2020年12月24日，寧夏某電廠(chǎng)輸煤系統8A皮帶頭部采樣機處發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名外委人員死亡。按照集團公司有關(guān)規定，安全環(huán)保監察部組織開(kāi)展了事故調查處理，有關(guān)情況通報如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生前，寧夏某電廠(chǎng)1號機組正常運行，2號機組正在準備168小時(shí)試運行。輸煤5A-6A-7A-8A-9A皮帶運行，由1號圓形煤場(chǎng)向1、2號爐原煤倉上煤。1-4號皮帶雙路停備，5B-6B-7B-8B-9B皮帶停備。

12月24日2時(shí)許，電廠(chǎng)輸煤運行值班員電話(huà)通知外委單位項目部副經(jīng)理劉某“1-4號皮帶已停運，檢查積煤情況”，2時(shí)至3時(shí)，劉某安排5名清煤工先后對1-4號皮帶進(jìn)行檢查清理。

3時(shí)57分，劉某電話(huà)詢(xún)問(wèn)“5B-9B號皮帶能不能檢查”，輸煤運行值班員告知“B側皮帶停運”，劉某隨即安排李某某、劉某文（死者）2人檢查清理7B、8B皮帶落煤管積煤。4時(shí)3分，李某某、劉某文進(jìn)行8B皮帶頭部落煤管積煤檢查清理工作；4時(shí)9分，劉某文打開(kāi)正在運行的8A皮帶頭部采樣機觀(guān)察口，上半身探入采樣機內檢查落煤管堵煤情況；4時(shí)10分，劉某文被突然啟動(dòng)的采樣頭夾擠在采樣頭與采樣機內壁之間，李某某發(fā)現后立即對劉某文進(jìn)行救援，但無(wú)法將其救出；4時(shí)12分，李某某跑步趕往外委單位項目部找人救助，途中遇到班長(cháng)陳學(xué)虎，陳學(xué)虎打電話(huà)向項目負責人劉某匯報。

在劉某文被夾住后，8A皮帶采樣機發(fā)故障報警，電廠(chǎng)輸煤運行值班員趙某用對講機聯(lián)系山東某皮帶巡檢員陳某某進(jìn)行檢查。4時(shí)11分，陳某某到達入爐煤采樣機就地控制柜處檢查；

4時(shí)14分，陳某某將控制柜上故障信號和采樣頭電機控制繼電器復位；4時(shí)20分，采樣頭再次動(dòng)作后報故障信號，劉某文受到二次傷害。

4時(shí)21分劉某接到報告后，立即電話(huà)通知趙某，告知有人被8A皮帶頭部入爐煤采樣頭夾住，要求電廠(chǎng)運行值班員緊急停運9A、8A皮帶。

4時(shí)58分救援人員將劉某文（死者）救出并送往醫院進(jìn)行救治，6時(shí)13分到達石嘴山市第一人民醫院，6時(shí)30分經(jīng)醫院確認死亡。

（二）事故報告及處置情況

4時(shí)30分，當班值長(cháng)報告現場(chǎng)值班的發(fā)電部副主任王某某。

4時(shí)43分，王某某報告寧夏某電廠(chǎng)副總經(jīng)理。

7時(shí)02分，寧夏某電廠(chǎng)副總經(jīng)理報告寧夏公司。

7時(shí)15分，寧夏某電廠(chǎng)報告平羅縣應急管理局。

8時(shí)17分，寧夏公司報告集團公司總調度室。

9時(shí)15分，寧夏公司報告國家能源局西北監管局。

事故發(fā)生后，寧夏某電廠(chǎng)立即啟動(dòng)應急預案，分工負責進(jìn)行人員救援、現場(chǎng)保護、信息上報等工作；寧夏公司相關(guān)領(lǐng)導、工作人員趕赴事故現場(chǎng)了解事故情況，協(xié)調應急救援及事故處置工作；集團公司相關(guān)領(lǐng)導對做好救治善后、查清事故原因、深刻吸取教訓、加強安全生產(chǎn)培訓等做出部署要求。集團公司安環(huán)部立即成立事故調查組，組織相關(guān)專(zhuān)家趕赴現場(chǎng)開(kāi)展事故調查。

二、事故原因

（一）直接原因

外委單位員工劉某文（死者）違章打開(kāi)處于運行狀態(tài)的8A皮帶入爐煤采樣機觀(guān)察口，探入采樣機內部檢查積煤，被定期連鎖啟動(dòng)的采樣頭夾擠，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.外委人員違章作業(yè)、無(wú)票作業(yè)。外委單位員工劉某文未認真觀(guān)察設備運行狀態(tài)，違章打開(kāi)運行中的采樣機觀(guān)察口，進(jìn)入采樣機內部。開(kāi)展清煤作業(yè)未辦理工作票，未履行停電、許可手續。

2.事故應急救援不及時(shí)。事故發(fā)生后，與死者一同工作的外委人員李某某未能在第一時(shí)間使用拉繩開(kāi)關(guān)停止皮帶運行，未能及時(shí)撥打救援電話(huà)，導致劉某文被夾擠在采樣機內48分鐘，并遭受二次傷害。

三、暴露問(wèn)題

（一）安全生產(chǎn)管理制度不健全。寧夏某電廠(chǎng)正值改革重組和基建轉生產(chǎn)過(guò)渡期，未能及時(shí)貫徹傳達集團公司、寧夏公司相關(guān)制度要求。電廠(chǎng)現行的79項安全生產(chǎn)管理制度，大部分為2018年發(fā)布修訂，2020年10月20日修訂發(fā)布的《外包工程安全管理規定》等10項制度仍沿用原集團企業(yè)標準。投產(chǎn)后的規程、圖紙未能及時(shí)印發(fā)至班組和外委單位。

（二）安全生產(chǎn)責任制未全覆蓋。企業(yè)安全生產(chǎn)責任制內容與實(shí)際崗位設置不相符，外委隊伍安全生產(chǎn)職責未納入公司安全生產(chǎn)責任制。未嚴格執行《寧夏公司領(lǐng)導干部跟班管理辦法》、寧夏公司每周安全環(huán)保管理提示等相關(guān)安全管理要求。設備部、維護部等部門(mén)負責外委隊伍日常管理，但公司與部門(mén)簽訂的安全生產(chǎn)責任狀中沒(méi)有任何外委管理方面的責任條款。企業(yè)沒(méi)有定期總結分析安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題，研究解決對策，未正常召開(kāi)月度安全分析會(huì )、安全網(wǎng)例會(huì )，未編制下發(fā)安全生產(chǎn)簡(jiǎn)報。

（三）輸煤系統設計不合理、裝置違章多。寧夏某電廠(chǎng)所處區域冬季氣溫經(jīng)常在零度以下，凍煤堵煤情況嚴重。但9路皮帶中有7路為露天或半露天設計，輸煤各級皮帶設計采用曲線(xiàn)落煤筒，落煤筒內襯板采用耐磨焊條堆焊襯板，該襯板表面粗糙，當外界環(huán)境溫度較低時(shí)，凍煤會(huì )在煤流流速較慢的位置與襯板發(fā)生“凍粘”并快速堆積，試運期間企業(yè)多次發(fā)生落煤筒堵滿(mǎn)的情況。

輸煤系統存在欄桿缺失、護罩轉向、警示標識不齊全等裝置性違章，如8號皮帶機頭部?jì)蓚确雷o欄缺失、9號皮帶全線(xiàn)兩側沒(méi)有“禁止跨越”警示牌。輸煤系統廊道狹窄，室外步行梯積煤多、冬季存在落雪、結冰情況，冬季棧橋消防水全部放空，存在火災隱患。

（四）安全技術(shù)培訓流于形式。寧夏某電廠(chǎng)未嚴格執行《安全教育培訓管理辦法》，未對外委人員進(jìn)行輸煤系統主要設備結構原理、操作注意事項、運行、檢修規程等相關(guān)培訓。班組級安全教育及考核交由外委單位自行負責，考核試卷中沒(méi)有輸煤系統檢修維護、清理堵煤、巡視檢查的相關(guān)內容。事故調查中發(fā)現外委單位項目部副經(jīng)理及多名被問(wèn)詢(xún)人員相互串供，謊稱(chēng)經(jīng)過(guò)了7天入廠(chǎng)安全教育合格后才進(jìn)入現場(chǎng)工作。經(jīng)查，事故死者及多名外委員工的安全培訓考核試卷、安全學(xué)習記錄、勞動(dòng)合同系外委單位后補及偽造。

（五）運行管理不規范。輸煤運行日志中有關(guān)工作票押回、設備故障等重要信息記錄不全，未明確視頻監控系統的監視要求，設備故障報警信號不全，未能及時(shí)通過(guò)DCS及視頻監控發(fā)現事故情況。輸煤運行人員、外委巡檢人員處理設備異常故障能力欠缺，對采樣機運行原理和故障原因不清楚，盲目進(jìn)行采樣機故障復位及送電操作。運行管理人員對落煤管檢查、采樣機清理等頻發(fā)故障缺少檢查指導，未及時(shí)完善相關(guān)規程制度。

（六）工作票制度形同虛設。寧夏某電廠(chǎng)違反集團公司工作票管理規定，使用無(wú)身份認證的機打工作票，代開(kāi)工作票現象較多。因輸煤系統頻發(fā)堵煤，外委單位經(jīng)常無(wú)票、在未停電的情況下清理落煤管積煤。相關(guān)管理部門(mén)和人員對外委人員現場(chǎng)作業(yè)監管不嚴格，未對清理堵煤工作制定相關(guān)專(zhuān)項安全技術(shù)措施。

（七）外委合同簽訂及執行不嚴格。外委隊伍未嚴格按照投標文件及合同要求進(jìn)行人員配置，招聘多名文盲（含死者）從事清煤工作，也未按照合同約定對全體外委人員進(jìn)行健康體檢、安全教育培訓和考試，外委單位制定的三措兩案未經(jīng)業(yè)主單位審批。寧夏某電廠(chǎng)由二級部門(mén)與外委隊伍簽訂《技術(shù)協(xié)議》，對外委隊伍人員入廠(chǎng)把關(guān)不嚴，未認真審查外委人員年齡、文化程度、體檢、保險等主要項目，未經(jīng)培訓及考試合格，就將外委人員人臉信息錄入門(mén)禁系統。

（八）應急處置能力有欠缺。寧夏某電廠(chǎng)未能針對生產(chǎn)實(shí)際及時(shí)修訂年應急管理制度及《突發(fā)事件綜合應急預案》。應急教育培訓不到位，未進(jìn)行相關(guān)知識宣貫，現場(chǎng)抽查2名外委人員不掌握心肺復蘇急救法。應急預案和處置方案適用性不強，事故情況下應急信息報告和應急處置能力缺失，應急處置協(xié)調能力薄弱，應急保障體系未發(fā)揮作用，對突發(fā)事件的處理不能做到及時(shí)有效。

（九）子分公司管理不到位。寧夏某電廠(chǎng)9月30日劃轉寧夏公司管理后，寧夏公司對寧夏某電廠(chǎng)由基建向生產(chǎn)過(guò)渡期相對薄弱的安全生產(chǎn)基礎認識不足，重視不夠，未能督促寧夏某電廠(chǎng)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。寧夏公司組織開(kāi)展的專(zhuān)項檢查中雖發(fā)現平羅電廠(chǎng)在在制度建設、生產(chǎn)準備、生產(chǎn)技術(shù)管理、業(yè)務(wù)保障、運行管理、教育培訓、反違章等方面查出問(wèn)題48項問(wèn)題，但未能及時(shí)監督指導寧夏某電廠(chǎng)完成整改。

四、責任認定及處理

經(jīng)調查認定，該事故是一起由于外委人員未經(jīng)培訓、違章操作、無(wú)票作業(yè)，導致1人死亡的非主要責任A類(lèi)一般事故。根據《集團生產(chǎn)安全事故調查處理規定》、《集團職工違規違紀處理辦法》及施工合同相關(guān)規定，對事故單位及相關(guān)責任人提出如下處理意見(jiàn)。

（一）事故責任單位

1.外委單位。違反工程合同及安全協(xié)議，雇傭不滿(mǎn)足合同要求的作業(yè)人員，且未履行安全技術(shù)培訓義務(wù)，嚴重違章在運行設備開(kāi)展作業(yè)，在事故調查期間有造假串供情況，對本次事故負主要責任。集團公司按照《供應商失信行為管理實(shí)施細則（試行）》進(jìn)行處置，由集團公司物資與采購監督部履行處置程序。

2.山東省某安裝有限公司。人員技能培訓不到位，皮帶巡檢員未經(jīng)檢查核實(shí)，違規復位采樣頭電機控制繼電器，對傷者造成二次傷害，對本次事故負次要責任。責成寧夏某電廠(chǎng)根據合同及安全協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行追責處罰。

3.寧夏某電廠(chǎng)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體管理責任，外包工程合同執行、安全技術(shù)培訓、門(mén)禁準入等管理措施落實(shí)不到位，對本次事故負管理責任。根據集團公司有關(guān)規定，中斷其連續安全生產(chǎn)記錄，由寧夏公司根據《集團寧夏電力有限公司年度經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jì)考核管理辦法（試行）》規定，對寧夏某電廠(chǎng)給予當月安全環(huán)?？?jì)效考核10分（滿(mǎn)分）、年度安全環(huán)?？?jì)效考核20分（滿(mǎn)分）的處理。

（二）相關(guān)責任人

該起事故暴露出寧夏某電廠(chǎng)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體管理責任，尚未有效建立正常安全生產(chǎn)管控機制，沒(méi)有嚴格執行集團公司外委隊伍管理相關(guān)管理規定。經(jīng)事故調查與責任認定，擬對本次事故相關(guān)責任人進(jìn)行追責處理（詳見(jiàn)事故調查報告）。根據干部管理權限，由集團公司、寧夏公司、寧夏某電廠(chǎng)負責對相關(guān)責任人員履行問(wèn)責處罰程序。

五、工作要求

（一）落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。各有關(guān)子分公司、基層企業(yè)，尤其是基建工程項目單位，要深刻吸取本次事故教訓。對照集團公司安全生產(chǎn)管理制度，梳理是否存在體制機制與實(shí)際工作不符，管理制度缺失、安全職責不清等問(wèn)題。系統設備存在缺陷或隱患不能實(shí)現正常生產(chǎn)運行的，建設單位必須進(jìn)行風(fēng)險評估，落實(shí)專(zhuān)項安全措施，嚴格簽證驗收及交接手續，嚴禁盲目追求工期、冒險作業(yè)。要按規定制定、更新、發(fā)布主輔設備規程、規范，定期分析診斷安全生產(chǎn)存在的問(wèn)題，制定解決方案。

（二）嚴格規范外委隊伍管理。各基層企業(yè)必須將外委人員與正式員工同等對待和要求，根據不同工程項目的工作性質(zhì)、工作范圍等特點(diǎn)組織開(kāi)展技術(shù)培訓、安全培訓、應急培訓。嚴格按照招投標合同審查外委隊伍資質(zhì)、開(kāi)展外委人員技術(shù)能力鑒定。加強門(mén)禁管理，嚴禁使用或默許不合格人員進(jìn)廠(chǎng)。加強外委隊伍日常監督檢查，及時(shí)清退不滿(mǎn)足工作需要的外委隊伍和人員。

（三）加強全員安全技術(shù)培訓。各基層企業(yè)要制定完善全員三級安全技術(shù)教育培訓大綱，建立完善教育培訓課件庫、試題庫，要將外委人員的安全技術(shù)培訓納入企業(yè)年度教育培訓計劃。安全技術(shù)教育缺一不可，鼓勵使用信息化教育培訓手段，培訓記錄必須有據可查，嚴禁以考代培、代答代簽、弄虛作假等違規違紀行為。各子分公司應將安全技術(shù)培訓納入日常督查檢查重點(diǎn)項目，加強監督。

（四）嚴格執行工作票管理制度。各基層企業(yè)要認真學(xué)習集團公司工作票管理制度，及時(shí)修訂本單位工作票管理制度，明確工作票使用范圍，堵塞管理漏洞。各有關(guān)子分公司、基層企業(yè)要于近期開(kāi)展工作票執行情況專(zhuān)項檢查，重點(diǎn)檢查外委單位工作票執行情況，消除無(wú)票作業(yè)、超票作業(yè)、代開(kāi)工作票等典型違章。

（五）認真開(kāi)展隱患排查治理。各基層企業(yè)要結合企業(yè)所在區域、設備設施現狀、生產(chǎn)人員配置、外包工程項目等實(shí)際情況從人、機、物、法、環(huán)五方面開(kāi)展隱患排查，消除長(cháng)期影響企業(yè)安全穩定生產(chǎn)的安全隱患，消除現場(chǎng)典型裝置性違章，暫時(shí)不具備治理條件的，要列出整改計劃，制定防范措施。各有關(guān)子分公司要加強督導檢查，給予相應支持。