直接原因

      1.當事人對拉桿實(shí)施點(diǎn)焊時(shí)，拉桿突然斷裂，導致觀(guān)察孔被沖開(kāi)，已經(jīng)充壓的料罐壓力瞬間從上密閥觀(guān)察孔釋放，氣浪噴出使梁東頭部撞到上密閥平臺支架導致死亡。

      2.3#高爐上密閥觀(guān)察孔插銷(xiāo)拉桿存在質(zhì)量問(wèn)題，設備供貨方未按圖紙制作（圖紙設計插銷(xiāo)拉桿是整體件，而現場(chǎng)插銷(xiāo)拉桿是由兩個(gè)零件焊接而成，且焊接工藝﹑質(zhì)量均存在嚴重缺陷，經(jīng)計算，插銷(xiāo)無(wú)法承受如此大的拉力）。

間接原因

     處理拉桿裂紋時(shí)維修人員專(zhuān)業(yè)知識不足，不知道焊接受力拉桿的危險性,對危險源風(fēng)險辨識不到位，未認識到工作環(huán)境中存在的危險因素。

      1.加強對備件的規范管理，嚴格執行圖紙的設計審核管理制度；對全廠(chǎng)的承壓設備、人孔﹑觀(guān)察孔的插銷(xiāo)拉桿等零部件開(kāi)展系統的隱患排查，對不合格的拉桿（包括備件）進(jìn)行整改、更換。

       2.在線(xiàn)帶壓檢修作業(yè)要按照危險作業(yè)和動(dòng)火作業(yè)的管理要求嚴格執行，對重要的危險源點(diǎn)懸掛標識牌。

      3.組織職工開(kāi)展對生產(chǎn)工藝、壓力容器知識、電焊知識、機械基礎及制圖知識等內容的系統培訓，提高職工專(zhuān)業(yè)知識與技能。