事故概況:
    2013年8月25日凌晨2時(shí)左右，杭州某電子股份有限公司三期純水站發(fā)生一起窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失無(wú)法統計。
    （1）2013年8月24日，動(dòng)力值班室晚班（晚上8時(shí)至第二天上午8時(shí)）由李某、邱某2名值班巡檢員當班。晚上9時(shí)左右，李某離開(kāi)值班室開(kāi)始對全廠(chǎng)區內30個(gè)動(dòng)力設備進(jìn)行2小時(shí)一次的例行巡檢抄表，邱某在值班室值守。
    （2）晚上10時(shí)40分左右，邱某發(fā)現李某還未回來(lái)，就出去尋找，去了幾處要巡檢的地點(diǎn)，沒(méi)有發(fā)現李某。晚上11時(shí)左右，邱某擔心李某會(huì )發(fā)生意外，就把污水站值夜班的向某叫來(lái)值班室值守，第2次出去尋找李某，并對巡檢必須經(jīng)過(guò)的地點(diǎn)全部察看了一遍，還是未發(fā)現李某。一直等到25日凌晨2時(shí)許，李某仍未回到值班室，邱某更加擔心了，就叫向某幫著(zhù)再去仔細查找。
    （3）當向某巡查到公司三期純水站時(shí)，從窗戶(hù)外向里看，發(fā)現李某倒在門(mén)邊，就馬上電話(huà)通知邱某。邱某迅速趕到事故現場(chǎng)，發(fā)現李某趴在地上，右手墊在胸部下，臉往左側轉，嘴角有白沫，手指發(fā)紫，立即撥打120急救電話(huà)并叫來(lái)保安和車(chē)間人員一起對李某進(jìn)行施救。
    （4）約過(guò)了30分鐘，120急救車(chē)趕到現場(chǎng)將李某送到下沙東方醫院搶救，凌晨3時(shí)30分左右，李某終因傷勢過(guò)重搶救無(wú)效死亡。

事故原因分析：
    （一）直接原因
    由于氮封水箱內水位已經(jīng)低于最低限度，加之未及時(shí)對氮封水箱補水，純水貯罐內的氮氣因無(wú)水阻力經(jīng)氮封水箱直接排入室內；事發(fā)時(shí)三期純水站門(mén)、窗因防臺風(fēng)而緊閉，使得室內空氣中氮含量急劇上升，導致李某進(jìn)入后嚴重缺氧而窒息。
    （二）間接原因
    1、該電子公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，事故隱患排查治理工作不到位。未建立健全液氮安全使用管理制度及氮氣泄漏專(zhuān)項應急預案，氮封水箱內水位降低后未及時(shí)補水，對氮氣壓力發(fā)生異常波動(dòng)未引起重視。未認真開(kāi)展事故排查隱患整治工作，未及時(shí)消除氮氣直接排放室內及未安裝通風(fēng)設施和氧濃度檢測報警裝置而產(chǎn)生的事故隱患。
    2、試運行階段安全生產(chǎn)管理存在缺陷。工程公司技術(shù)指導不到位，未對氮封水箱水位管理提出安全要求，也未在操作規范書(shū)中注明安全注意事項，純水系統設備試運行長(cháng)達5個(gè)月之久，仍未對設備操作人員進(jìn)行相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓。同時(shí)該電子公司未加強氮封水箱水位管理，導致水位大幅下降，氮氣直接排放室內。
    3、工程公司氮封低壓力報警參數設置不合理。氮封壓力僅設置了高壓（35Mbar），低壓（0Mbar）報警，以致于當氮封水箱水位較低，氮氣直接排入室內時(shí)，低壓報警裝置仍未啟動(dòng)。