fā)車(chē)輛充裝的油品為1儲罐的油品。

2020年12月8日，中油世源公司與金墩勇昌公司簽訂油庫租賃合同，中油世源公司租賃金墩勇昌公司油庫共6個(gè)儲油罐使用，租賃期限為2021年1月1日至2025年12月31日止。

（六）事故發(fā)生當天氣象情況

事故發(fā)生當天23-24時(shí)，高州市石鼓鎮、茂南區金塘鎮的溫度為22.2℃—22.9℃，相對濕度為86%，該時(shí)段內沒(méi)有閃電對地面活動(dòng)情況。

（七）有關(guān)監管部門(mén)履職情況

1.高州市應急管理局?！陡咧菔袘惫芾砭致毮芘渲?、內設機構和人員編制規定》明確了高州市應急管理局危險化學(xué)品監管股負責轄區內化工（含石油化工）、醫藥、危險化學(xué)品和煙花爆竹經(jīng)營(yíng)安全生產(chǎn)監督管理工作，依法監督檢查相關(guān)行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和標準情況。

高州市應急管理局?；繁O管股自2019年以來(lái)能根據市政府批復的年度監督檢查計劃對重點(diǎn)監管企業(yè)進(jìn)行監督檢查。同時(shí)，高州市應急管理局?；繁O管股2020年度根據上級部門(mén)的布置和工作安排對轄區內的危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行了全覆蓋檢查，制作現場(chǎng)檢查記錄971份，先后兩次（2020年3月27日、2020年5月27日）對金墩勇昌公司進(jìn)行了監督檢查并按規定制作相應的執法文書(shū)，現場(chǎng)檢查時(shí)，金墩勇昌公司油庫處于停產(chǎn)狀態(tài)，并未充裝油品，檢查未發(fā)現金墩勇昌公司存在事故隱患和違法行為。高州市應急管理局已履行了法定監管職責。

2.高州市石鼓鎮。2020年，石鼓鎮制定了《石鼓鎮2020年安全生產(chǎn)監督檢查計劃》并依照檢查計劃完成相關(guān)監督檢查，但對轄區內已成立多年的（2009年成立）金墩勇昌公司并不知情，未組織執法人員對金墩勇昌公司進(jìn)行巡查和監督檢查，監管存在真空，對轄區內的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位底數不清。雖然金墩勇昌公司油庫地處金塘鎮與石鼓鎮交界爭議地帶，但金墩勇昌公司工商營(yíng)業(yè)執照和?；方?jīng)營(yíng)（不帶儲存設施）許可證均為高州市相關(guān)部門(mén)核發(fā)，高州市相關(guān)部門(mén)和鎮街應當依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定加強對本行政區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查。

3.玉林市交通運輸綜合行政執法支隊。2020年，玉林市交通運輸綜合行政執法支隊執法人員按照《玉林市交通運輸局關(guān)于開(kāi)展安全生產(chǎn)“大體檢”行動(dòng)方案的通知》（玉市交綜合〔2020〕35號）要求，對志輝公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查并督促該公司完成整改本次檢查發(fā)現的隱患問(wèn)題。2021年3月，玉林市交通運輸綜合行政執法支隊執法人員對志輝公司落實(shí)2020年度安全生產(chǎn)“大體檢”行動(dòng)整改工作情況進(jìn)行復核檢查，亦督促該公司完成整改本次檢查發(fā)現的隱患問(wèn)題。玉林市交通運輸綜合行政執法支隊已基本履行法定職責。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生前有關(guān)情況

2021年4月11日18時(shí)10分許，根據郭某熙的安排，丁某成駕駛桂K39218重型罐式貨車(chē)（朱某鋒為當班隨車(chē)的押運員）從高州市石鼓鎮塘底坡村附近出發(fā)。

19時(shí)15分許，到達茂南區新坡鎮茂名全星石化有限公司裝載汽油。

21時(shí)10分許，到達電白區林頭鎮茂名市中元運輸有限公司停車(chē)場(chǎng)并卸載汽油。

22時(shí)00分許，離開(kāi)停車(chē)場(chǎng)直接前往高州市石鼓鎮和茂南區金塘鎮交界處的金墩勇昌公司油庫。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年4月11日23時(shí)05分許，桂K39218重型罐式貨車(chē)到達金墩勇昌公司油庫，押運員朱某鋒到該公司辦公室休息。

23時(shí)12分許，桂K39218重型罐式貨車(chē)過(guò)地磅。

23時(shí)19分許，桂K39218重型罐式貨車(chē)停定在油庫1號儲油罐和2號儲油罐之間的油品裝卸點(diǎn)，接著(zhù)司機丁某成下車(chē)，然后爬上該車(chē)槽罐頂部，打開(kāi)了槽罐頂蓋。

23時(shí)29分許，中油世源公司當班裝卸工蘇某元把一根PVC管遞給站在桂K39218重型罐式貨車(chē)槽罐頂部的丁某成，接著(zhù)丁某成把PVC管從槽罐罐口插入該車(chē)槽罐，再把鶴管接到PVC管中，然后他一直扶住鶴管。

23時(shí)30分許，蘇某元進(jìn)入儲罐區打開(kāi)1號儲油罐總閥，接著(zhù)離開(kāi)儲罐區去到操作臺啟動(dòng)離心泵，然后打開(kāi)計量表后面的閥門(mén)，1號儲油罐的油品開(kāi)始注入桂K39218重型罐式貨車(chē)的槽罐內。

23時(shí)36分許，桂K39218重型罐式貨車(chē)槽罐罐口發(fā)生閃爆，隨后槽罐內油品噴濺而出并起火燃燒，火勢蔓延。

（三）事故應急處置情況

發(fā)生火災后，蘇某元迅速關(guān)閉離心泵和1號儲油罐總閥門(mén)，中油世源公司當班裝卸工梁某杰和其他現場(chǎng)人員立即拿來(lái)干粉滅火器展開(kāi)救火，并打電話(huà)報火警。

2021年4月11日23時(shí)41分許，茂名市消防教援支隊指揮中心接到火警后，立即調派5個(gè)消防救援站共12輛消防車(chē)、54名指戰員趕往現場(chǎng)撲救。

4月12日00時(shí)22分許，現場(chǎng)明火被撲滅。與此同時(shí)，茂名市應急管理局有關(guān)負責領(lǐng)導和工作人員趕到事故現場(chǎng)指導應急救援處置工作。

00時(shí)25分許，高州市委市政府有關(guān)領(lǐng)導以及應急管理、公安、120急救中心等相關(guān)職能部門(mén)的工作人員相繼趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展應急救援和處置工作。

02時(shí)30分許，消防救援人員在清理事故現場(chǎng)時(shí)發(fā)現1名被困人員，經(jīng)現場(chǎng)醫護人員確認已無(wú)生命體征。

05時(shí)00分許，遇難者遺體（事后確認該遇難者為丁某成）被運離事故現場(chǎng)，事故現場(chǎng)應急處置完畢。

（四）事故應急處置評估

茂名市、高州市兩級黨委、政府及時(shí)啟動(dòng)應急響應，迅速組織應急管理、消防救援、公安、衛生急救等部門(mén)開(kāi)展事故應急處置工作，現場(chǎng)救援處置措施得當，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序，在事故現場(chǎng)應急處置過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生二次事故。應急處置評估為良好。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

該起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約248萬(wàn)元。死亡人員情況如下：

丁某成，男，漢族，34歲，事發(fā)時(shí)為桂K39218重型罐式貨車(chē)的駕駛員，在本次事故中死亡。

四、事故原因

（一）直接原因

桂K39218重型罐式貨車(chē)到達中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫裝運油品前運載過(guò)汽油，但該車(chē)槽罐未進(jìn)行清洗和安全處理，桂K39218重型罐式貨車(chē)槽罐內充滿(mǎn)了油氣（汽油）-空氣混合物。桂K39218重型罐式貨車(chē)在中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫充裝油品時(shí)，司機丁某成使用一根PVC管進(jìn)行接駁裝油，插入槽罐的PVC管表面積聚了大量電荷，且該車(chē)輛在油品充裝前沒(méi)有進(jìn)行接地連接消除靜電導致產(chǎn)生的大量電荷無(wú)法及時(shí)消除，最后靜電放電產(chǎn)生電火花進(jìn)而引發(fā)罐內的油氣（汽油）-空氣混合物閃爆燃燒。

（二）間接原因

1.桂K39218重型罐式貨車(chē)的實(shí)際所有人、控制人郭某熙未按照道路運輸管理機構核準的經(jīng)營(yíng)范圍承運貨物，對雇傭工人的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，對事故車(chē)輛的現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時(shí)消除事故車(chē)輛槽罐未清洗合格等事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.中油世源公司未制定本單位安全生產(chǎn)責任制和油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未能保證員工掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故車(chē)輛未靜電接地等事故隱患，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

3.志輝公司違反《危險貨物道路運輸安全管理辦法》的規定與郭某熙簽訂車(chē)輛掛靠協(xié)議讓桂K39218重型罐式貨車(chē)掛靠經(jīng)營(yíng)，同時(shí)對事故車(chē)輛及有關(guān)從業(yè)人員的安全管理流于形式，未能及時(shí)掌握、確認事故車(chē)輛駕駛員和押運員的最新情況，未對事故車(chē)輛當班司機和押運員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)對車(chē)輛桂K39218的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實(shí)記錄檢查和處理情況，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故車(chē)輛超經(jīng)營(yíng)范圍承運貨物、槽罐未清洗合格等事故隱患，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

五、對事故有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

（一）事故責任單位處理建議

1.中油世源公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未制定本單位安全生產(chǎn)責任制和油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未能保證員工掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故車(chē)輛未靜電接地等事故隱患，未根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實(shí)記錄檢查和處理情況，導致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負有責任，建議高州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定對其作出行政處罰。

2.志輝公司違反國家規定允許危險貨物運輸車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)，對有關(guān)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)對車(chē)輛桂K39218的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實(shí)記錄檢查和處理情況，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，導致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負有責任，建議高州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定對其作出行政處罰。

（二）事故責任人員處理建議

1.丁某成，事故車(chē)輛桂K39218重型罐式貨車(chē)的當班駕駛員，違反安全作業(yè)標準，未對事故車(chē)輛槽罐進(jìn)行清洗和安全處理并經(jīng)檢驗合格便改裝其它散裝液體化學(xué)品，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導致本次事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，因在事故中死亡，建議不予追究刑事責任。

2.郭某熙，事故車(chē)輛（桂K39218重型罐式貨車(chē)）的實(shí)際控制人和所有人，違反《危險貨物道路運輸安全管理辦法》的規定掛靠經(jīng)營(yíng)危險貨物運輸車(chē)輛，雇傭具備危險貨物道路運輸從業(yè)資質(zhì)的司機和押運員，從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，但未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未按照道路運輸管理機構核準的經(jīng)營(yíng)范圍承運貨物，對事故車(chē)輛的現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機關(guān)立案偵查。

3.吳某芬，中油世源公司法定代表人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未組織制定本單位油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對本單位安全生產(chǎn)工作缺乏督促、檢查，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機關(guān)立案偵查。

4.蘇某元，中油世源公司當班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規范，未對事故車(chē)輛進(jìn)行靜電接地，未及時(shí)消除事故隱患，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機關(guān)立案偵查。

5.梁某杰，中油世源公司當班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規范，未對事故車(chē)輛進(jìn)行靜電接地，未及時(shí)消除事故隱患，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機關(guān)立案偵查。

6.王某輝，志輝公司法定代表人兼總經(jīng)理，盡管已經(jīng)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，組織開(kāi)展本單位安全生產(chǎn)教育、培訓工作，確保本單位安全生產(chǎn)經(jīng)費的投入和實(shí)施，組織制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應急演練計劃，但是對違反國家規定掛靠本單位經(jīng)營(yíng)的事故車(chē)輛安全生產(chǎn)工作缺乏監督、檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機關(guān)立案偵查。

7.張某旺，志輝公司安全科科長(cháng)，不認真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責，對違反國家規定掛靠本單位經(jīng)營(yíng)的事故車(chē)輛安全生產(chǎn)工作缺乏監督、檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能采取有效措施及時(shí)制止、糾正事故車(chē)輛從業(yè)人員的違反操作規程的行為，對事故發(fā)生負有責任，建議高州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定對其作出行政處罰。

8.周某燕，志輝公司專(zhuān)職安全員，不認真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責，對違反國家規定掛靠本單位經(jīng)營(yíng)的事故車(chē)輛安全生產(chǎn)工作缺乏監督、檢查，未能采取有效措施及時(shí)制止、糾正事故車(chē)輛從業(yè)人員的違反操作規程的行為，對事故發(fā)生負有責任，建議高州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定對其作出行政處罰。

（三）其他建議

1.茂名全星石化有限公司涉嫌未經(jīng)許可擅自經(jīng)營(yíng)汽油，涉嫌刑事犯罪，建議茂名市公安機關(guān)立案偵查。

2.高州市石鼓鎮對轄區內已成立多年的（2009年成立）金墩勇昌公司并不知情，對轄區內的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位底數不清，未組織執法人員對金墩勇昌公司進(jìn)行巡查和監督檢查。建議中共高州市委責成中共石鼓鎮黨委作出書(shū)面檢查，高州市人民政府責成石鼓鎮人民政府作出書(shū)面檢查；并由高州市委責令石鼓鎮黨委、政府主要領(lǐng)導和分管應急管理工作的鎮領(lǐng)導作出書(shū)面檢查。

3.金墩勇昌公司將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租給不具備安全生產(chǎn)條件的中油世源公司從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，且未對承租單位中油世源公司的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，建議高州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百條之規定對其作出行政處罰。

六、事故整改防范措施建議

（一）加強裝卸作業(yè)環(huán)節安全管控。各涉液體化學(xué)品裝卸企業(yè)全面加強裝卸車(chē)輛裝卸車(chē)前檢查確認、裝卸過(guò)程監督以及裝卸后安全檢查。一要強化車(chē)輛入場(chǎng)前安全檢查，針對裝卸貨物、司機、押運員多次與單子運單不一致，不服從企業(yè)安全管理規定違規作業(yè)、弄虛作假、偷盜油品，不守法經(jīng)營(yíng)等嚴重失信行為的車(chē)輛及其所屬運輸企業(yè)建立“黑名單”制度，嚴把車(chē)輛入口關(guān)。二要強化裝卸作業(yè)現場(chǎng)安全管理，裝卸作業(yè)人員、裝卸車(chē)輛司機必須嚴格按照“誰(shuí)的作業(yè)場(chǎng)所誰(shuí)負責、誰(shuí)的設施設備誰(shuí)操作”要求進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)，并經(jīng)裝卸安全管理人員確認各項安全措施可靠及其監控或指揮下進(jìn)行作業(yè)。三要強化裝卸車(chē)輛離場(chǎng)安全檢查，裝卸作業(yè)完畢后車(chē)輛啟動(dòng)前要確保所有裝卸設備拆除歸位，裝載車(chē)輛離開(kāi)前要隨車(chē)配送化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)或安全標簽并由隨車(chē)司機簽收，否則不得離場(chǎng)。四要強化極端天氣下裝作業(yè)安全管理，在強對流天氣、臺風(fēng)、雷電、極端高溫天氣下禁止裝卸作業(yè)活動(dòng)；在環(huán)境溫度超過(guò)35℃時(shí)，實(shí)施錯峰充裝，避免高溫天氣下進(jìn)行裝卸作業(yè)活動(dòng)。五要強化充裝作業(yè)前查驗安全管理，液體化學(xué)品裝卸企業(yè)裝車(chē)前應查驗車(chē)輛準運范圍與擬裝物質(zhì)相一致情況；裝卸作業(yè)應嚴格按照《防止靜電事故通用導則》（GB12158）等標準規范要求進(jìn)行作業(yè)。

（二）強化危貨道路運輸企業(yè)和從業(yè)人員的安全管理。各級道路交通運輸部門(mén)要督促危險貨物運輸企業(yè)（含外地籍在我市運營(yíng)車(chē)輛所屬企業(yè)，下同）如實(shí)填報電子運單，發(fā)現未如實(shí)填報電子運單的依法嚴厲查處；要督促危險貨物運輸企業(yè)切實(shí)加強運輸車(chē)輛的安全管理，從嚴查處不符合車(chē)輛安全技術(shù)性能要求的運輸車(chē)輛裝載、運輸危險貨物以及超運輸車(chē)輛許可范圍輛裝載、運輸危險貨物等非法違法行為；要督促運輸企業(yè)切實(shí)加強從業(yè)人員安全管理，從嚴查處不具備從業(yè)資格的人員從事危險貨物運輸活動(dòng)以及冒名頂替駕駛運輸車(chē)輛、押運危險貨物的非法違法行為；要嚴把從業(yè)資格準入關(guān)，對從事危險貨物道路運輸的駕駛人員、押運人員、裝卸管理人員相應從業(yè)資格證進(jìn)行全面核查，嚴肅查處無(wú)資質(zhì)從業(yè)人員并追究其所在企業(yè)（單位）責任；要嚴格執行危險貨物運輸從業(yè)人員培訓和考試大綱，全面實(shí)施危險貨物道路運輸企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員培訓和考核制度。

（三）持續嚴厲打擊非法經(jīng)營(yíng)成品油和危險化學(xué)品等行為。各地一要按照《2021年第十二次市政府黨組（擴大）會(huì )議紀要》（茂府黨〔2021〕16號）要求，成立由分管公安的政府領(lǐng)導擔任專(zhuān)班主任，專(zhuān)班辦公室設在公安部門(mén)的整治工作專(zhuān)班，同時(shí)，各地發(fā)展改革、公安、生態(tài)環(huán)境、城鄉建設、應急管理、市場(chǎng)監管、消防救援機構要在當地政府的統一領(lǐng)導下，堅持露頭就打、動(dòng)態(tài)清零，嚴厲打擊非法調制、勾兌油品，非法經(jīng)營(yíng)成品油和危險化學(xué)品等行為。二要加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位發(fā)包或出租后的安全管理，特別對經(jīng)營(yíng)的物料理化特性臨近閉杯閃點(diǎn)60℃分界線(xiàn)，同時(shí)持有《危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》、經(jīng)營(yíng)方式為貿易經(jīng)營(yíng)的液體化學(xué)品儲存經(jīng)營(yíng)企業(yè)，屬地監管部門(mén)應將其納入重點(diǎn)對象，加大的日常監管檢查力度，嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)危險化學(xué)品行為。

（四）強化生產(chǎn)安全事故警示教育。全市各地應積極采取多種形式，充分發(fā)揮報紙、電視、網(wǎng)絡(luò )等媒體的作用，以此次事故和其他典型安全事故為案例，加強對有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規和安全生產(chǎn)知識的宣傳，加強對有關(guān)人員安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓，集中組織開(kāi)展事故警示教育，增強全社會(huì )的安全生產(chǎn)意識。