2020年9月27日15時(shí)許，位于湖里區江頭街道雙浦路與金昌路交匯處筼筜溫莎公館小區發(fā)生一起因維修空調引發(fā)的高空墜亡事故。廈門(mén)市聞楓機電有限公司維修人員陳先寶（男，25歲，福建大田人，身份證號:略）在作業(yè)過(guò)程中從小區8號樓801室墜落身亡。

　　事故發(fā)生后，依據《湖里區人民政府關(guān)于授權事故調查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，由區應急管理局許劍南副局長(cháng)任組長(cháng)，區安全生產(chǎn)執法大隊副大隊長(cháng)王地貴任副組長(cháng)，區總工會(huì )、區應急管理局、湖里公安分局、江頭街道等單位人員任組員，成立了湖里區“9·27”亡人事故調查組，依法對事故展開(kāi)調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“依法依規、實(shí)事求是”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、查閱并調取相關(guān)資料，現已調查終結?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、事故基本概況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1、廈門(mén)市聞楓機電有限公司，法人代表：陳其培；營(yíng)業(yè)地址：廈門(mén)市湖里區金鐘路11號915單元；成立時(shí)間：2013年3月22日；社會(huì )統一信用代碼：91350206058394479D；經(jīng)營(yíng)范圍：制冷設備銷(xiāo)售、安裝、維修、保養等；現有員工8人，實(shí)際控制人為葉琴華。

　　2、大金空調技術(shù)（中國）有限公司廣州分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大金公司廣州分公司），法人代表：中川義一（日本國籍）；營(yíng)業(yè)地址：廣州市天河區體育西路123號17A層A、B、C、G房；成立時(shí)間：2019年1月4日；社會(huì )統一信用代碼：91440101MA5CL0YD4J；經(jīng)營(yíng)范圍：機動(dòng)車(chē)、電子產(chǎn)品和日用產(chǎn)品修理業(yè)等；設有廈門(mén)事務(wù)所，主要業(yè)務(wù)是對接客戶(hù)完成大金空調保修期內的售后服務(wù)相關(guān)事宜，現有員工16人，所長(cháng)為檀守林。

　?。ǘ┦鹿嗜藛T傷亡情況

　　陳先寶，男，漢族，25歲，身份證號：略；戶(hù)籍地址：福建省大田縣文江鄉大文村大門(mén)頭12號，生前為廈門(mén)市聞楓機電有限公司員工。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)單位主要管理人員情況

　　1、廈門(mén)市聞楓機電有限公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)人

　　葉琴華，女，漢族，44歲，大專(zhuān)文化，身份證號：略；戶(hù)籍地址及個(gè)人住址：廈門(mén)市思明區塔埔西路91號502室；為廈門(mén)市聞楓機電有限公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)人。

　　2、大金公司廣州分公司廈門(mén)事務(wù)所所長(cháng)

　　檀守林，男，漢族，42歲，本科文化，身份證號：略；戶(hù)籍地址：福建省福州市鼓樓區梅竹路7號；個(gè)人住址：廈門(mén)市湖里區萬(wàn)達公寓D2棟1316房；為大金公司廣州分公司廈門(mén)地區業(yè)務(wù)負責人。

　?。ㄋ模┦鹿蕟挝幌嗷I(yè)務(wù)關(guān)系

　　廈門(mén)市聞楓機電有限公司于2020年4月1日與大金公司簽訂《大金空調協(xié)力店基本合同》。根據合同約定，廈門(mén)市聞楓機電有限公司所有維修人員必須具備高處作業(yè)、電工、焊接與熱切割作業(yè)、制冷與空調作業(yè)等特種作業(yè)資質(zhì)，并參加大金公司指定的技術(shù)、安全相關(guān)培訓且考試合格。相關(guān)合同條件經(jīng)審核通過(guò)后，廈門(mén)市聞楓機電有限公司以協(xié)力店的形式，為大金公司提供空調外包維修服務(wù)。

　　大金公司廣州分公司廈門(mén)事務(wù)所代表公司對廈門(mén)市聞楓機電有限公司履行合同情況進(jìn)行監督檢查，并組織合同指定的培訓。在日常業(yè)務(wù)運行中，廈門(mén)事務(wù)所通過(guò)DCOS系統（大金公司內部業(yè)務(wù)平臺）接收大金公司下達的維修業(yè)務(wù)指令，并將部分維修業(yè)務(wù)派發(fā)給廈門(mén)市聞楓機電有限公司，而后廈門(mén)市聞楓機電有限公司指定本公司維修人員接單；維修人員接單后，當日上門(mén)查看空調故障情況，并將故障代碼和所需配件情況通過(guò)DCOS系統上報大金公司；大金公司根據DCOS系統數據信息向廈門(mén)市聞楓機電有限公司郵寄空調配件；廈門(mén)市聞楓機電有限公司接收配件后，通知接單的維修人員領(lǐng)取，并安排一人協(xié)助和看護，確保至少兩人上門(mén)進(jìn)行維修作業(yè)；維修結束后，接單的維修人員通過(guò)DCOS系統向大金公司上報情況，大金公司幾日內安排抽查和回訪(fǎng)。                     

　　二、事故經(jīng)過(guò)和處理情況

　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2020年9月20日，湖里區江頭街道雙浦路與金昌路交匯處筼筜溫莎公館8號樓801室業(yè)主黃進(jìn)水，發(fā)現家里大金牌中央空調出現故障，撥打了售后維修電話(huà)。廈門(mén)市聞楓機電有限公司接到信息后，安排員工陳先寶于9月21日上門(mén)檢查空調故障原因，確定系空調外機主板燒壞導致空調故障。9月22日，陳先寶聯(lián)系廈門(mén)事務(wù)所員工羅寶珠，向其上報了待維修客戶(hù)信息，羅寶珠操作DCOS系統生成業(yè)務(wù)訂單并直接派發(fā)給陳先寶。陳先寶正式接單后，于9月22日、9月25日兩次反饋了所需配件情況。9月27日，陳先寶領(lǐng)取維修配件后，著(zhù)“大金公司售后”標識的工作服，單獨一人來(lái)到筼筜溫莎公館小區8號樓801室，先穿戴安全繩等防護裝備，而后從臥室窗口探出并接觸空調外機進(jìn)行維修作業(yè)?？照{故障維修結束后，陳先寶在窗外通知黃進(jìn)水加電測試，空調測試運轉正常。約2分鐘后，陳先寶在從窗外返回房間過(guò)程中，從8樓墜落至2樓平臺。

　　事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打110、120電話(huà)，120急救車(chē)到場(chǎng)后，確認陳先寶死亡。

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　　事故造成死亡1人，事故造成直接經(jīng)濟損失158萬(wàn)元（含善后賠償金143萬(wàn)元）。

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　　事故發(fā)生后，湖里公安分局江頭派出所，通過(guò)調查已確認為非刑事案件，于2020年9月27日向陳先寶家屬出具了非正常死亡證明。廈門(mén)聞楓機電有限公司第一時(shí)間墊付了醫藥費，積極安撫家屬并做好善后工作。9月28日，廈門(mén)聞楓機電有限公司與死者家屬簽訂了民事賠償款協(xié)議，死者遺體于9月30日火化。目前善后工作已基本完成。 

　　三、事故原因分析

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　　死者陳先寶通過(guò)DCOS系統接收維修業(yè)務(wù)訂單后，違反公司安全制度規定，接單后沒(méi)有至少兩人組隊進(jìn)行空調外機高空維修作業(yè)，導致自己不慎墜亡，是事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1、廈門(mén)市聞楓機電有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體，安全制度落實(shí)流于形式，對公司員工的日常安全管理上存在明顯漏洞。廈門(mén)市聞楓機電有限公司長(cháng)期開(kāi)展空調外機高空維修作業(yè)，對各類(lèi)危險因素重視不夠，評估不足，措施不力；沒(méi)有及時(shí)發(fā)現所屬維修人員作業(yè)過(guò)程中明顯的違規行為和事故隱患苗頭；日常維修編組要求隨意缺乏剛性約束，執行維修作業(yè)“兩人同行”制度不嚴格，導致單人作業(yè)無(wú)人旁站和看護，是引發(fā)事故的主要原因。

　　2、大金公司廣州分公司作為空調維修業(yè)務(wù)發(fā)包方，與廈門(mén)市聞楓機電有限公司簽署維修服務(wù)外包合同后，在依托DCOS系統開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，關(guān)注業(yè)務(wù)信息的流轉與反饋較多，分析預判安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患較少，未采取必要手段對廈門(mén)市聞楓機電有限公司日常維修業(yè)務(wù)進(jìn)行安全監管。事故當日，大金公司廣州分公司廈門(mén)事務(wù)所通過(guò)DCOS系統接收了維修人員反饋數據信息，并完全知曉其工作動(dòng)態(tài)和即將進(jìn)行高風(fēng)險作業(yè)，卻未能加強現場(chǎng)巡查，并提醒廈門(mén)市聞楓機電有限公司加強安全看護，是事故發(fā)生的原因之一。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組調查認定，這是一起生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中安全生產(chǎn)責任不落實(shí)、安全監管不到位、違反操作規程造成的一般生產(chǎn)安全事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬╆愊葘?，違反公司安全制度規定單獨進(jìn)行高空維修作業(yè)，對事故負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究責任。

　?。ǘB門(mén)市聞楓機電有限公司，作為空調維修業(yè)務(wù)承接方，日常安全管理不嚴格，對維修業(yè)務(wù)開(kāi)展沒(méi)有做好隱患排查和風(fēng)險評估，對所屬員工的安全看護不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止違規作業(yè)行為，導致發(fā)生亡人事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第二十七條，廈門(mén)市聞楓機電有限公司對事故負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由區應急管理局對該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ┤~琴華，作為廈門(mén)市聞楓機電有限公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)人，是公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的主要負責人和安全生產(chǎn)管理的第一責任人，沒(méi)有抓好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)，對日常安全管理工作重視不夠，對所屬員工的安全管理不嚴格，安全教育培訓不到位，導致發(fā)生亡人事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（一）、（三）、（五）項，葉琴華對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議由區應急管理局對葉琴華進(jìn)行行政處罰。

　　(四）大金公司廣州分公司，作為空調維修業(yè)務(wù)發(fā)包方，雖然有進(jìn)行相關(guān)安全教育培訓，但未認真組織考核評分，同時(shí)對維修作業(yè)人員安全提醒與巡查不及時(shí)，導致發(fā)生亡人事故。建議由區應急管理局對該公司進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬B門(mén)聞楓機電有限公司要按照“四不放過(guò)”原則，舉一反三，徹底清查公司維修業(yè)務(wù)各環(huán)節存在的問(wèn)題和隱患，深刻檢討反思事故發(fā)生的原因和教訓，提升公司的安全管理水平，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ┐蠼鸸緩V州分公司要強化日常安全監管，切實(shí)加強承包方的資質(zhì)審查，下大力抓好專(zhuān)項安全培訓和日常檢查巡查，同時(shí)建立獎懲機制，實(shí)現壓力傳導，督促承包方落實(shí)安全生產(chǎn)主體職責。

　?。ㄈ┙^街道要嚴格落實(shí)屬地安全監管職責。搞好安全生產(chǎn)教育宣傳，加強轄區企業(yè)日常檢查，特別是要有針對性地抓好涉及高空作業(yè)相關(guān)企業(yè)的安全監管，確保各項安全管理制度落到實(shí)處。

　　湖里區“9·27”事故調查組

　　2020年11月25日