事故概況：
    2015年5月10日，濱海工業(yè)區某化工有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡，1人受傷。
    （1）2015年5月初，因市場(chǎng)銷(xiāo)售好轉，公司決定重新啟用已停用了2年多的噻唑車(chē)間的10只反應釜，用于紅玉和GS大紅染料中間體對硝基硫脲（原料之一是對硝基苯胺）的生產(chǎn)。
    （2）10日上午因機修工忙于其他維修任務(wù)，而新的攪拌器又影響物料運送，故班組長(cháng)潘某決定自行更換。因攪拌器較重無(wú)法取出，送料工王某就爬到反應釜內欲托起攪拌器，此時(shí)另兩名送料工楊章某和黃某也一起走過(guò)來(lái)幫忙，發(fā)現王某在反應釜內倒下了，故相繼進(jìn)行入釜施救，也先后倒在釜內。
    （3）事故發(fā)生后，公司立即安排人員配戴防毒面具、正壓式空氣呼吸器入釜救起3名傷員，并急送紹興市中心醫院救治，王某、楊某因傷勢過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效死亡，黃某生命體癥穩定，目前正在救治中。

事故原因分析：
    （一）直接原因
    作業(yè)人員違章操作，未佩戴防毒面具入釜操作，吸入對硝基苯胺導致急性中毒，是事故發(fā)生的直接原因。
    （二）間接原因
    1、安全管理不到位。該化工有限公司未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作、及時(shí)消除事故隱患，反應釜旁未掛設安全警示標志進(jìn)行危險性告知，作業(yè)現場(chǎng)安全監管不足。
    2、教育培訓不全面。公司雖已進(jìn)行了有限空間作業(yè)事故防范體系建設，也對相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行了培訓教育，但教育面未擴大至所有員工，導致部分員工對在限空間作業(yè)危害性認識不足，安全防范不密。
    3、釜內沖洗不徹底。反應釜雖經(jīng)沖洗，但因對硝基苯胺微溶于冷水，且高毒易升華，而維修人員又未對反應釜進(jìn)行強制通風(fēng)，也未打開(kāi)底部閥門(mén)進(jìn)行自然通風(fēng)，導致氣態(tài)對硝基苯胺在釜底積聚。
    4、維修作業(yè)不嚴謹。班組長(cháng)潘某因機修工忙于其他維修任務(wù)且通道又遭堵塞，未嚴格執行公司關(guān)于設備維修保養制度的有關(guān)要求而自行維修，導致不熟悉有限空間作業(yè)要求的員工入釜操作，造成事故發(fā)生。