2020年8月18日8時(shí)10分許，武漢市春雷金屬結構制造安裝工程有限公司在江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程礦焦槽設備安裝施工現場(chǎng)發(fā)生一起高處墜落死亡事故，事故造成一人死亡，經(jīng)濟損失約150萬(wàn)元。

根據群眾舉報，市應急管理局和銅山區應急管理局派人前往該施工工地，通過(guò)現場(chǎng)核查、走訪(fǎng)調取相關(guān)證據和信息，確定了武漢市春雷金屬結構制造安裝工程有限公司存在瞞報事故情況。

根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，2020年11月3日，經(jīng)市政府批準，成立了由市應急管理局副局長(cháng)李海波任組長(cháng)，市應急管理局、市總工會(huì )、市公安局等有關(guān)部門(mén)參加的江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程“8·18”高處墜落死亡事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展調查工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了責任人員的處理建議以及事故防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

（一）事故地點(diǎn)

江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程礦焦槽設備安裝施工現場(chǎng)11米平臺處。（二）事故單位概況

1.建設單位：江蘇徐鋼鋼鐵集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)江蘇徐鋼公司），成立日期：2003年9月5日；住所：徐州市銅山區利國鎮；法定代表人：王愛(ài)欽；注冊資本：106800萬(wàn)元；統一社會(huì )信用碼：91320312753237707L；經(jīng)營(yíng)范圍：鋼冶煉、鐵冶煉、線(xiàn)材、縲紋鋼軋制銷(xiāo)售，石灰燒結；廢鋼收購，金屬材料（國家限制的除外）銷(xiāo)售，建筑工程機械、礦山機械制造、銷(xiāo)售，碼頭建設，普通貨物倉儲，貨物或技術(shù)進(jìn)出口。

2.承包單位：武漢市春雷金屬結構制造安裝工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)武漢春雷公司），成立日期：2005年4月29日；住所：武漢市青山區工人村都市工業(yè)園(南)E區5號；法定代表人：宋曉；注冊資本：300萬(wàn)元；統一社會(huì )信用代碼：91420107774552802D；經(jīng)營(yíng)范圍：輕、重鋼結構制造、安裝；機電、機械設備安裝、維修；管道制造、安裝；小型土建工程施工，室內外裝飾裝璜；建筑裝飾材料、五金產(chǎn)品、化工產(chǎn)品。

（二）死亡人員情況

胡洪旗，男，1975年生人，山東省微山縣人，武漢春雷公司臨時(shí)聘用人員。

2020年8月18日上午7時(shí)20分，胡洪旗找到武漢春雷公司現場(chǎng)負責人茆文彪，提出想在礦焦槽設備安裝施工現場(chǎng)干點(diǎn)雜活。茆文彪安排胡洪旗在礦焦槽設備安裝施工現場(chǎng)27米平臺處清理現場(chǎng)，打掃衛生，茆文彪下樓去驗收設備。8時(shí)10分許，江蘇徐鋼公司高爐機修工趙傳福在巡檢至礦焦槽設備安裝施工現場(chǎng)11米平臺處發(fā)現胡洪旗頭朝北臉朝東躺在第一個(gè)振篩東北處的地面上，頭部附近有大片血跡，距胡洪旗頭部50公分的地面處有一安全帽。趙傳福當即用手機撥打了120急救電話(huà)。8時(shí)20分,120急救車(chē)到達現場(chǎng)，附近工友將胡洪旗抬上急救車(chē)后送至徐州利國醫院救治，胡洪旗因“重度開(kāi)放性顱腦損傷”搶救無(wú)效死亡。

（一）事故瞞報經(jīng)過(guò)

2020年8月18日8時(shí)20分許，事故發(fā)生后,武漢春雷公司現場(chǎng)負責人茆文彪電話(huà)通知了本公司安全員陳春?jiǎn)?，陳春?jiǎn)⑴R時(shí)請假當時(shí)未在現場(chǎng)。10時(shí)許，武漢春雷公司總經(jīng)理宋曉給茆文彪打電話(huà)要求全力搶救胡洪旗。當天11時(shí)許，醫院宣布胡洪旗搶救無(wú)效死亡，隨后，茆文彪給宋曉打電話(huà)，告知胡洪旗已經(jīng)死亡。宋曉講由公司處理后續事宜。宋曉未向當地政府和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)及建設單位報告，武漢春雷公司其余人員也未向當地政府和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)及建設單位報告。

2020年9月4日，有群眾向銅山區應急管理局舉報該事故，銅山區應急管理局派員至江蘇徐鋼公司施工現場(chǎng)進(jìn)行調查核實(shí)，江蘇徐鋼公司否認有事故發(fā)生，此時(shí)武漢春雷公司已退場(chǎng)。

2020年9月30日,市應急管理局接到該事故的再次舉報。接報后，市應急管理局派員前往徐州利國醫院調取了死者胡洪旗的搶救記錄。10月13日銅山區應急管理局赴微山縣韓莊鎮公安分局調取了死者胡洪旗的身份信息，戶(hù)籍信息顯示胡洪旗死亡時(shí)間為2020年8月18日，死亡原因為其他事故。10月14日銅山區應急管理局對當時(shí)撥打120報警人趙傳福進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，經(jīng)綜合查證，證實(shí)了江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程礦焦槽設備安裝施工現場(chǎng)發(fā)生一起高處墜落死亡事故。

（二）合同簽訂情況

2020年6月1日江蘇徐鋼公司和武漢春雷公司簽訂《設備安裝工程施工合同》，合同期限為2020年6月1日至2020年9月30日。合同附件3項目施工安全管理要求約定：“發(fā)生重大人身傷害事故和重大險肇事故時(shí)，應在第一時(shí)間報告項目管理部門(mén)”，合同中的備案項目經(jīng)理為鐘宏。

（三）承包單位安全管理

1. 安全管理組織情況。根據武漢春雷公司李建安編制的徐鋼三期裝備技改工程礦焦槽設備安裝方案，方案提出建立項目部，項目經(jīng)理為鐘宏。建立應急處置組，組長(cháng)為鐘宏。但在實(shí)際工作中，武漢春雷公司總經(jīng)理宋曉安排鐘宏去廣西桂林另外一個(gè)工程負責技術(shù)工作，鐘宏從未到過(guò)礦焦槽設備5安裝施工現場(chǎng)，施工現場(chǎng)由茆文彪負責。

2. 安全教育和安全交底情況。武漢春雷公司每日按慣例召開(kāi)班前會(huì )，對員工進(jìn)行三級教育，武漢春雷公司未對胡洪旗進(jìn)行安全教育、培訓和安全交底。

3. 現場(chǎng)安全管理情況。武漢春雷公司現場(chǎng)安全員為陳春?jiǎn)?，負責協(xié)助茆文彪管理工程現場(chǎng)，進(jìn)行現場(chǎng)安全隱患排查，糾正工人違章作業(yè)和臨邊防護等安全工作。事故發(fā)生當天，陳春?jiǎn)⑾蚬九R時(shí)請假回家，不在現場(chǎng)。事故發(fā)生后事故單位未按規定將事故及時(shí)如實(shí)上報有關(guān)部門(mén)。

（四）建設單位安全管理

1. 江蘇徐鋼公司安全管理情況。江蘇徐鋼公司未聘請監理公司，由集團安環(huán)部對徐鋼三期裝備技改工程礦焦槽設備安裝工程的進(jìn)行安全管理，江蘇徐鋼公司安環(huán)部部長(cháng)、三期項目安全指揮長(cháng)李克剛負責三期建設項目工地的施工進(jìn)度、安全監督。具體由安環(huán)部派駐項目工程師朱宇負責礦焦槽設備安裝工程的施工作業(yè)安全和現場(chǎng)安全監督檢查。

2. 礦焦槽設備安裝工程安全檢查情況。江蘇徐鋼公司安環(huán)部安排朱宇等5人對三期建設項目進(jìn)行日常巡查管理。朱宇負責礦焦槽設備安裝工程工地日常巡查，事發(fā)時(shí)，朱宇不在現場(chǎng)，直至銅山區應急管理局對其進(jìn)行詢(xún)問(wèn)時(shí)朱宇才得知發(fā)生了事故。

3. 教育培訓和安全技術(shù)交底情況。江蘇徐鋼公司負責對武漢春雷公司新進(jìn)職工進(jìn)行教育培訓。在江蘇徐鋼公司的《徐鋼集團三期技改工程武漢春雷公司礦槽項目施工安全培訓簽到表》中沒(méi)有胡洪旗的簽名。江蘇徐鋼公司對礦焦槽設備安裝施工工程施工中發(fā)生傷亡事故不知情，安全巡查不認真，日常安全檢查督促工作流于形式，現場(chǎng)管理有嚴重漏洞。

（五）事故現場(chǎng)查勘

因事故單位瞞報，事故現場(chǎng)已不存在，事故調查組到達現場(chǎng)后，相關(guān)當事人對事發(fā)現場(chǎng)作了指認。

（一）直接原因

事發(fā)后茆文彪去事故現場(chǎng)進(jìn)行了實(shí)地查看，發(fā)現27米平臺上西側第一個(gè)礦槽下料口預留洞口處的木質(zhì)蓋板部分缺失，缺失的蓋板掉落在11米平臺料斗里，據此推斷胡洪旗不慎由礦槽下料口預留洞口發(fā)生墜落至11米平臺處。

（二）間接原因

1. 承包單位未對工人進(jìn)行安全教育、培訓和安全技術(shù)交底。安全生產(chǎn)管理人員未能正確履行職責，日常安全檢查流于形式，不能及時(shí)發(fā)現安全隱患。

2. 承包單位未按要求設置安全警示標志施工作業(yè)預留洞口周邊未設置合格的防護設施。

3.建設單位安全監督管理工作不力，安全巡查不認真，日常安全檢查工作流于形式，安全隱患排查整治不到位。

（三）事故性質(zhì)

這是一起安全管理混亂，未按要求設置防護設施；工人安全生產(chǎn)意識淡薄造成的生產(chǎn)安全責任瞞報事故。

1. 茆文彪，武漢春雷公司項目現場(chǎng)負責人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，施工項目現場(chǎng)安全管理混亂，對該起事故的發(fā)生和瞞報負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項3之規定，建議市應急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

2. 宋曉，武漢春雷公司法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作失職，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，瞞報已發(fā)生的生產(chǎn)安全事故。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項4之規定，建議市應急管理局對其處上一年年收入100%的罰款。

3. 朱宇，江蘇徐鋼公司安環(huán)部派駐項目工程師，未有效履行安全管理人員的職責，督促檢查、巡查施工現場(chǎng)不仔細，對該起事故的發(fā)生負有一定責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議市應急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

4. 李克剛，江蘇徐鋼公司安環(huán)部部長(cháng)、三期項目安全指揮長(cháng)。未能認真依法履行建設單位的監督管理職責，對施工單位管理缺失，對該起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議市應急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

5. 王愛(ài)欽，江蘇徐鋼公司法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作失職，對該起事故的發(fā)生負有一定的領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項5之規定，建議市應急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

6. 武漢春雷公司安全管理混亂、安全技術(shù)交底流于形式，對施工現場(chǎng)的安全隱患排查整改不及時(shí)。在事故發(fā)生后，隱瞞不報，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查條例》第三十六條第一款6和《江蘇省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用細則》之規定，建議市應急管理局對武漢春雷公司處150萬(wàn)元人民幣的罰款。

7. 江蘇徐鋼公司對工程承包公司安全監管有漏洞，對施工人員的安全技術(shù)交底等方面缺乏督促檢查?，F場(chǎng)管理不嚴，對安全生產(chǎn)隱患排查和督促整改不細致。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項和《江蘇省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用細則》之規定，建議市應急管理局對江蘇徐鋼公司處35萬(wàn)元人民幣的罰款。

江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程礦焦槽設備安工程“8·18”高處墜落死亡事故充分曝露出建設單位和施工單位對施工現場(chǎng)管理不力，施工現場(chǎng)安全管理混亂。事故發(fā)生后，施工單位隱瞞不報，建設單位不知情，直至群眾舉報才知道有事故發(fā)生。此次事故發(fā)生在我省安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治期間，性質(zhì)較為惡劣。為有效防止類(lèi)似事故發(fā)生，現提出如下建議和措施：

1. 江蘇徐鋼公司要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格按照建筑工程有關(guān)規定和要求，進(jìn)行工程建設和工程項目發(fā)包。加強對現場(chǎng)的巡查檢查，發(fā)現隱患立即整改，加強日常監管工作，強化對施工隊伍的安全管理，確保安全生產(chǎn)。

2. 武漢春雷公司要認真吸取這起事故的教訓，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，完善安全管理制度，對施工人員資質(zhì)、教育培訓、安全技術(shù)交底情況逐一排查整頓，加強現場(chǎng)安全管理，切實(shí)消除安全隱患。對管理人員強化安全法律法規學(xué)習，嚴肅工作紀律，破除僥幸心理，杜絕事故瞞報現象。

3. 銅山區要進(jìn)一步加強屬地監管，不斷壓實(shí)屬地安全生產(chǎn)責任。各安全生產(chǎn)監管職責部門(mén)要在提高監管能力和方法上下功夫，在實(shí)踐中不斷提升監管工作水平。