2020 年9 月29 日，黑龍江某熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)黑龍江某公司）續建的城市熱網(wǎng)管道施工現場(chǎng)發(fā)生一起坍塌事故，造成2 名施工人員死亡。按照集團公司有關(guān)規定，安全環(huán)保監察部組織開(kāi)展事故調查處理，現將事故有關(guān)情況通報如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2020 年初，黑龍江某公司熱網(wǎng)增容工程受疫情影響未能復工，同時(shí)政府取消了原定的管廊規劃，熱網(wǎng)管道更改為直埋敷設。2020 年7 月21日該項目復工，至8 月30 日敷設完成880 米主管道，施工至哈南十三路與第八大道熱網(wǎng)主管線(xiàn)環(huán)接處時(shí)，因附近一住戶(hù)阻工被迫中斷施工。

9 月29 日9 時(shí)30 分左右，施工單位組織人員進(jìn)入現場(chǎng)，地方街道辦及執法局等部門(mén)到場(chǎng)協(xié)調，施工人員開(kāi)始場(chǎng)地清理、平整工作。下午17時(shí)左右，施工單位2 臺鉤機先后運抵現場(chǎng)，在未報告熱力公司、監理單位的情況下，組織連夜開(kāi)挖溝槽。期間該住戶(hù)不斷阻工，施工單位安排專(zhuān)人疏導、勸離，作業(yè)間斷推進(jìn)。

至22 時(shí)左右，鉤機已開(kāi)挖出寬8.4m、深6.9m，東西走向長(cháng)約40 米的溝槽，溝槽西側挖至已鋪設供熱管道接口位置，鉤機停止作業(yè)，施工單位安排4 人下至溝槽底部，使用鐵锨清理管頭周邊及底部施焊作業(yè)面。約22 時(shí)50 分，人工清理作業(yè)即將完成，溝槽南側回填邊坡突然失穩，繼而上方棄土發(fā)生坍塌，棄土將靠近南側2 名施工人員完全掩埋，北側2 名施工人員被埋至膝蓋部位。

（二）事故報告及處置情況

事故發(fā)生后，施工單位立即將溝槽底部北側2 名施工人員挖出，指揮鉤機用挖斗擋住南側棄土，組織人員搶挖被棄土完全掩埋的另外2 名施工人員。因南側棄土不斷向下塌落，施工單位隨即撥打119、110、120報警并求援。9 月30 日04 時(shí)50 分，2 名被完全掩埋人員先后被救出，經(jīng)醫生確認已無(wú)生命體征。

黑龍江某公司在接到報告后立即啟動(dòng)應急工作，分工負責人員救治、現場(chǎng)保護等工作，按規定向東北公司、集團公司逐級上報事故相關(guān)情況。集團公司安環(huán)部會(huì )同電力部，組織相關(guān)專(zhuān)家趕赴現場(chǎng)，成立事故調查組，開(kāi)展事故調查。

二、事故原因

（一）直接原因

施工人員進(jìn)行溝槽底部清理作業(yè)時(shí)，溝槽回填位置邊坡土體失穩造成上部堆積棄土坍塌，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1. 違規分包、以包代管。一是熱力公司與核電工程公司簽訂的承包合同金額為2573 萬(wàn)元，包括“第八大道熱網(wǎng)工程”等16 項工程項目，核電工程公司與某公司簽訂的分包合同金額達2506 萬(wàn)元，工程項目基本一致，簽訂分包合同事項未向業(yè)主備案，涉嫌違規分包。二是核電工程公司以包代管。經(jīng)調查，核電工程公司項目經(jīng)理、執行項目經(jīng)理未到現場(chǎng)履職，不掌握工程進(jìn)度，未能提供組織協(xié)調本項目工作的相關(guān)記錄。

2. 擅自開(kāi)工、躲避監管。一是施工單位9 月29 日復工未向業(yè)主履行開(kāi)工申請，開(kāi)挖溝槽工作未向業(yè)主申請辦理工作票手續。二是開(kāi)挖超過(guò)5 米的深基坑，未按照國家住建部《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》開(kāi)展專(zhuān)家評估論證，未通知監理單位進(jìn)行旁站監護。

3. 違章作業(yè)、僥幸搶工。一是施工單位為避免住戶(hù)阻工，連夜搶挖溝槽，未對鉤機司機和施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，施工人員不了解上次工程進(jìn)度、開(kāi)挖寬度等土建專(zhuān)業(yè)數據。二是開(kāi)挖溝槽工作未按照施工技術(shù)方案執行，未將8 月30 日回填的松軟土質(zhì)全部挖出，基坑實(shí)際放坡系數僅為0.3（應為0.75），基坑挖出的棄土違規堆放在基坑南側，距離基坑邊緣僅0.4 米（應大于1 米），堆積高度達4.6 米（應不大于1.5 米），各項數據均超過(guò)土建施工規范要求。

三、暴露問(wèn)題

（一）熱網(wǎng)項目工程管理體制機制不健全。熱力公司原為獨立法人子公司，2017 年8 月因落實(shí)體制改革要求改為分公司，業(yè)務(wù)范圍、組織結構、崗位設置并未進(jìn)行相應調整，基本延續原管理模式，承擔市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、安全生產(chǎn)、基建技改等職能，人員職責中仍包含物資采購、基建管理、續建工程等工作，各級人員崗位安全生產(chǎn)責任制仍按照獨立生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位職責照搬、照抄。在本次事故工程項目中，熱力公司未建立項目管理組織機構，未建立定期會(huì )議、隱患排查整改等工作機制，未對施工現場(chǎng)制定必要的管理流程。人員配置不滿(mǎn)足工程管理需要，僅安排一名工程主管辦理工作票進(jìn)行現場(chǎng)管控，不能及時(shí)有效掌握現場(chǎng)施工安全狀況，對本公司及黑龍江某公司發(fā)現的重大安全隱患未能跟蹤施工單位落實(shí)整改。

（二）熱力公司未有效落實(shí)安全主體責任。熱力公司部門(mén)及人員責任制中明確有基建工程管理責任，相關(guān)人員在復工審批單、施工方案報審表中履行審查簽字、開(kāi)工許可程序，但相關(guān)部門(mén)及人員未對該工程項目進(jìn)行合規性檢查，未能及時(shí)發(fā)現核電工程公司違規分包事實(shí)，未認真查驗施工單位現場(chǎng)負責人工作資質(zhì)，各級安全生產(chǎn)管理人員無(wú)現場(chǎng)檢查記錄。本工程施工人員無(wú)體檢證明、未繳納工傷或意外傷害保險，熱力公司對上述問(wèn)題僅開(kāi)具一張《整改通知單》，施工單位違規用工情況未得到有效糾正。熱力公司未將外委人員等同正式員工進(jìn)行管理，未開(kāi)展日常安全教育，入廠(chǎng)安全教育培訓流于形式，班組級安全教育由外委單位自行組織，三級安全培訓試卷閱卷評分不認真。

（三）施工安全技術(shù)措施未得到有效落實(shí)。經(jīng)事故現場(chǎng)勘查，7 月21日熱網(wǎng)溝槽開(kāi)挖的放坡系數為0.46，9 月29 日熱網(wǎng)溝槽開(kāi)挖的放坡系數為0.3，間隔2 個(gè)月的兩次土建作業(yè)均不符合《施工方案》的要求?！妒┕し桨浮匪小罢景鄷?huì )”、“安全例會(huì )”、“每周安全檢查”、“深基坑土方施工措施”、“事故風(fēng)險監測”等安全工作要求，在施工現場(chǎng)均未得到落實(shí)。7 月22 日黑龍江某公司對第八大道熱網(wǎng)施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，發(fā)出的《整改通知單》第六條內容為“土方堆放的位置與基坑邊緣的距離過(guò)近，且無(wú)相應的防坍塌措施”，7 月26 日熱力公司通過(guò)《整改反饋單》回復為“土方堆放的位置與基坑邊緣的距離已加大，已采取相應的防坍塌措施”，但實(shí)際該項隱患始終未能完全整改。

（四）黑龍江某公司安全監管存在死角。黑龍江某公司未將熱力公司與其他二級單位一樣實(shí)施監督管理，未履行熱網(wǎng)增容工程合同及外委單位、監理單位及人員信息的審查備案手續，未對施工人員開(kāi)展廠(chǎng)級安全教育。黑龍江某公司制定的《外委隊伍安全管理工作“十必須”分解表》未涵蓋熱力公司相關(guān)部門(mén)及人員。目前仍未建成人臉識別系統，制訂的《重要作業(yè)面監督檢查卡》僅包含“發(fā)電機、汽輪機本體檢修工作”等4 項高風(fēng)險作業(yè)，未涵蓋熱力公司相關(guān)工程項目。

（五）監理單位未嚴格履職盡責。監理單位沒(méi)有嚴格按照《監理合同》開(kāi)展工作，未建立有效的工作機制，聯(lián)系協(xié)調工作主要通過(guò)電話(huà)溝通，總監、專(zhuān)監均不能及時(shí)掌握本項目工程進(jìn)度，未能根據實(shí)際工程進(jìn)度修訂監理計劃，未能對深基坑開(kāi)挖進(jìn)行節點(diǎn)控制和旁站監理。監理單位不掌握施工單位信息，未認真核對承包單位、分包單位及人員資質(zhì)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和糾正違規分包情況。

四、責任認定及處理

經(jīng)調查認定，該事故是一起由于承包單位違規分包，施工單位擅自施工、違章作業(yè)，導致2 人死亡的非責任A 類(lèi)一般事故。

根據《集團生產(chǎn)安全事故調查處理規定》、《集團職工違規違紀處理辦法》及施工合同相關(guān)規定，對事故單位及相關(guān)責任人提出如下處理意見(jiàn)。

（一）事故責任單位

1. 河南省某建設有限公司?，F場(chǎng)安全管理不到位，未按照施工方案組織施工，擅自開(kāi)工，躲避監管，違章作業(yè)，僥幸搶工，對本次事故負直接責任。責成核電工程有限公司對其清退出場(chǎng)，集團公司按照《供應商失信行為管理實(shí)施細則（試行）》進(jìn)行處置，由集團公司物資與采購監管部履行處置程序。

2. 核電工程有限公司。違反工程合同及安全協(xié)議，違規分包、以包代管，未實(shí)際履行施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理責任，其違規分包單位擅自開(kāi)工、違章作業(yè)，對本次事故負全部責任。責成黑龍江某公司根據合同及安全協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行追責處罰，集團公司按照《供應商失信行為管理實(shí)施細則（試行）》進(jìn)行處置，由集團公司物資與采購監管部履行處置程序。

3. 某工程管理咨詢(xún)有限公司。未認真核對承包單位、分包單位及人員資質(zhì)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和糾正違規分包情況，監理工作履職不到位，負管理責任。責成黑龍江某公司根據合同相關(guān)條款進(jìn)行追責處罰。

（二）相關(guān)責任人

該起事故暴露出黑龍江某公司“三管三必須”責任不落實(shí)，安全管理存在盲區死角，熱力公司熱網(wǎng)項目工程管理機制不健全，人員配置不滿(mǎn)足工程管理實(shí)際要求，為事故發(fā)生埋下隱患。經(jīng)事故調查與責任認定，建議對本次事故相關(guān)責任人進(jìn)行追責處理（詳見(jiàn)事故調查報告）。根據干部管理權限，由東北公司、黑龍江某公司分別對相關(guān)責任人員履行問(wèn)責處罰程序。

五、工作要求

（一）堵塞安全生產(chǎn)管理漏洞。各有關(guān)子分公司、基層企業(yè)要認真學(xué)習本次事故通報，查找生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)各業(yè)務(wù)領(lǐng)域中是否存在體制機制脫離實(shí)際，管理界限不清、安全職責不清、工作標準不清等問(wèn)題，重點(diǎn)排查非生產(chǎn)類(lèi)、生產(chǎn)區域以外、廠(chǎng)房圍墻以外的外委項目安全管理是否符合集團公司安全管理制度要求，項目風(fēng)險是否可控在控。

（二）落實(shí)安全生產(chǎn)管理責任。各有關(guān)子分公司、基層企業(yè)要嚴格執行“三管三必須”，重點(diǎn)厘清本單位運行維護、熱力生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、小型基建、港口碼頭、燃煤倒運、固廢銷(xiāo)運、危險化學(xué)品運輸及儲存等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)各業(yè)務(wù)領(lǐng)域的安全管理責任，明確各分管負責人職責，制定可執行、有針對性的安全生產(chǎn)責任清單，對照責任清單執行“失職追責、盡職免責”。

（三）有效管控外委人員。集團公司各基層企業(yè)必須在年內建成人臉識別系統，有效管控外委人員入廠(chǎng)、變更、離廠(chǎng)情況。

在生產(chǎn)區域以外工作或暫不具備人臉識別管控手段的，須在安全教育培訓合格后，為外委人員發(fā)放上崗證。作業(yè)現場(chǎng)應隨時(shí)掌握外委人員入場(chǎng)數量、崗位、工種等信息，相關(guān)管理人員應將核對外委人員信息作為現場(chǎng)管控的主要工作內容之一，杜絕未經(jīng)培訓、超齡、未經(jīng)體檢、無(wú)保險的臨時(shí)人員加入工作。

（四）杜絕非法轉包、違規分包。各基層企業(yè)要嚴格編制招標文件，明確提出工程項目安全管理標準要求，合同中必須明確分包管理要求，嚴禁將主體工程轉包。項目管理單位在外委工程開(kāi)工前后要重點(diǎn)核查承包單位、分包單位資質(zhì)、項目管理人員等是否符合合同約定，對掛靠資質(zhì)、實(shí)際到廠(chǎng)人員與投標文件不一致等情況要早發(fā)現、早處置。

（五）全面開(kāi)展工程現場(chǎng)安全風(fēng)險評估。當前正處基建工程施工高峰，工期、人員、設備等壓力增大，各有關(guān)子分公司針對目前在建項目實(shí)際，立即組織開(kāi)展一次安全風(fēng)險評估。重點(diǎn)是現場(chǎng)作業(yè)、項目管理、監理人員素質(zhì)能力是否符合工程要求，作業(yè)文件是否全面、準確并得到嚴格執行，現場(chǎng)安全管理責任是否壓實(shí)，安全監管是否覆蓋到位，現場(chǎng)應急處置是否結合實(shí)際、應知應會(huì )。根據評估結果，落實(shí)整改，加強組織協(xié)調，合理組織施工，堅決守住安全生產(chǎn)紅線(xiàn)。