2019年1月7日上午，浦東新區惠南鎮東門(mén)大街388號上海市浦東新區惠南鎮東飛服裝店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：惠南東飛服裝店）內發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成2人經(jīng)搶救無(wú)效死亡,1人重度中毒昏迷，1人中度中毒，1人輕度中毒，另有6名消防員和3 名民警在救援處置過(guò)程中輕度中毒。惠南東飛服裝店，注冊號：310115601730774；注冊日期：2016年07月06日；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：浦東新區惠南鎮東門(mén)大街388號1層；經(jīng)營(yíng)者：劉廣才；單位類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)；經(jīng)營(yíng)范圍：經(jīng)營(yíng)范圍：服裝的零售。惠南鎮東門(mén)大街388號為兩層臨街商鋪，產(chǎn)權登記所有人為俞翠芳、張弛東，產(chǎn)權面積127.67平方米。2016年6月24日，俞翠芳與劉廣才簽訂房屋租賃合同，合同約定租賃期限為2016年7月4日至2021年7月10日，租賃經(jīng)營(yíng)范圍為服裝百貨。（三）人員及經(jīng)營(yíng)關(guān)系情況1.劉廣才，男，38歲，江蘇省阜寧縣人，惠南東飛服裝店經(jīng)營(yíng)者。其名下在上海、江蘇有6家各自獨立注冊的東飛服裝店，倉庫設在常熟市（未注冊過(guò)公司）?；菽蠔|飛服裝店日常委托店長(cháng)陸金翠負責經(jīng)營(yíng)管理。2.陸金翠，女，23歲，江蘇省濱?？h人，惠南東飛服裝店店長(cháng)。系劉廣才招聘，并簽有合作協(xié)議。負責惠南東飛服裝店的日常管理以及每日上報經(jīng)營(yíng)賬目。自行招聘張正梅、金益敏、朱建影3名店員，每月制作店員工資表，交劉廣才審核后，由劉廣才妻子葉愛(ài)萍轉賬給陸金翠，并由其負責發(fā)放。3.孫文龍，男，34歲，江蘇省阜寧縣人，劉廣才表弟。與惠南東飛服裝店沒(méi)有勞動(dòng)合同關(guān)系，平時(shí)在常熟市，負責幫忙打理劉廣才各服裝店的維修及雜務(wù)，由劉廣才直接每月支付工資。4.黃文兵，男，34歲，江蘇省阜寧縣人，與劉廣才同村。與惠南東飛服裝店沒(méi)有勞動(dòng)合同關(guān)系，平時(shí)在常熟市，負責倉庫配貨，偶爾負責送貨，由劉廣才直接每月支付工資。惠南東飛服裝店未提供安全管理制度和安全教育培訓記錄。現場(chǎng)使用的汽油發(fā)電機系臨時(shí)購買(mǎi)，沒(méi)有制定相應的安全使用管理規定。相關(guān)人員完全不知曉汽油發(fā)電機使用的注意事項和危險危害因素。孫文龍、黃文兵無(wú)電工作業(yè)特種作業(yè)操作證。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況2019年1月3日，浦東供電公司向惠南鎮東門(mén)步行街部分區域的小區物業(yè)、居民委員會(huì )以及惠南東飛服裝店等經(jīng)營(yíng)用戶(hù)書(shū)面送達停電通告，告知因電氣設備檢修，定于2019年1月7日6時(shí)30分至18時(shí)暫停供電。1月6日上午，惠南東飛服裝店店長(cháng)陸金翠聯(lián)系孫文龍，告知1月7日服裝店所在區域將停電一天，屆時(shí)將無(wú)法開(kāi)門(mén)營(yíng)業(yè)。孫文龍隨后致電劉廣才，告知停電事宜。因停業(yè)一天損失較大，在劉廣才授意下，當日上午，孫文龍到常熟市虞山鎮一五金市場(chǎng)購買(mǎi)了一臺“雅馬哈”汽油發(fā)電機。后孫文龍試圖在常熟市一中石化加油站內直接給油桶加注汽油被拒，遂在該加油站內為自己駕駛的小客車(chē)（牌號蘇EQ055M）加滿(mǎn)92號汽油，后從汽車(chē)油箱內抽出約20升汽油注入油桶及發(fā)電機油箱內。1月6日下午，孫文龍臨時(shí)叫了略懂電工知識黃文兵一起駕車(chē)將發(fā)電機和油桶從常熟市運抵浦東新區惠南鎮東門(mén)大街388號的惠南東飛服裝店。當晚，兩人將發(fā)電機搬到服裝店二層倉庫中間，黃文兵接線(xiàn)調試可以使用后關(guān)閉了發(fā)電機，兩人到服裝店附近向陽(yáng)賓館住了一晚。1月7日上午6時(shí)左右，孫文龍、黃文兵進(jìn)入服裝店，休息等待到8時(shí)多，店內停電，黃文兵啟動(dòng)了發(fā)電機，待陸金翠和張正梅、金益敏到店后，兩人外出吃飯。11時(shí)30分左右，兩人返回服裝店，進(jìn)店后發(fā)現店內有顧客但沒(méi)有店員接待，黃文兵上二樓查看，發(fā)現金益敏在二樓衛生間門(mén)外暈倒不醒，馬上將其抱到一樓，并放到一樓沙發(fā)上，由孫文龍做人工呼吸急救，孫文龍見(jiàn)急救沒(méi)有效果，就到服裝店外撥打了“110”“120”“119”，黃文兵再次上到二樓，沒(méi)見(jiàn)到人但發(fā)現衛生間門(mén)鎖住了，就叫孫文龍衛生間還有人，并開(kāi)始踹門(mén)，孫文龍上到二樓后發(fā)現門(mén)被踹開(kāi)了一條縫，用手機照明后發(fā)現衛生間內有人躺在地上，門(mén)推不開(kāi)，孫文龍下樓跑到店外叫人幫忙，并把金益敏抱到店外，隨后再次上到二樓發(fā)現黃文兵暈倒在衛生間門(mén)外，孫文龍把暈倒的黃文兵拖至樓梯口時(shí)卡住了，且自己也開(kāi)始感覺(jué)頭暈，想嘔吐，孫文龍隨后放下黃文兵自己下樓叫了一個(gè)路人一起將黃文兵拖至一樓。11時(shí)49分起，公安部門(mén)、消防部門(mén)接多次報警稱(chēng)：惠南鎮東門(mén)大街388號有多人昏迷暈倒，接警后，公安惠南派出所會(huì )同浦東消防支隊惠南大隊惠南中隊立即出警到現場(chǎng)處置。民警和消防人員到場(chǎng)后，孫文龍剛將黃文兵移至店門(mén)外，孫文龍向民警介紹情況后，民警不讓孫文龍再次進(jìn)入二樓，由消防人員上樓施救。消防支隊惠南大隊惠南中隊副中隊長(cháng)薛某某和班長(cháng)胡某穿戴空氣呼吸器后上到二樓，在無(wú)法推開(kāi)衛生間門(mén)的情況下破拆掉衛生間門(mén)南側的墻壁，進(jìn)入后發(fā)現陸金翠和張正梅一人褲子褪至腳踝部側躺在地上，頭部頂住了衛生間門(mén)，另一人衣著(zhù)完整，面朝地面疊壓在下方女子身上，腳部頂住衛生間門(mén)。兩人將上面的女子從破拆洞口抬出送至樓梯口，由接應消防員將其抬至一樓。薛某某和胡某在將第二名女子抱至樓梯拐角處時(shí)，接應的多名消防員因沒(méi)有穿戴空氣呼吸器出現暈倒、頭暈嘔吐等中毒現象，兩人立即呼叫店外候命的隊員進(jìn)來(lái)將兩名昏迷不醒的女子和產(chǎn)生中毒反應的消防員抬至店門(mén)外。救護車(chē)到場(chǎng)后將陸金翠、張正梅、黃文兵等人送至上海浦東醫院，陸金翠、張正梅經(jīng)搶救無(wú)效死亡，金益敏中毒后深度昏迷，經(jīng)轉長(cháng)征醫院手術(shù)治療后，轉回上海浦東醫院康復治療（至本報告出具時(shí)，仍處于昏迷狀態(tài)），黃文兵經(jīng)住院治療后于1月11日出院。孫文龍及3名出警民警、6名消防員出現中毒反應，接受高壓吸氧治療。1.陸金翠，女，23歲，江蘇省濱?？h人，身份證號碼：320922199612163920，惠南東飛服裝店店長(cháng)，一氧化碳中毒死亡。2.張正梅，女，29歲，安徽省壽縣人，身份證號碼：342423199012126629，惠南東飛服裝店店員，一氧化碳中毒死亡。3.金益敏，女，19歲，浙江省天臺縣人，身份證號：331023199909151445，惠南東飛服裝店店員，診斷為一氧化碳重度中毒、中毒性腦病，經(jīng)救治超30日后仍昏迷。4.黃文兵，男，34歲，江蘇省阜寧縣人，身份證號碼：320923198507012719，與惠南東飛服裝店沒(méi)有勞動(dòng)合同關(guān)系，老板劉廣才倉庫管理人員，診斷為急性吸入性一氧化碳中毒。5. 孫文龍，男，34歲，江蘇省阜寧縣人，身份證號碼：320923198502212711，與惠南東飛服裝店沒(méi)有勞動(dòng)合同關(guān)系，老板劉廣才表弟，診斷為急性吸入性一氧化碳輕度中毒。6. 3名出警民警、6名消防員在搶救處置過(guò)程中吸入一氧化碳，輕度中毒。事故傷者救治及善后尚未完結，初步估算直接經(jīng)濟損失人民幣約400萬(wàn)元。四、現場(chǎng)勘查及調查情況（或技術(shù)鑒定分析及調查情況）1.事發(fā)的惠南鎮東門(mén)大街388號系兩層臨街商鋪，店鋪掛“D.F男裝”招牌，一層為營(yíng)業(yè)店面，二層為服裝店倉庫，二層南北長(cháng)約17米，東西寬約4米，由南往北依次為玻璃封閉的陽(yáng)臺展示區（事發(fā)后玻璃已破碎），安裝有空調、微波爐的南側倉庫隔間，兩側安放貨架的中間倉庫隔間，衛生間，轉角樓梯。（見(jiàn)下圖）
2.事發(fā)發(fā)電機放置于中間倉庫隔間的中部，供電線(xiàn)連接至一層樓梯口的電箱內，電箱北側有一小窗（事發(fā)時(shí)因下雨關(guān)閉），二層未見(jiàn)其他通風(fēng)窗口。3.一層樓梯出口處為試衣間，有門(mén)與營(yíng)業(yè)區域隔開(kāi)。在一層收銀臺處發(fā)現遺留手機2部，停電公告一份（通知2019年1月7日6時(shí)30分至18時(shí)因進(jìn)行電氣設備維修，暫停供電），桌面貼有支付寶、微信收款二維碼，現場(chǎng)試掃確認收銀人為陸金翠。4.二層衛生間門(mén)口位于該房間東側靠北墻角位置，門(mén)向內開(kāi)啟，衛生間正對門(mén)的西側墻角為坐便器，南側為洗手臺盆，事發(fā)后衛生間門(mén)南側的東向墻壁已經(jīng)破拆開(kāi)洞（救援人員系從該洞口進(jìn)入衛生間將昏迷人員抬出）。5.事發(fā)發(fā)電機為藍色汽油發(fā)電機，系從常熟市白雪路五金市場(chǎng)購買(mǎi)，發(fā)電機、線(xiàn)、油桶合計2575元。該發(fā)電機標稱(chēng)雅馬哈7000，型號5.0GF，額定電壓230V，額定頻率50Hz，額定功率5.0KW，最大功率5.5KW，功率因素1.0。發(fā)電機開(kāi)關(guān)處有明顯警示“因有一氧化碳中毒的危險，請勿在室內使用”。1.事發(fā)現場(chǎng)發(fā)電機經(jīng)委托上海電器設備檢測所有限公司檢測，按照《往復式內燃機驅動(dòng)的交流發(fā)電機組 第8部分：對小功率發(fā)電機組的要求和試驗》（GB/T2820.8-2002）標準，檢驗合格。經(jīng)雅馬哈注冊商標所有人日本雅馬哈發(fā)動(dòng)機株式會(huì )社確認，涉事發(fā)電機不是該公司生產(chǎn)的產(chǎn)品也不是該公司委托生產(chǎn)的產(chǎn)品，系未經(jīng)許可使用該公司注冊商標的產(chǎn)品。2. 消防應急救援處置中實(shí)測現場(chǎng)一氧化碳濃度為500PPM。（職業(yè)接觸國家標準限值為20mg/m3 ，約為16PPM）。3.復旦大學(xué)上海醫學(xué)院司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)：（1）陸金翠，送檢血樣中碳氧血紅蛋白飽和度為9.2%。結合事發(fā)地空氣中一氧化碳含量顯著(zhù)超標以及解刨及組織學(xué)檢查，綜合分析認定陸金翠死因符合一氧化碳中毒。（2）張正梅，送檢血樣中碳氧血紅蛋白飽和度為11.8%。結合事發(fā)地空氣中一氧化碳含量顯著(zhù)超標以及解刨及組織學(xué)檢查，綜合分析認定張正梅死因符合一氧化碳中毒。事發(fā)二層空間狹窄，且空間相對封閉，沒(méi)有對外通風(fēng)窗口，對外通道（一層樓梯出口）有門(mén)與營(yíng)業(yè)區域隔開(kāi)。汽油發(fā)電機啟動(dòng)時(shí)會(huì )大量消耗氧氣，二層封閉空間無(wú)法提供發(fā)電機正常運轉所需的氧氣，在氧氣供應不足時(shí)，汽油燃燒不充分會(huì )產(chǎn)生大量一氧化碳，陸金翠和張正梅在上二層衛生間時(shí)吸入高濃度的一氧化碳后暈倒在衛生間內，金益敏上樓查看時(shí)吸入高濃度的一氧化碳暈倒在衛生間門(mén)口，黃文兵等人救援過(guò)程中吸入一氧化碳導致中毒。惠南東飛服裝店違規在通風(fēng)不良、空間相對封閉的室內啟動(dòng)和使用汽油發(fā)電機，汽油燃燒不充分產(chǎn)生大量一氧化碳，致使3名店員中毒（其中2人死亡），并致黃文兵、孫文龍及9名救援人員中毒。惠南東飛服裝店安全管理缺失，未制定安全生產(chǎn)管理制度，違規安排不具備相應知識和能力的人員采購和安裝使用汽油發(fā)電機，沒(méi)有制定相應的安全使用管理規定，沒(méi)有對從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的安全知識培訓和危險危害因素告知。事故發(fā)生后，看看新聞、澎湃新聞、東方網(wǎng)等媒體對事故進(jìn)行報道，造成了一定的社會(huì )影響。事故調查組認定，“1.7”事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。1.劉廣才，惠南東飛服裝店實(shí)際負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未制定安全生產(chǎn)管理制度，違規安排不具備相應知識和能力的人員采購和安裝使用汽油發(fā)電機，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）、（三）、（五）項的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。2.孫文龍，負責幫忙打理劉廣才各服裝店的維修及雜務(wù)，缺乏安全生產(chǎn)常識，采購并違規安排不具備相應知識和能力的黃文兵在通風(fēng)不良、空間相對封閉的室內安裝和啟動(dòng)汽油發(fā)電機，對事故的發(fā)生負有責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。3.黃文兵，劉廣才常熟倉庫配貨人員，缺乏安全生產(chǎn)常識，違規在通風(fēng)不良、空間相對封閉的室內安裝和啟動(dòng)汽油發(fā)電機，對事故的發(fā)生負有責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。惠南東飛服裝店，安全管理缺失，未制定安全生產(chǎn)管理制度，違規安排不具備相應知識和能力的人員采購和安裝使用汽油發(fā)電機，沒(méi)有制定相應的安全使用管理規定，沒(méi)有對從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的安全知識培訓和危險危害因素告知，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十五條、第二十六條、第二十七條、第四十一條等規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。（一）惠南東飛服裝店要落實(shí)以下整改防范措施：要認真吸取事故的教訓，依法制定各項安全生產(chǎn)管理規章制度和各項安全操作規程；特種作業(yè)人員應當按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)；要依法依規對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)知識培訓；使用新設備的，必須對從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的安全知識培訓和危險危害因素告知交底；不得以包代管，包而不管。（二）建議有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步加強柴油、汽油發(fā)電機的使用管理、安全事故隱患排查和安全宣傳工作，及時(shí)督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位規范安全經(jīng)營(yíng)，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。
