2018年5月22日20時(shí)22分許，寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司發(fā)生一起灼燙事故，造成11人不同程度灼傷。   

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)法律法規規定，市人民政府迅速成立了寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司“5·22”灼燙事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施，現將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位及相關(guān)情況

（一）事故單位概況

寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司位于中衛市沙坡頭區鎮羅鎮金鑫工業(yè)園區，占地面積79900㎡。公司成立于1994年，注冊資本1900萬(wàn)元人民幣，營(yíng)業(yè)執照注冊號為：91640500625095249J。經(jīng)營(yíng)范圍（主營(yíng)）：硅鐵生產(chǎn)、銷(xiāo)售?，F有2臺（5#爐、6#爐）25500KVA半密閉硅鐵礦熱爐于2009年3月2日經(jīng)寧夏回族自治區經(jīng)濟委員會(huì )備案（寧經(jīng)備案[2009]29號）。安全設施于2014年7月18日經(jīng)中衛市安監局驗收通過(guò)，年生產(chǎn)硅鐵合金4萬(wàn)噸，年銷(xiāo)售收入2億元，企業(yè)現有職工230余人。

（二）6#爐硅鐵礦熱爐情況

1.爐體總體情況。事故爐6#爐位于廠(chǎng)區東北側，占地面積1444㎡（長(cháng)38米、寬38米）。6#爐，共四層（一層7.5m，二層6m,三層6m，四層9m），總體高度爐體28.5m，爐缸Φ13m。爐門(mén)上共設置投料口15個(gè)，投料口長(cháng)1m,寬0.7m，每個(gè)投料口之間的距離為2.5m，投料口最底端距離操作工平臺為0.5m。6#爐出鐵口分為三個(gè)，分布于東、西、北三邊，長(cháng)為1.3m，寬為1.1m，高為1m，三個(gè)出鐵口之間的距離為10m。

2.循環(huán)冷卻水系統情況。循環(huán)冷卻水系統功能是主要為電極壓力環(huán)和爐體頂部降溫。系統主要部件有3個(gè)電極（Φ1.44m）壓力環(huán)，位于爐缸內上部30cm 。電極壓力環(huán),[內徑Φ1.54m，外徑Φ2.1m，上下高度0.68m]，材質(zhì)為309S不銹鋼板，側板厚度16mm，底板厚度25 mm。2個(gè)半月形大套，位于爐體上部，材質(zhì)為309S不銹鋼，厚度10 mm，非標準件，由企業(yè)購置材料制作，沒(méi)有具體制作記錄。

3.當班人員配置情況。6#爐作業(yè)實(shí)行三班三倒24小時(shí)連續生產(chǎn)制，每班工作8小時(shí)，一班（早班）工作時(shí)間早上8:00時(shí)至中午16:00時(shí)，二班（中班）中午16:00時(shí)至晚上24:00時(shí)，三班（晚班）晚上24:00時(shí)至次日早上8:00時(shí)。5月22日，事故發(fā)生時(shí)6#爐當班班組為二班（中班）。事故發(fā)生時(shí)跟班負責人為副爐長(cháng)、帶班班長(cháng)、跟班檢修人員，上班總人員26名，其中：爐前工12名。

二、事故經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年5月22日15時(shí)40分許，寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司6#爐二班（中班）班長(cháng)李某接班后和副爐長(cháng)李某強發(fā)現3號電極壓力環(huán)有少量點(diǎn)狀漏水問(wèn)題后，兩人認為電極壓力環(huán)漏水量小，問(wèn)題不大，也都沒(méi)有向公司有關(guān)負責人報告。

20時(shí)22分許，當班班長(cháng)李某準備通知一樓的出爐工出第二口鐵水，當其從6#爐二層爐面東邊的樓梯下至二個(gè)臺階時(shí)，聽(tīng)到“轟”的聲音后，轉身看到爐前工多人身上著(zhù)火。他立即向爐面操作室跑去，通知采取停電、停水措施。此時(shí)，操作室內的副爐長(cháng)李某和儀表工張某已將爐上的電和水停了。當班班長(cháng)李某、副爐長(cháng)李某強等人立即組織現場(chǎng)人員使用滅火器和自來(lái)水，撲滅受傷爐前工身上的火，并電話(huà)通知了公司的總經(jīng)理和生產(chǎn)副經(jīng)理，同時(shí)撥打了“120”急救電話(huà)。寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司總經(jīng)理電話(huà)向市安監局負責人報告了事故簡(jiǎn)要情況，事故企業(yè)現場(chǎng)負責人及管理人員先后趕到事故現場(chǎng)，組織疏散受傷人員。經(jīng)清點(diǎn)核實(shí)，事故造成11名爐前工人不同程度灼傷。

（二）事故應急救援情況 

事故發(fā)生后，寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司立即安排公司通勤車(chē)集中將11名受傷人員送往醫院救治，在通勤車(chē)送往醫院的途中與前來(lái)急救的2輛“120”急救車(chē)相遇，受傷人員隨即轉至“120”急救車(chē)上送往中衛市人民醫院救治。21時(shí)15分許，11名受傷人員全部進(jìn)入市人民醫院急救中心緊急治療。

接到事故報告后，市政府立即啟動(dòng)了生產(chǎn)安全事故應急處置預案，市委、政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導及市安監、公安、工信、人力資源和社會(huì )保障、衛計、沙坡頭區人民政府等相關(guān)單位負責人立即趕赴現場(chǎng)和醫院，指導開(kāi)展事故應急救援及傷員救治等工作。并對事故現場(chǎng)進(jìn)行了警戒，及時(shí)停止6#爐運行，嚴防次生事故發(fā)生。

當晚22時(shí)許，中衛市、沙坡頭區人民政府召開(kāi)緊急會(huì )議，迅速成立了醫療救護、家屬安撫、信息報送、事故調查、輿情監測等工作組，開(kāi)展醫療救治、善后處置等工作。并安排9輛救護車(chē)，將9名灼傷嚴重者轉往醫療條件更好的寧夏醫科大學(xué)附屬醫院治療。

截止23日凌晨1:00時(shí)許，9名灼傷嚴重者全部送至寧夏醫科大學(xué)附屬醫院燒傷整形科。其中，5人收住燒傷整形科監護室，2人收住燒傷病區，2人收住整形病區。另外2人傷勢較輕，在市人民醫院治療。

（三）事故調查處置情況 

事故發(fā)生后，自治區、市領(lǐng)導高度重視，多次作出重要批示，要求企業(yè)和各級政府部門(mén)全力救治傷員、做好家屬安撫、查明事故原因，依法依規追責、確保社會(huì )穩定。5月23日，市委、市政府決定對該起事故進(jìn)行提級調查，做好事故各項處置工作。一是成立了事故調查組，聘請專(zhuān)家組對事故直接原因進(jìn)行調查分析，全面開(kāi)展事故調查工作。二是認真汲取事故教訓，組織召開(kāi)冶煉企業(yè)負責人事故現場(chǎng)警示會(huì )議，傳達落實(shí)區、市領(lǐng)導批示精神，部署大檢查工作。三是立即開(kāi)展全市安全生產(chǎn)大檢查大整治，市安委會(huì )辦公室下發(fā)了《關(guān)于立即開(kāi)展全市冶金企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查的緊急通知》，由各縣（區）、中衛工業(yè)園區管委會(huì )、市安監、工信等部門(mén)聘請有關(guān)專(zhuān)家，立即在全市范圍內開(kāi)展冶金行業(yè)領(lǐng)域專(zhuān)項整治，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

三、事故人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第十三條的規定，自事故發(fā)生之日起30日內，共造成2人死亡，9人受傷。

（二）直接經(jīng)濟損失

經(jīng)統計，事故直接經(jīng)濟損失為人民幣860余萬(wàn)元。

四、事故性質(zhì)及原因

經(jīng)事故調查組認定此起事故是一起因隱患排查治理不及時(shí)、安全管理不到位造成的一般灼燙責任事故。

（一）直接原因

2018年5月31日，事故發(fā)生后，經(jīng)專(zhuān)家現場(chǎng)勘查，6#硅鐵爐爐內3#電極北側料面有長(cháng)度150cm、寬度80cm、深度100cm的料坑，爐內其他兩個(gè)電極周?chē)厦驽F體基本正常。3#電極壓力環(huán)下部電極外部有漏水烘干后形成的痕跡。事故造成15個(gè)加料門(mén)外均有半融熔狀爐料和粉末噴出的痕跡，3#電極處的爐門(mén)外的痕跡較為明顯。電極壓力環(huán)（Φ1.44m），位于爐缸內電極上部30cm 。壓力環(huán),[內徑Φ1.54m，外徑Φ2.1m，上下高度0.68m]，材質(zhì)為309S耐熱不銹鋼板，底板厚度25 mm，側板厚度16 mm。電極壓力環(huán)為非標準件，由企業(yè)購置材料制作。國內硅鐵礦熱爐的電極壓力環(huán)普遍采用309S耐熱不銹鋼制作而成。   

2018年6月29日，經(jīng)再次組織現場(chǎng)勘查，啟動(dòng)6#硅鐵爐循環(huán)冷卻水系統，發(fā)現3#電極壓力環(huán)底部北側有水噴出，停止通水后勘驗人員進(jìn)入爐膛內觀(guān)察到6#硅鐵爐3#電極壓力環(huán)底部北側有10cm厚的不定型耐火材料脫落，脫落面積達736cm2（長(cháng)度32cm、寬度23cm），在耐火材料脫落區域壓力環(huán)底板上有1個(gè)直徑3cm不規則型孔洞，循環(huán)冷卻水從該孔洞噴出。

2018年7月14日，經(jīng)再次組織專(zhuān)家組對事故孔洞形成原因進(jìn)行了分析，認為6#硅鐵爐3#電極壓力環(huán)底板材質(zhì)為309S不銹鋼板，底板厚度25 mm，直徑3cm不規則型孔洞處沒(méi)有焊接痕跡。3#電極壓力環(huán)內的循環(huán)冷卻水系抽取沉淀后的黃河灌溉用水，沒(méi)有腐蝕可能性。專(zhuān)家組認為孔洞形成系3#電極壓力環(huán)底部不定型耐火材料脫落后，3#電極附近料面透氣性不好引起刺火，刺火高溫將3#電極壓力環(huán)底板燒穿所致。

綜合現場(chǎng)勘查及情況分析，經(jīng)專(zhuān)家組討論認定寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司“5·22” 灼燙事故的直接原因為：6#硅鐵礦熱爐膛內3#電極壓力環(huán)底部不定型耐火材料脫落后，3#電極附近料面透氣性不好引起刺火，刺火高溫將3#電極壓力環(huán)底板燒穿，造成3#電極壓力環(huán)內循環(huán)冷卻水泄漏，循環(huán)冷卻水進(jìn)入爐內與半融熔狀的爐料相遇，水汽化造成爐內壓力突然增大引發(fā)噴爐灼燙事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.企業(yè)主體責任落實(shí)不到位。寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有得到層層落實(shí)，主要負責人及管理人員安全生產(chǎn)事故防范意識不強，對循環(huán)冷卻水泄漏問(wèn)題存在的事故風(fēng)險辨識認識不足，沒(méi)有結合冷卻循環(huán)水設備使用狀況，制定 6#硅鐵爐冷循環(huán)卻水系統定期檢維修保養計劃，并進(jìn)行全面的專(zhuān)業(yè)性檢修，對存在的事故隱患沒(méi)有及時(shí)排除。

2.從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識不強。寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司安全培訓教育不到位，崗位操作工人員安全生產(chǎn)意識不強，未按照規定佩戴勞動(dòng)防護用品，存在違反安全操作規程和管理規定作業(yè)行為。

五、事故防范及整改措施

為全面貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》，堅持安全發(fā)展，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn)，深刻吸取事故教訓，提出以下建議：

（一）事故單位

寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司要認真汲取“5·22”灼燙事故教訓，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。有效預防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

1.要建立健全各項安全生產(chǎn)責任制度，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格遵守國家安全生產(chǎn)法律法規，

2.要定期組織開(kāi)展硅鐵爐循環(huán)冷卻水系統安全風(fēng)險辨識評估，制定6#硅鐵爐循環(huán)冷卻水系統定期檢維修方案，定期開(kāi)展全面的專(zhuān)業(yè)性檢修，切實(shí)加強檢維修作業(yè)環(huán)節的管理，杜絕違章指揮和違章作業(yè)行為發(fā)生。

3.要落實(shí)安全生產(chǎn)分級化管理，做到設備安全巡查、隱患排查清單化，切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理，及時(shí)消除事故隱患。

4.要加強職工“三級”安全培訓教育，提高其安全生產(chǎn)事故防范意識，有效預防安全生產(chǎn)“三違”現象發(fā)生。

（二）政府及監管部門(mén)

1.市、縣（區）安監局要立即組織開(kāi)展冶金行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查，加大安全生產(chǎn)執法力度，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任進(jìn)一步落實(shí)，確保安全生產(chǎn)。

2.沙坡頭區人民政府，鎮羅鎮人民政府，沙坡頭區安監局要按照“屬地管理和分級管理相結合，以屬地管理為主”的原則，堅持安全生產(chǎn)高標準嚴要求，切實(shí)抓好轄區內的安全生產(chǎn)管理工作，確保責任不缺失，監管不松懈，全面壓實(shí)安全生產(chǎn)“兩個(gè)”主體責任。

3.沙坡頭區安監局要依法立即對寧夏新華實(shí)業(yè)集團鋼鐵有限公司6#爐采取暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)整頓措施，督促對存在的問(wèn)題徹底整改到位。

4.其他各有關(guān)行業(yè)監管部門(mén)要按照《中衛市安全生產(chǎn)行政責任規定》要求，嚴格履行各自行業(yè)監管責任，加大對冶金行業(yè)企業(yè)的安全檢查力度，有效預防和消除事故隱患。