2020年11月2日凌晨1時(shí)20分許，重慶昊江建設有限公司建設澄墊二線(xiàn)長(cháng)安大道北加油站占壓天然氣管道遷改工程過(guò)程中，在進(jìn)行氮氣置換天然氣時(shí)發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1名工人窒息死亡，直接經(jīng)濟損失約115萬(wàn)元。
為避讓長(cháng)安大道北加油站建設，重慶鼎發(fā)實(shí)業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鼎發(fā)公司）決定遷改三條天然氣管線(xiàn)：墊江工業(yè)園區至高鐵站、黃沙工業(yè)園區等工業(yè)民用燃氣Φ273管線(xiàn)（二環(huán)管線(xiàn)）長(cháng)約70米天然氣管道、墊江涼風(fēng)埡天然氣儲站至墊江工業(yè)園區配氣站Φ108管線(xiàn)（連通管線(xiàn)）長(cháng)約70米天然氣管道和墊江脫硫廠(chǎng)至墊江工業(yè)園區配氣站Φ219管線(xiàn)（澄墊二線(xiàn)）長(cháng)約70米天然氣管道。2020年10月10日，鼎發(fā)公司將3條天然氣管道遷改工程發(fā)包給重慶昊江建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為昊江公司）承建。2020年10月14日，鼎發(fā)公司制定并組織評審該工程的《停氣碰口方案》，《方案》載明：①Φ273壓力為0.8MPa， Φ108壓力為2.5MPa， Φ219壓力為2.5MPa；②澄墊二線(xiàn)Φ219氮氣置換進(jìn)氣口設置在墊江育才中學(xué)后放空閥，預計需氮氣34瓶，氮氣置換如果沒(méi)有合格，繼續置換，直到合格為止；③人員分工情況：鼎發(fā)公司副總經(jīng)理孔祥奎任組長(cháng)并負責整個(gè)方案總指揮，鼎發(fā)燃氣分公司副經(jīng)理歐陽(yáng)喜為副組長(cháng)，鼎發(fā)公司相關(guān)人員及昊江公司劉波、李錦龍、王建民為成員，其中鼎發(fā)公司張小松負責墊江縣育才中學(xué)后氮氣置換相關(guān)工作以及機動(dòng)工作，昊江公司劉波、李錦龍、王建民負責氮氣置換相關(guān)工作及焊接施工作業(yè)。該《停氣碰口方案》相關(guān)情況鼎發(fā)公司總工程師和分管安全的副總經(jīng)理不知曉。該工程包括城鎮燃氣和長(cháng)輸管道，但鼎發(fā)公司未告知負責天然氣長(cháng)輸管道監管的部門(mén)墊江縣發(fā)改委，只是告知墊江縣經(jīng)信委需要停氣。發(fā)生事故時(shí)正在進(jìn)行長(cháng)輸管道澄墊二線(xiàn)Φ219氮氣置換和碰口作業(yè)施工。1．建設單位：鼎發(fā)公司，成立于1995年09月12日，住所：重慶市墊江縣桂溪街道工農路296號；類(lèi)型：股份有限公司；統一社會(huì )信用代碼：91500000208650037C；經(jīng)營(yíng)范圍：陸上采油（氣）（按許可證核定期限從事經(jīng)營(yíng)）?！〕鞘腥細夤?，天然氣技術(shù)研究、開(kāi)發(fā)，天然氣凈化處理，天然氣開(kāi)采技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)，天然氣燃燒器具安裝、維修，管道工程專(zhuān)業(yè)承包施工叁級，銷(xiāo)售化工產(chǎn)品及原料、建筑材料（以上不含危險化學(xué)品）、五金、交電、百貨、天然氣配套設備，零售CNG天然氣（此項經(jīng)營(yíng)范圍僅限分支機構經(jīng)營(yíng)）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。營(yíng)業(yè)期限：1995年09月12日至永久；法定代表人：程伊彬。許可范圍：陸上采油（氣）；《安全生產(chǎn)許可證》號：（渝）FM安許證字【2020】石油延－00006號，有效期止2023年7月12日。2．施工單位：昊江公司，成立于2014年06月12日，住所：重慶市墊江縣桂陽(yáng)街道天源街66號；類(lèi)型：有限責任公司；統一社會(huì )信用代碼：91500231305018551K；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：燃氣工程咨詢(xún)、設計、安裝，壓力容器、壓力管道安裝維修，為國內相關(guān)企業(yè)提供勞務(wù)派遣服務(wù)，建筑勞務(wù)分包，各類(lèi)工程建設活動(dòng)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準） 一般項目：銷(xiāo)售：建筑材料、燃氣工程配套設備材料；銷(xiāo)售、安裝、維修：燃氣器具（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；營(yíng)業(yè)期限：2014年06月12日至永久；法定代表人：易同君。許可范圍：建筑施工、燃氣管道安裝；燃氣管道安裝許可證號：TS3850091－2023，有效期止2023年9月1日。事故現場(chǎng)位于墊江縣桂陽(yáng)街道天馬橋村墊江育才中學(xué)后閥門(mén)井內，該閥門(mén)井長(cháng)1.8米、寬1.2米、深1.8米，該閥門(mén)井上部有兩個(gè)相鄰約20cm直徑分別為60cm的井口，事發(fā)時(shí)一個(gè)井蓋打開(kāi)，另一個(gè)井蓋關(guān)閉約90％。事發(fā)后經(jīng)鼎發(fā)公司恢復送氣時(shí)確認，注氮管與天然氣管連接的法蘭的4顆螺絲中，有兩顆相鄰的螺絲未完全擰緊。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況2020年11月1日下午4時(shí)30分許，昊江公司工人譚林強和2名臨時(shí)工高品國、瞿明華先用車(chē)將發(fā)電機、纜線(xiàn)、照明燈等運送到Φ219天然氣管道的碰口作業(yè)處，再來(lái)到墊江育才中學(xué)后面閥門(mén)井處（距碰口作業(yè)處約5公里），將32瓶氮氣擺放在中閥門(mén)井20米外的橋上后，譚林強和高品國就下到閥門(mén)井處打開(kāi)閥門(mén)井的2個(gè)井蓋并下到閥門(mén)井內，先關(guān)掉注氮管法蘭盤(pán)下方的開(kāi)關(guān)，再擰松法蘭盤(pán)蓋子的螺絲，然后爬上閥門(mén)井口等鼎發(fā)公司的維修工人來(lái)關(guān)天然氣。20時(shí)許，鼎發(fā)公司的工人周成奎、張小松等4人來(lái)到墊江育才中學(xué)后面閥門(mén)井處，周成奎下到閥門(mén)井內關(guān)了天然氣閥門(mén)上來(lái)后，然后譚林強又下到閥門(mén)井內安裝注氮管（高品國站在閥門(mén)井口上扶著(zhù)管子，譚林強在井內安裝）。20時(shí)50分許，譚林強、高品國、瞿明華等3人開(kāi)始注氮，21時(shí)7分，注入25瓶氮氣后，鼎發(fā)公司工人周成奎和吳明兵下到閥門(mén)井內拆除注氮管，安裝放散管排氣。排了1個(gè)多少時(shí)氣后，碰口作業(yè)處氣壓還很大，昊江公司的工人王建明就帶人到墊江業(yè)園區閥門(mén)井處關(guān)掉該處閥門(mén)，鼎發(fā)公司在注氮處的維修工人又下到注氮處閥門(mén)處進(jìn)行處理。經(jīng)處理后，還有余氣，碰口作業(yè)處鼎發(fā)公司孔祥奎、鄭德強、歐陽(yáng)喜經(jīng)過(guò)商議后決定將余下的7瓶氮氣也注入。11月1日23時(shí)50分，歐陽(yáng)喜打電話(huà)給注氮處的張小松，叫他通知昊江公司工人將余下的氮氣注入，張小松立即通知昊江公司的工人譚林強，譚林強又和瞿明華去接注氮管（譚林強下到閥門(mén)井內接管子，瞿明華站在井口上照明）。接好注氮管，譚林強和瞿明華又回到放置氮氣瓶的橋上開(kāi)始注余下的7瓶氮氣。注完余下7瓶氮氣，譚林強和瞿明華就到閥門(mén)井處拆除注氮管，當譚林強剛下到閥門(mén)井底部轉身時(shí)，突然撲倒在閥門(mén)處天然氣管道上。站在閥門(mén)井口上的瞿明華發(fā)現譚林強撲倒后，就喊在橋上的高品國說(shuō)人倒了，現場(chǎng)鼎發(fā)公司張小松、周成奎和吳明兵等立即從橋上跑到閥門(mén)井處。周成奎到閥門(mén)處后，發(fā)現閥門(mén)井有一個(gè)蓋子還蓋著(zhù)，就立即用蓋鉤移開(kāi)該井蓋，然后迅速下井救譚林強。當周成奎剛下井去，張小松聞到異味，馬上將周成奎拉了上來(lái)，隨后張小松將衣服用水打濕遞給吳明兵，吳明兵用濕衣服拴在頭上捂著(zhù)嘴下到井底將譚林強救了上來(lái)。將譚林強救上來(lái)后，吳明兵給譚林強做心肺復蘇，張小松撥打120急救電話(huà)。接到通知從碰口作業(yè)處趕來(lái)的劉波對譚林強進(jìn)行人工呼吸。約20分鐘后，縣人民醫院的120急救車(chē)趕到事故現場(chǎng)，將譚林強接到墊江縣人民醫院搶救。經(jīng)搶救無(wú)效，譚林強于11月2日3時(shí)18分死亡。譚林強，男，年齡24歲，墊江縣周嘉鎮群益村4組人，身份證號碼：500231199609192095。昊江公司工人。傷亡情況：死亡。1．譚林強安裝注氮管時(shí)，未按《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CJJ33－2005）第5.3.5條第4項之規定對稱(chēng)均勻緊固法蘭螺栓，導致氮氣泄漏在閥門(mén)井內。2．譚林強安全意識淡薄，違規進(jìn)入未經(jīng)檢測的閥門(mén)井內拆除注氮管。1．昊江公司企業(yè)主體責任落實(shí)不到位：（1）未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的規章制度。昊江公司《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理制度》規定，進(jìn)入受限空間作業(yè)前應當對受限空間進(jìn)行氣體采樣分析，分析合格后方可進(jìn)入；受限空間作業(yè)，在受限空間外應設有專(zhuān)人監護。但昊江公司未督促從業(yè)人員按本規定執行。（2）未安排專(zhuān)門(mén)人員對閥門(mén)井作業(yè)實(shí)施現場(chǎng)安全管理。（3）未對閥門(mén)井作業(yè)提供監測、通風(fēng)和應急救援設備。2．鼎發(fā)公司相關(guān)人員履職不到位：（1）施工方案未經(jīng)審批。鼎發(fā)公司制定了該遷改工程的《停氣碰口方案》后，未將方案報公司總工程師和分管安全的負責人審核，也未報公司主要領(lǐng)導審批，僅由分管工程建設的負責人組織部分相關(guān)人員對方案進(jìn)行討論修訂后，其分管工程的副總經(jīng)理孔祥奎就組織實(shí)施。（2） 未對承包單位昊江公司的安全生產(chǎn)工作統一管理。事發(fā)當天，根據《停氣碰口方案》的規定，鼎發(fā)公司張小松負責墊江育才中學(xué)后面閥門(mén)井處氮氣置換工作，但張小松只負責本單位的安全管理工作，沒(méi)有對承包單位昊江公司進(jìn)入閥門(mén)井作業(yè)的上述違法違行為及時(shí)發(fā)現和制止。調查組根據對本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。根據職責分工，縣經(jīng)信委承擔城市門(mén)站以?xún)瘸擎偺烊粴夤艿腊踩Ｗo監督管理工作；縣發(fā)改委負責指導、監督有關(guān)部門(mén)和單位履行長(cháng)輸油氣管道保護職責，牽頭長(cháng)輸油氣管道（含附屬設施）保護和日常監管工作，組織排除重大外部安全隱患，負責石油天然氣長(cháng)輸管道、LNG利用領(lǐng)域（為城鎮燃氣提供氣源的LNG儲存設施和油氣專(zhuān)用碼頭除外）安全監督管理。本次遷改發(fā)生事故的Φ219管道位于城市門(mén)站（涼風(fēng)埡儲配站、墊江工業(yè)園區配氣站）外，于2006年11月依據《城鎮燃氣設計規范》（GB50028－93（2002年版）進(jìn)行設計施工建成（設計壓力4MPa，輸氣壓力2.5MPa）。根據本規范第1.0.2條備注①的規定，本規范當時(shí)適用于設計壓力不大于4MPa長(cháng)輸管道設計施工。但縣發(fā)改委認為該管道是按《城鎮燃氣設計規范》進(jìn)行設計施工，不屬于天然氣長(cháng)輸管道，不屬于其安全監管的范圍。故縣發(fā)改委和縣經(jīng)信委均未對類(lèi)似城鎮門(mén)站外按原《城鎮燃氣設計規范》進(jìn)行設計施工建設的天然氣管道實(shí)施安全監管，導致該類(lèi)管道安全監管處于盲區。1．譚林強，未按規范要求緊固法蘭螺栓而造成氮氣泄漏，冒險進(jìn)入未經(jīng)檢測的閥門(mén)井內作業(yè)，導致本次事故發(fā)生，對本次事故負有責任，鑒于其在本次事故中死亡，建議免于追究責任。2．昊江公司，未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的規章制度；未安排專(zhuān)門(mén)人員對閥門(mén)井作業(yè)實(shí)施現場(chǎng)安全管理；未對閥門(mén)井作業(yè)提供監測、通風(fēng)和應急救援設備。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條、《重慶市安全生產(chǎn)條例》第二十二條和《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規范（GBZ／T205－2007）第5.4條的規定，對本次事故負有責任，建議由縣應急局依法處理。3．張小松，男，47歲，大專(zhuān)文化，中共黨員，鼎發(fā)公司巡線(xiàn)班班長(cháng)。根據《停氣碰口方案》的安排，負責墊江育才中學(xué)后面氮氣置換工作，但其工作中不負責任，貫徹執行《停氣碰口方案》部署不力，未認真履行發(fā)包人監督管理職責，對承包單位昊江公司氮氣置換點(diǎn)無(wú)專(zhuān)門(mén)現場(chǎng)管理人員和氮氣置換人員的違法違規行為未及時(shí)發(fā)現和制止，導致本次事故發(fā)生。建議由縣紀委監委對其立案審查調查。4．孔祥奎，男，52歲，大專(zhuān)文化，中共黨員，鼎發(fā)公司副總經(jīng)理，分管天然氣管道建設，本次天然氣管道遷改工程全面負責人。其組織編制《停氣碰口方案》后，未經(jīng)分管技術(shù)的總工程師和分管安全的副總經(jīng)理審批后就擅自組織實(shí)施，且對實(shí)施過(guò)程中的本單位相關(guān)人員及承包單位的違法違規情況失察，對本次事故負有責任，建議由縣紀委監委對其給予誡勉談話(huà)處理。5．昊江公司李錦龍，根據昊江公司安排，全面負責本遷改工程施工建設，但其對閥門(mén)井作業(yè)無(wú)專(zhuān)門(mén)現場(chǎng)管理人員和相關(guān)應急救護設備失察，建議由昊江公司按公司規定對其進(jìn)行處理。6． 本遷改工程開(kāi)工前，鼎發(fā)公司未告知相關(guān)部門(mén)，更未將本工程的《停氣碰口方案》報相關(guān)部門(mén)。該工程碰口作業(yè)需停氣，涉及多個(gè)鄉鎮的用戶(hù)，為了盡量不影響用戶(hù)用氣，鼎發(fā)公司選擇晚上停氣施工，相關(guān)監管部門(mén)在不知曉鼎發(fā)公司夜間施工的情況下，工作期間無(wú)法發(fā)現本工程各參建單位的違法違規行為。調查組調查未發(fā)現相關(guān)監管部門(mén)未履職的情況，《重慶市安全生產(chǎn)行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款之規定建議對相關(guān)監管部門(mén)不予追究。為了深刻吸取本次事教訓，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下防范措施：（一）昊江公司，要加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，進(jìn)一步教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的規章制度和操作規程，依法依規配置相關(guān)安全設施設備和管理人員，加大事故隱患排查力度，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。（二）鼎發(fā)公司，對于自行進(jìn)行的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，必須認真落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴格執行法律法規、規章和技術(shù)規范。對于發(fā)包給第三方的業(yè)務(wù)，必須認真履行發(fā)包人職責，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的《承包商安全監督管理辦法》，加強對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，及時(shí)督促整改。（三）調查組在調查中發(fā)現天然氣輸送管線(xiàn)監管處于盲區，監管職責不夠明確，建議縣安委會(huì )辦公室牽頭，對相關(guān)部門(mén)職責進(jìn)行明確劃分，報縣政府同意后實(shí)施，避免出現監管盲區。（四）縣應急局、縣經(jīng)信委、縣發(fā)改委等部門(mén)必須牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，根據職責分工，加大對石油天然氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)和石油天然氣管道的安全監管工作，嚴格督促石油天然氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴防發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，杜絕發(fā)生較大以上生產(chǎn)安全事故。
