2020年8月29日17時(shí)28分許，位于蕪湖市鳩江區境內的蕪湖融匯化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“融匯化工”）液氯工段在對液氯槽車(chē)充裝液氯過(guò)程中，發(fā)生氯氣泄漏，造成相鄰企業(yè)19人受傷住院、直接經(jīng)濟損失48萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，應急管理部、安徽省委、省政府、蕪湖市委、市政府高度重視，應急管理部黨組書(shū)記黃明、省委書(shū)記李錦斌、省長(cháng)李國英、常務(wù)副省長(cháng)鄧向陽(yáng)、市委書(shū)記潘朝暉、市長(cháng)單向前和常務(wù)副市長(cháng)寧波等領(lǐng)導分別作出批示，要求全力救治受傷者，加強現場(chǎng)管控，徹底進(jìn)行安全處置，舉一反三，切實(shí)防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。市委、市政府主要負責同志第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，指揮搶險和傷員救治工作。省應急管理廳接報后，立即派員到現場(chǎng)核查事故情況，要求不惜一切代價(jià)救治傷員。

依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）等法律法規規定，市政府于9月3日批準成立了由市應急管理局為組長(cháng)單位，市公安局、市總工會(huì )、市經(jīng)信局、市市場(chǎng)監管局、市生態(tài)環(huán)境局和鳩江區人民政府等成員單位組成的鳩江區“2020.8.29”液氯泄漏事故調查組，開(kāi)展事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。同時(shí)，調查組聘請化工行業(yè)技術(shù)專(zhuān)家組成技術(shù)專(zhuān)家組參與事故調查工作，并委托合肥通用機械研究院特種設備檢驗站有限公司對造成氯氣泄漏充裝萬(wàn)向節（鶴管）進(jìn)行了失效分析。事故調查組結合實(shí)際情況進(jìn)行了分工，下設技術(shù)組、應急評估組、管理組和綜合保障組四個(gè)組開(kāi)展工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)實(shí)地勘查、調查取證、檢測鑒定、查閱資料、專(zhuān)家論證、詢(xún)問(wèn)證人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、應急處置、原因、人員受傷和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位、有關(guān)責任人的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓，提出了加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的措施建議。

一、事故企業(yè)及相關(guān)情況

（一）事故企業(yè)基本情況

蕪湖融匯化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“融匯化工”）是香港融匯集團屬下成員企業(yè)之一，于2003年11月由蕪湖山江化學(xué)有限公司重組改制后成立的一家氯堿化工企業(yè)。企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司（臺港澳與境內合資）。企業(yè)注冊資本3.5億元人民幣，總資產(chǎn)14億人民幣。公司地處安徽省蕪湖市長(cháng)江北路243號，占地面積46.7萬(wàn)平方米。

融匯化工持有蕪湖市市場(chǎng)監督管理局2020年6月28日頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼為913402007568049309（1-1），營(yíng)業(yè)期限自2003年11月25日至2032年02月26日。公司法定代表人黃**；經(jīng)營(yíng)范圍：17萬(wàn)噸/年燒堿(離子膜法)，9萬(wàn)噸/年液氯(氟機冷卻液下泵罐裝法)，7萬(wàn)噸/年鹽酸(合成法)，32000噸/年次氯酸鈉，4000噸/年氯甲基甲醚(甲醛法)，7萬(wàn)噸/年氯乙烯（電石法），4萬(wàn)噸/年三氯乙烯，4萬(wàn)噸/年四氯乙烷，1200噸/年四氯乙烯，1.092萬(wàn)噸/年鹽酸等生產(chǎn)工藝系統（安全生產(chǎn)許可證有效期至2023年7月25日）；氯化聚乙烯、聚氯乙烯生產(chǎn)和銷(xiāo)售；食品添加劑的生產(chǎn)和銷(xiāo)售；化工設備制造、安裝、五金機械加工；化工技術(shù)研究、咨詢(xún)，消毒劑生產(chǎn)和銷(xiāo)售（?；烦猓?。

融匯化工持有安徽省應急管理廳2020年6月19日頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（（皖）WH安許證字〔2020〕05號,有效期至2023年7月25日），許可范圍為17萬(wàn)噸/年燒堿、9萬(wàn)噸/年液氯、7萬(wàn)/年噸鹽酸（合成法）、32000噸/年次氯酸鈉、4000噸/年氯甲基甲醚、7萬(wàn)噸/年氯乙烯、4萬(wàn)噸/年三氯乙烯、4萬(wàn)噸/年四氯乙烷、1200噸/年四氯乙烯、1.092萬(wàn)噸/年鹽酸等生產(chǎn)工藝系統。

融匯化工持有安徽省市場(chǎng)監督管理局2020年1月7日頒發(fā)的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》（編號：（皖）XK13-008-00012，有效期至2022年1月22日），許可產(chǎn)品：危險化學(xué)品氯堿，危險化學(xué)品有機產(chǎn)品。

融匯化工持有蕪湖市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì )2019年1月30日頒發(fā)的《危險化學(xué)品企業(yè)三級安全標準化證書(shū)》（皖AQB3402WHⅢ201900005，有效期至2022年1月）。

（二）事故企業(yè)安全管理情況

融匯化工現有員工721人，其中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員230余人，中高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員70余人。組織架構為董事長(cháng)下設總經(jīng)理，總經(jīng)理下設總經(jīng)理助理、安全總監、安全環(huán)保部、第一事業(yè)部、第二事業(yè)部、第三事業(yè)部、CPE事業(yè)部、物流公司、生產(chǎn)保障中心、質(zhì)檢中心、應急救援中心、客戶(hù)服務(wù)中心、銷(xiāo)售中心、總經(jīng)辦、技術(shù)研發(fā)中心、財務(wù)資本管理中心、采購部、人力資源部、計劃運營(yíng)部、信息中心等職能部門(mén)（組織架構網(wǎng)絡(luò )見(jiàn)圖1）。董事長(cháng)兼法人代表為黃丹青、總經(jīng)理為張兵，對公司安全生產(chǎn)負全面領(lǐng)導責任，設置安全總監分管安全生產(chǎn)工作。公司設置了安全環(huán)保部作為公司安全生產(chǎn)管理機構，配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員15名，各職能部門(mén)分別設置兼職安全管理人員1名。

圖1:蕪湖融匯化工有限公司組織架構網(wǎng)絡(luò )圖

（三）事故項目建設情況

1.項目建設情況

事故發(fā)生在第一事業(yè)部10萬(wàn)噸/年離子膜燒堿液氯充裝區域，該裝置建設備案名稱(chēng)為10萬(wàn)噸/年離子膜燒堿改擴建工程。設計單位：中國成達工程有限公司；施工單位：中國化學(xué)工程第十六建設有限公司；監理單位：浙江南方工程建設監理有限公司；2009年開(kāi)始建設，2011年竣工驗收，相關(guān)手續齊全。

事故裝置區域與受傷人員所在企業(yè)地理位置關(guān)系（見(jiàn)圖2）。

圖2：事故裝置區域與受傷人員所在企業(yè)地理位置示意圖

2.生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)介

來(lái)自上游裝置的原料氯氣經(jīng)氯氣緩沖罐進(jìn)入氯氣液化器，與自螺桿冷凝機組來(lái)的氟利昂換熱后，約在-2.1℃下，大部分氯氣被液化。出氯氣液化器的液氯與不凝氣（少量未被液化的氯氣與其它雜質(zhì)氣體）進(jìn)入液氯分離器，在液氯分離器中進(jìn)行氣液分離，分離后的液氯流入液氯儲槽，不凝氣和沒(méi)有液化的氯氣進(jìn)入尾氣分配臺后送往鹽酸工序（工藝流程框圖見(jiàn)圖3）。

液氯儲槽內的液氯通過(guò)液氯泵加壓送至充裝臺，按規定的充裝量灌入檢驗合格的液氯鋼瓶、液氯槽車(chē)內。

該生產(chǎn)區域內布置有毒氣體報警儀、環(huán)形管道及事故氯氣抽風(fēng)機，發(fā)生氯氣泄漏事故時(shí)，通過(guò)有毒氣體報警儀連鎖事故氯氣抽風(fēng)機抽走事故場(chǎng)所泄漏的氯氣，送往廢氣處理工段的吸收塔用堿液吸收處理。

3.液氯工段平面布置情況（見(jiàn)圖4）

液氯工段由北向南分別布置氯氣液化、液氯存儲、液氯充裝等功能區，建有液化廠(chǎng)房、儲槽庫房、充裝廠(chǎng)房等建構筑物。

4.液氯工段設備設施情況

液氯工段共有壓力容器19臺，壓力管道4根（長(cháng)度為1171米），壓力容器及管道已經(jīng)蕪湖市特種設備監督檢驗中心檢驗檢測，裝置區內壓力容器、壓力管道均在檢驗周期內。

（四）事故設備情況

1.設備基本情況

發(fā)生氯氣泄漏的泄漏部位為液氯充裝萬(wàn)向節液相管道連接處（見(jiàn)圖5），該萬(wàn)向節為山東恒豐機械有限公司生產(chǎn)，型號規格為AL1512 ，管徑為DN50/50，材質(zhì)為16Mn，配套2個(gè)流體裝卸用緊急脫離裝置（拉斷閥），型號規格為HF-ERC-50，管徑為DN50，材質(zhì)為16Mn，生產(chǎn)日期為2019年5月13日。該萬(wàn)向節有山東恒豐機械有限公司產(chǎn)品合格證和檢驗報告。檢驗結果：符合HG/T21608-2012及Q320706JI01-2008標準驗收，經(jīng)檢驗合格準予出廠(chǎng)。

2019年5月30日，該設備到貨，由事業(yè)部工作人員楊*、李**，生產(chǎn)保障部工作人員翟**和倉庫保管員張*對設備外觀(guān)、資料完整性、設備出廠(chǎng)合格證、試壓報告等事項進(jìn)行檢查，經(jīng)檢查符合要求。

2019年6月18日，由事業(yè)部機修工田**、汪**和工段人員楊**、朱**對萬(wàn)向節進(jìn)行安裝、調試，由液氯工段楊**和事業(yè)部工藝工程師李**進(jìn)行試壓并試運行，試運行滿(mǎn)足要求。

2.設備隱患處置過(guò)程

2019年7月1日、9月26日、10月14日，2020年1月8日、5月12日、7月16日、8月7日液氯工段充裝人員分別發(fā)現充裝萬(wàn)向節不同部位墊片泄漏、焊縫處發(fā)生泄漏、轉向不靈活等問(wèn)題后，充裝人員通知第一事業(yè)部機修工段工作人員對泄漏墊片進(jìn)行更換。更換完成后，充裝人員在更換墊片處使用氨水試漏，試漏結果顯示無(wú)泄漏后繼續使用。

2020年6月，液氯工段在使用萬(wàn)向節過(guò)程中，因萬(wàn)向節轉向不靈活且墊片泄漏較頻繁。第一事業(yè)部設備主管楊*在6月份的《月度材料計劃》中向公司上報采購計劃。經(jīng)第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*、公司總經(jīng)理張*審批后，安排采購部采購一套萬(wàn)向節準備更新。

2020年8月26日，新萬(wàn)向節（鶴管）到貨。在驗收時(shí)，事業(yè)部楊波發(fā)現新萬(wàn)向節（鶴管）技術(shù)參數設計壓力為1.6MPa,因未達到要求的2.5MPa，致使新萬(wàn)向節（鶴管）沒(méi)有安裝使用。

（五）受事故影響單位概況

1.蕪湖桑青生物科技有限公司概況

蕪湖桑青生物科技有限公司位于融匯化工液氯工段東南方，由啟迪環(huán)境科技發(fā)展股份有限公司出資建設，負責蕪湖市餐廚廢棄物資源化利用與無(wú)害化處理項目的投資、建設、運營(yíng)。公司位于蕪湖市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區大件路2號，總投資約1.4億元，占地面積約41.6畝，日處理餐廚廢棄物200噸。經(jīng)營(yíng)范圍為：餐廚廢棄物資源化利用和無(wú)害化處理及相關(guān)技術(shù)研究；餐廚廢棄物收集與運輸；食品、菜蔬廢棄物無(wú)害化處置；糞便發(fā)酵處理；廢棄油脂的處理及相關(guān)產(chǎn)品的銷(xiāo)售；有機肥的生產(chǎn)與銷(xiāo)售；市政基礎工程的施工、維護。公司現有員工55人。

2.蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司概況

蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司位于融匯化工液氯工段東南方，由杭州錦江集團應用浙江大學(xué)熱能工程研究所技術(shù)投資興建的以垃圾焚燒發(fā)電、供熱為一體的新型環(huán)保型企業(yè)。公司現有員工90人，各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員30余人。具有2050噸/天生活垃圾（含市政污泥）的焚燒處理能力，發(fā)電裝機36MW。

（六）檢驗檢測情況

事故調查組委托合肥通用機械研究院特種設備檢驗站有限公司對造成氯氣泄漏充裝萬(wàn)向節（鶴管）進(jìn)行了失效分析。失效分析報告顯示：蕪湖融匯化工有限公司液氯充裝萬(wàn)向節（鶴管）斷裂是液氯+水腐蝕造成壁厚嚴重減薄引起的。

（七）天氣情況

根據蕪湖市國家氣象站（58334）觀(guān)測數據顯示，鳩江區及附近2020年8月29日17時(shí)風(fēng)速為0.4m/s,風(fēng)力1級，風(fēng)向偏西風(fēng)，整點(diǎn)相對濕度56%，整點(diǎn)溫度31℃；2020年8月29日18時(shí)風(fēng)速為2.1m/s,風(fēng)力2級，風(fēng)向為西北風(fēng)，整點(diǎn)相對濕度66%，整點(diǎn)溫度30℃；無(wú)降水。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年8月29日14時(shí)駕駛員張**、押運員張**從寧國久天化工駕駛徐州市天元恒盛工貿有限公司?；愤\輸車(chē)輛蘇C57539（黃色）重型半掛牽引車(chē)牽引蘇C597L掛（黃色）重型集裝箱半掛車(chē)（兩車(chē)道路運輸證有效期至2021年4月）空車(chē)出發(fā)前往蕪湖融匯化工有限公司進(jìn)行液氯裝運。

16時(shí)32分，液氯槽罐車(chē)到液氯工段槽罐車(chē)充裝操作平臺處，駕駛員張**將車(chē)停穩后下車(chē)，去充裝現場(chǎng)的臨時(shí)辦公桌前與當班操作人員進(jìn)行充裝前工作交流。

16時(shí)45分，駕駛員張**完成充裝平臺萬(wàn)向節與槽罐車(chē)進(jìn)口法蘭的連接。

16時(shí)46分當班操作工胡**填寫(xiě)了《第一事業(yè)部液氯工段危險化學(xué)品車(chē)輛安全檢查表》，當班班長(cháng)何**進(jìn)行了確認簽字。胡**完成發(fā)貨前安全檢查后填寫(xiě)了《第一事業(yè)部液氯工段槽車(chē)充裝記錄表》，當班班長(cháng)何**復核并簽字。

16時(shí)48分，當班主操趙**接到指令開(kāi)始充裝。

17時(shí)28分13秒，液氯充裝萬(wàn)向節破裂發(fā)生氯氣泄漏，大量液氯從充裝萬(wàn)向節斷裂處（見(jiàn)圖6）向外泄漏，并向充裝區南面（蕪湖桑青生物科技有限公司及蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司）擴散?，F場(chǎng)操作班長(cháng)何**、操作工胡**以及駕駛員張**和押運員見(jiàn)狀立即向上風(fēng)口處跑開(kāi)。   

（二）應急處置情況

1.融匯化工應急處置經(jīng)過(guò)

17時(shí)28分13秒泄漏發(fā)生后，現場(chǎng)有毒氣體報警儀報警，何**首先進(jìn)入液氯充裝現場(chǎng)操作室并立即指揮主操趙**關(guān)閉液氯充裝遠程控制閥門(mén)同時(shí)進(jìn)行管道抽空作業(yè)，并要求在場(chǎng)的其他作業(yè)人員迅速撤離。

17時(shí)28分45秒，液氯充裝遠程控制閥關(guān)閉成功。何**和張**在胡**的協(xié)助下穿戴正壓式空氣呼吸器。

17時(shí)29分，第一事業(yè)部設備主管楊*將事故情況匯報給第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*（主持工作）。

17時(shí)33分，公司安全員李*接到桑青科技電話(huà)反饋其公司圍墻交界處有黃煙飄過(guò)去，隨即將情況電話(huà)反饋至公司調度室，同時(shí)將情況電話(huà)通知第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*，公司隨即啟動(dòng)應急預案。

17時(shí)35分，駕駛員張**穿戴正壓式空氣呼吸器，從駕駛室關(guān)閉了槽罐車(chē)載油壓內置式控制閥，然后走上充裝臺，手動(dòng)關(guān)閉了槽車(chē)進(jìn)料閥門(mén)。

17時(shí)37分，公司調度室調度班長(cháng)何**通知市危險化學(xué)品應急救援基地液氯工段發(fā)生泄漏，危險化學(xué)品應急救援基地值班人員江**接到電話(huà)后立即按照蕪湖融匯化工有限公司生產(chǎn)安全事故應急救援預案要求，基地救援人員立即趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置。

17時(shí)38分，何**穿戴好空氣呼吸器來(lái)到充裝臺下部手動(dòng)關(guān)閉了進(jìn)料管道上的截止閥。

17時(shí)39分，市危險化學(xué)品應急救援基地應急隊員到達液氯區域后，鋪設兩路消防水管向泄漏區域噴射霧狀水。

17時(shí)40分，第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*向公司安全總監郭**匯報氯氣泄漏情況。同時(shí)，何**向110指揮中心報警。

17時(shí)42分，公司安全總監郭**向公司總經(jīng)理張兵電話(huà)匯報事故初步情況。

17時(shí)42分22秒，泄漏完全停止。

   2.蕪湖桑青生物科技有限公司應急處置經(jīng)過(guò) 

2020年8月29日17時(shí)30分左右公司員工孫**發(fā)現融匯化工有煙霧，立即在微信群中語(yǔ)音“融匯冒煙，可能出事”。正在廠(chǎng)內值班的安健環(huán)經(jīng)理張**立即來(lái)到辦公室門(mén)口查看，聞到消毒水的味道，引起咳嗽。張**立即通知在廠(chǎng)內的人員撤離。  

17時(shí)33分，張**打電話(huà)詢(xún)問(wèn)融匯化工安全員李*是否發(fā)生事故。

17時(shí)34分，張**撥打119和110報警。

17時(shí)45分，消防救援車(chē)輛到達。

18時(shí)左右，轄區派出所到達公司，配合企業(yè)將中毒人員緊急送往蕪湖市第六人民醫院，因六院沒(méi)有能力救治，又緊急轉往弋磯山醫院，經(jīng)過(guò)醫院急診科診斷，12人留院治療。

3.蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司應急處置經(jīng)過(guò)

2020年8月29日17時(shí)38分公司總經(jīng)理靳**電話(huà)通知值班副總經(jīng)理吳**，融匯化工可能有毒氣體泄漏，立即組織人員撤離。

17時(shí)45分左右，公司將中毒人員送往弋磯山醫院和蕪湖市第二人民醫院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷，6人留院治療。吊車(chē)司機王*自己感覺(jué)良好就開(kāi)車(chē)回家，到家后感覺(jué)胸悶便立即前往附近的社區醫院，社區醫院沒(méi)有治療此類(lèi)病患的經(jīng)驗，建議轉弋磯山醫院。王軍到達弋磯山醫院后出現呼吸困難癥狀，經(jīng)高壓氧和輸液治療，狀況得到緩解。

4.蕪湖市、鳩江區政府及相關(guān)部門(mén)應急處置情況

17時(shí)40分，110指揮中心接融匯化工何**報警后，立即調派轄區內灣里派出所民警出警趕到現場(chǎng)，維持秩序，配合120醫護人員將受傷人員送往弋磯山、二院救治，同時(shí)派駐警力駐點(diǎn)醫院，配合相關(guān)單位開(kāi)展搶救保障和受傷人員身份核實(shí)工作。

17時(shí)47分,消防救援大隊趕到融匯化工。

17時(shí)59分，市應急管理局接報后，立即上報市委、市政府，省應急管理廳，市政府立即啟動(dòng)生產(chǎn)安全應急預案。市委、市政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導，市應急、消防、生態(tài)環(huán)境等部門(mén)，鳩江區政府立即趕赴醫院及現場(chǎng)，全力以赴開(kāi)展傷員救治、現場(chǎng)管控等工作。省應急管理廳接報后，?；幵S**處長(cháng)連夜趕赴事故現場(chǎng)指導救援處置。

19時(shí)32分至20時(shí)40分，市生態(tài)環(huán)境局環(huán)境監測中心站在事故點(diǎn)及周邊布設6個(gè)監測點(diǎn)位，監測結果顯示空氣中氯濃度小于0.1ppm，環(huán)境指標正常，未造成環(huán)境影響，同時(shí)環(huán)境監測部門(mén)及第三方檢測機構安徽綠蔭環(huán)境檢測科技有限公司連續7日持續對事故泄漏點(diǎn)和周邊環(huán)境進(jìn)行監測，事故對周邊環(huán)境未造成影響。

事故單位和地方政府迅速啟動(dòng)應急預案，成立應急救援指揮部，組織協(xié)調相關(guān)部門(mén)和救援力量投入到應急救援，盡最大可能挽救生命，搶救傷員，事故信息接收流轉上報迅速，現場(chǎng)應急處置有效，事故得到有效控制。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成人員受傷情況

事故造成19人住院治療，包括蕪湖桑青生物科技有限公司的彭**、陳**、祝**等12名職工和蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司王*、孟**、劉**等7名職工。其中18人已治愈出院，1人狀況良好，正在進(jìn)行康復治療。

（二）經(jīng)濟損失情況

事故直接經(jīng)濟損失人民幣48萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

融匯化工在萬(wàn)向節（鶴管）存在局部嚴重減薄情況下進(jìn)行液氯充裝作業(yè)，由于充裝液氯壓力超過(guò)萬(wàn)向節減薄部位的承載能力，導致減薄部位發(fā)生塑性斷裂，造成液氯瞬間泄漏，引起人員中毒。

（二）間接原因

1.融匯化工未深刻汲取以往事故教訓，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

（1）未深刻汲取“2019.7.19”河南義馬空分事故教訓，事故防范和整改措施落實(shí)不到位。2019年7月19日河南省三門(mén)峽義馬氣化廠(chǎng)發(fā)生重大爆炸事故反映出設備帶病工作，導致事故發(fā)生。應急管理部在“7.19”事故通報中要求企業(yè)嚴禁設備帶病運行。融匯化工工作人員多次發(fā)現涉事萬(wàn)向節存在的墊片泄漏等問(wèn)題，沒(méi)有從根本上查找問(wèn)題原因，徹底消除設備存在的安全隱患，而是繼續讓設備“帶病”運行。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問(wèn)題，暴露出企業(yè)安全意識淡薄，整改落實(shí)不徹底，制度執行不到位，導致同類(lèi)事故重復發(fā)生。

（2）未按規定履行隱患排查責任，安全管理制度落實(shí)不到位。在設備的日常檢查管理工作中，融匯化工第一事業(yè)部液氯工段工作人員發(fā)現涉事萬(wàn)向節存在的墊片泄漏等問(wèn)題后，未按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》（原國家安監總局第16號令）第十五條、第十六條要求，采取防范措施和隱患整改，沒(méi)有將液氯管道等可能產(chǎn)生嚴重腐蝕的管道設備壁厚檢測評估納入日常管理中，未及時(shí)向公司安全管理機構上報事故隱患。

（3）應急預案體系不完善，應急演練不到位。應急預案中沒(méi)有與周邊企業(yè)單位簽訂安全生產(chǎn)事故疏散協(xié)議，沒(méi)有與周邊相鄰企業(yè)建立聯(lián)動(dòng)救援機制；在液氯泄漏應急演練中，沒(méi)有與周邊企業(yè)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)救援演練，應急演練總結中未能發(fā)現事故風(fēng)險可能影響周邊其他單位、人員，未將有關(guān)事故風(fēng)險的性質(zhì)、影響范圍和應急防范措施告知周邊的其他單位和人員。

（4）采購部采購管理不到位。采購部在采購萬(wàn)向節設備時(shí)，未嚴格落實(shí)采購管理制度，未嚴格按照采購計劃上報的壓力技術(shù)參數實(shí)行采購，在采購圖紙的確認環(huán)節，采購部使用微信圖片確認的方式確認技術(shù)參數，導致第一事業(yè)部在采購的萬(wàn)向節圖紙確認時(shí)，未能發(fā)現采購需求的設備壓力等級2.5MPa已改為1.6MPa，致使采購到的設備不滿(mǎn)足使用要求。企業(yè)關(guān)鍵設備的備品備件管理不到位，易損件沒(méi)有庫存備件，臨時(shí)采購周期長(cháng)，6月初上報采購計劃，8月26日設備才到貨，是設備長(cháng)時(shí)間“帶病”運行原因之一。

2.鳩江區應急管理局。按照執法計劃對融匯化工開(kāi)展了執法檢查，超額完成年度安全監察執法工作計劃，但對融匯化工存在的隱患排查治理工作不到位問(wèn)題監管失察，未督促融匯化工汲取以往事故教訓，落實(shí)防范和整改措施。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，鳩江區蕪湖融匯化工有限公司“2020.8.29”液氯泄漏事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關(guān)責任人和責任單位的處理意見(jiàn)

（一）對事故有關(guān)責任人員處理建議

1.黃**，蕪湖融匯化工有限公司法定代表人，履行安全生產(chǎn)主要負責人職責不到位，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對事故負有主要管理責任。其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項之規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。

2.張*，蕪湖融匯化工有限公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責任人，履行安全生產(chǎn)主要負責人職責不到位，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對事故負有主要管理責任。其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項之規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。

3.郭**，蕪湖融匯化工有限公司安全總監，負責安全環(huán)保部工作，履行安全生產(chǎn)管理人員職責不到位，在日常隱患排查治理過(guò)程中，未發(fā)現液氯充裝萬(wàn)向節存在安全隱患，對液氯充裝萬(wàn)向節維護不力的情況失察，對事故負有安全管理責任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項之規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議處9900元的罰款。

4.張*，蕪湖融匯化工有限公司第一事業(yè)部副總經(jīng)理（主持工作），履行安全生產(chǎn)管理人員職責不到位，督促液氯充裝萬(wàn)向節維保不力，未能及時(shí)消除液氯充裝萬(wàn)向節存在的安全隱患，對事故負有安全管理責任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項之規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議處9900元的罰款。

5.楊*，蕪湖融匯化工有限公司第一事業(yè)部設備主管，履行安全生產(chǎn)管理人員職責不到位，對液氯充裝萬(wàn)向節維護、保養不力，未發(fā)現萬(wàn)向節因腐蝕嚴重減薄的安全隱患，對事故負有安全管理責任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項之規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議處9900元的罰款。

6.葉*，蕪湖融匯化工有限公司第一事業(yè)部安全主管，履行安全生產(chǎn)管理人員職責不到位，開(kāi)展隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)消除和上報液氯充裝萬(wàn)向節故障存在的安全隱患，對事故負有安全管理責任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項之規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議處9900元的罰款。

7.湯**，蕪湖融匯化工有限公司采購部經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未嚴格執行設備采購管理制度，致使采購的萬(wàn)向節壓力參數不滿(mǎn)足設備要求，造成新購的萬(wàn)向節不能及時(shí)安裝，對事故負有安全管理責任，建議蕪湖融匯化工有限公司按照公司管理規定予以嚴肅處理。

（二）建議給予行政處罰單位

蕪湖融匯化工有限公司，履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，沒(méi)有堅守安全第一、生命至上理念，沒(méi)有牢固樹(shù)立安全紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，重生產(chǎn)輕安全，對事故的發(fā)生負有責任。其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條、第三十八條、第四十一條、第四十三條之規定，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，建議對其處以34萬(wàn)元的罰款。

（三）建議給予黨紀處分人員

李**，鳩江區應急管理局科員，負責危險化學(xué)品企業(yè)安全監管工作，對融匯化工監督檢查工作不到位，對液氯充裝萬(wàn)向節帶病工作的行為失察，對事故發(fā)生負有監管責任，建議由鳩江區對其誡勉談話(huà)。

（四）建議給予其他處理的人員和單位

1.鄒**，鳩江區應急管理局副局長(cháng)，分管鳩江區危險化學(xué)品企業(yè)安全監管工作，在對融匯化工安全監管工作中，未認真履行安全監管職責，對融匯化工監督檢查工作不到位，建議鳩江區政府給予其通報批評。

2.鳩江區應急管理局，按執法計劃對企業(yè)開(kāi)展了安全監督檢查，但在安全監督檢查中沒(méi)有發(fā)現存在的安全問(wèn)題，監督檢查不力，建議鳩江區政府給予其通報批評。

????3.責成鳩江區政府向市政府作深刻書(shū)面檢查。

六、事故主要教訓

（一）企業(yè)重生產(chǎn)輕安全，沒(méi)有牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維。融匯化工第一事業(yè)部多次發(fā)現液氯充裝萬(wàn)向節出現漏點(diǎn)，但未引起足夠重視，未采取有效管控措施，未及時(shí)更換液氯充裝萬(wàn)向節，讓設備“帶病”運行，直至8月29日事故發(fā)生。對萬(wàn)向節泄漏危害性認識不足，沒(méi)有充分認識到化工生產(chǎn)裝置帶病運行存在的巨大安全風(fēng)險，沒(méi)有認識到隱患不及時(shí)處理可能會(huì )帶來(lái)的嚴重后果。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。蕪湖融匯化工有限公司安全管理不到位，安全教育培訓不到位，未有效落實(shí)車(chē)間級和班組級安全教育培訓；未有效檢查督促車(chē)間、班組落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，對員工未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制的行為，沒(méi)有按照規定進(jìn)行處理。

（三）企業(yè)安全管理制度存在漏洞。企業(yè)設備管理存在漏洞，對設備日常檢查維護不規范，未能發(fā)現涉事萬(wàn)向節腐蝕嚴重問(wèn)題；對于涉及劇毒氣體充裝的萬(wàn)向節關(guān)鍵設備沒(méi)有備件，同時(shí)企業(yè)采購周期長(cháng)，在發(fā)生問(wèn)題時(shí)不能及時(shí)更換。

（四）企業(yè)廠(chǎng)區安全設施不到位。毒性氣體充裝儲存場(chǎng)所有泄漏的風(fēng)險，缺少發(fā)生泄漏時(shí)對泄漏氣體的稀釋和中和的設施，導致泄漏事故時(shí)未能減少對周邊環(huán)境的影響。

（五）安全監管執法檢查力度不夠。安全監管部門(mén)履行安全生產(chǎn)監督檢查職責力度有待進(jìn)一步加強，推動(dòng)企業(yè)落實(shí)主體責任工作任務(wù)仍然很重，需要通過(guò)嚴格執法督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，杜絕“三違”行為。

七、事故防范措施和建議

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，有效防范和堅決遏制重特大事故，提出以下建議措施。

（一）進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。深入學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，進(jìn)一步提高認識，牢固樹(shù)立“安全第一、生命至上”理念，強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)增強安全風(fēng)險意識，提升全員安全防范能力。要進(jìn)一步完善安全管理制度，強化設備維護保養、故障維修制度落實(shí)，嚴禁設備帶病作業(yè)；要進(jìn)一步完善危險化學(xué)品領(lǐng)域安全防控信息系統建設和使用，通過(guò)在線(xiàn)監測、預警等技術(shù)手段，加強對所屬企業(yè)主要工藝、主要設備、關(guān)鍵場(chǎng)所和重大危險源實(shí)施動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)管理，要加強安全生產(chǎn)教訓培訓，強化風(fēng)險意識，切實(shí)提高全員職工安全責任意識和風(fēng)險防范意識。

（二）進(jìn)一步加強劇毒氣體充裝裝置的安全管控。要提高對劇毒氣體充裝裝置的風(fēng)險辨識分析能力，加強充裝區域的改造和施工管理；加強對液氯充裝區域作業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)培訓，提高分析判斷和應急處置能力；進(jìn)一步完善應急預案，強化和周邊企業(yè)的應急聯(lián)動(dòng)，加強和周邊企業(yè)的應急聯(lián)動(dòng)演練，并對演練效果進(jìn)行評估。

（三）全面開(kāi)展危險化學(xué)品安全風(fēng)險隱患集中排查整治。要深刻吸取事故教訓，結合安全生產(chǎn)三年專(zhuān)項整治行動(dòng)，切實(shí)加大對化工和危險化學(xué)品行業(yè)領(lǐng)域的監督檢查力度，針對化工和危險化學(xué)品企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲存、運輸、使用等環(huán)節，特別是著(zhù)重加強對涉及爆炸性、毒性、易燃性化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、裝卸裝置的開(kāi)停車(chē)、檢維修、動(dòng)火、受限空間、盲板抽堵等作業(yè)的隱患排查和監督管理，徹底消除各類(lèi)風(fēng)險隱患。要樹(shù)立隱患即是事故的意識，舉一反三，按照《蕪湖市“1+11+N”安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》要求，突出危險化學(xué)品、非煤礦山、建筑施工、道路交通、特種設備、消防安全等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)的方式聘請化工專(zhuān)家、專(zhuān)業(yè)第三方機構全面開(kāi)展安全大檢查，對檢查出的隱患緊抓整改落實(shí)不放松。要切實(shí)加強隱患排查治理，強化隱患動(dòng)態(tài)管理，規范隱患報告制度，嚴格落實(shí)隱患閉環(huán)整改。

（四）加大安全監管執法力度。負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)要引以為戒、舉一反三，針對此次事故中所暴露出企業(yè)安全管理問(wèn)題，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大清理活動(dòng)，加大執法檢查力度，強化問(wèn)效問(wèn)責，對整改措施不落實(shí)、重大風(fēng)險隱患拖延不改以及檢查過(guò)程中發(fā)現的各類(lèi)違法違規行為，依法依規嚴肅處理，對相關(guān)責任人嚴厲追責問(wèn)責。