2018年8月4日13時(shí)10分左右，由大豐市路橋工程總公司承接施工的351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目工程（LM-3標段）進(jìn)行水穩層壓實(shí)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失86.48萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《大豐市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（大政發(fā)〔2008〕70號）的規定，經(jīng)區政府授權，8月6日，由區安監局牽頭，區監委、公安局、交通運輸局、總工會(huì )等單位和部門(mén)相關(guān)人員參加，組成大豐市路橋工程總公司“8·4”一般車(chē)輛傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，認真開(kāi)展事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，事故調查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，針對暴露出的問(wèn)題提出了事故防范整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況及有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.建設單位：鹽城市大豐區交通投資有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大豐交投公司），成立于1999年11月19日，位于鹽城市大豐區幸福西路6號，公司類(lèi)型為有限責任公司，注冊資本4.53億元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍為交通資產(chǎn)投資、租賃、經(jīng)營(yíng)、管理;土地開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng);建筑材料銷(xiāo)售。該公司為國有控股公司，法定代表人桂伯祥。因公司初步實(shí)現政企分離，實(shí)施的交通工程項目的日常管理工作仍由區交通運輸局負責。

2.施工單位：大豐市路橋工程總公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大豐路橋公司），成立于1994年5月7日，位于鹽城市大豐區常新路東側，公司類(lèi)型為全民所有制，法定代表人、總經(jīng)理宗曉榮，注冊資本10088萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為公路、橋梁工程、市政公用工程、園林綠化工程、水利工程建筑等。公司具備江蘇省建設廳頒發(fā)的公路工程施工總承包貳級資質(zhì)、公路路面工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)和公路路基工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)，2017年11月27日，取得建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》（證書(shū)編號:蘇JZ安許證字〔2005〕170110，有效期至2020年5月21日）。該公司中標351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目工程（LM-3標段）后成立項目部，項目經(jīng)理為吉占泉、專(zhuān)職安全員為徐偉、顧峰。三人均具有《公路水運工程施工企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》。

3.監理單位：江蘇中源工程管理股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)江蘇中源公司），成立于2015年2月16日，位于南京市六合經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區龍中路88號，公司類(lèi)型為股份有限公司（非上市），法定代表人王俊鵬，注冊資本5000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為工程項目管理、工程勘察、工程設計、工程造價(jià)咨詢(xún)、工程招標代理、工程監理等，公司具有公路工程甲級監理資質(zhì)。該公司受大豐交投公司委托對351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目工程（G15-G204段）實(shí)施監理，成立了監理部，總監理工程師為陳林，現場(chǎng)監理為陳祥等共7人，事故區域由陳祥負責，陳林具有公路工程監理工程師資格證書(shū)（證書(shū)編號：JGJ1131612）,陳祥于2011年12月16日至2012年1月11日參加監理業(yè)務(wù)培訓并經(jīng)考核合格取得公路工程監理業(yè)務(wù)培訓結業(yè)證書(shū)。

（二）事故工程相關(guān)情況

351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目路面工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“351省道草廟至草堰段工程”）范圍為臨海高等級公路（G228）至204國道段。路線(xiàn)全長(cháng)43.891km，其中利用草川公路老路擴建里程約29.9km，新建段里程約13.991km。LM-3標段起于白駒互通匝道西約250米處終于草堰鎮草堰村一組204國道附近，全線(xiàn)采用雙向四車(chē)道一級公路標準，路基標準斷面寬26米，瀝青砼路面，設計行車(chē)速度100公里/小時(shí)。

該工程（LM-3標段）由大豐交投公司建設，經(jīng)鹽城招標代理有限公司代理，大豐路橋公司參與投標。2018年5月30日，大豐路橋公司中標該工程，同日，大豐交投公司向大豐路橋公司發(fā)出了中標通知書(shū)。2018年5月31日，雙方簽訂了《施工合同》，《施工合同》明確吉占泉為項目經(jīng)理，合同總價(jià)5655.0014萬(wàn)元。

項目施工過(guò)程中，大豐路橋公司租用卞宏余的機械設備進(jìn)行水穩層施工，并同時(shí)由卞宏余提供機械設備操作人員。卞宏余為大豐路橋公司代表工，水穩層施工隊負責人。大豐路橋公司租用卞宏余水穩機械設備進(jìn)行水穩層施工，未簽訂合同協(xié)議。

2018年7月13日，江蘇中源公司總監理工程師陳林向大豐路橋公司簽發(fā)《開(kāi)工令》。7月21日，工程正式開(kāi)工。

（三）事故現場(chǎng)勘驗情況

事故發(fā)生地位于351省道草廟至草堰段工程LM-3標段左幅（距G204國道360米左右），樁號：K43+500左右，位于草堰鐵道橋北500米左右。發(fā)生事故的柳工牌壓路機位于道路南側，車(chē)頭朝西、車(chē)尾向東。距車(chē)尾1米左右的正東方向有一個(gè)安全帽和一只被碾碎的打火機散落在地面上?，F場(chǎng)路南南北各有一臺攤鋪機和兩臺振動(dòng)壓路機。

事故壓路機為柳工牌壓路機，型號為CLG626R,額定功率132KW,工作質(zhì)量26000kg,壓實(shí)寬度2750mm,未登記在項目部《機械設備登記表》中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年8月4日，根據工程進(jìn)度的安排，上午5時(shí)左右，楊春明、楊春書(shū)、劉廣寬等6名立模工來(lái)到351省道草廟至草堰段工程上進(jìn)行立模作業(yè)。11時(shí)左右，立模工序結束，楊春明等六人吃過(guò)午飯后便在351省道旁的樹(shù)林中休息，其余施工人員相繼施工完后也在現場(chǎng)休息，現場(chǎng)只剩下3臺壓路機在工作。13時(shí)05分左右，兩臺振動(dòng)壓路機的振動(dòng)工序結束后碾壓壓路機駕駛員夏月康開(kāi)始駕駛壓路機在道路南側進(jìn)行壓路作業(yè)。夏月康先從東向西壓了一遍，然后再從西向東壓。此時(shí)正在路邊攤鋪機幫忙照看壓路機作業(yè)的施工隊長(cháng)徐立高和駕駛員夏月康都看到楊春明沿著(zhù)351省道中間的中分帶（預留綠化帶）從西向東走，走到壓路機西北方向后停了下來(lái)，夏月康繼續倒車(chē)行駛進(jìn)行壓路作業(yè)，這時(shí)運送水穩材料的料車(chē)到了，徐立高便轉頭去看料車(chē)。壓路機向后倒了4、5米左右，夏月康感覺(jué)到車(chē)輪顛了一下，便立即停車(chē)，隨后將壓路機向前行駛了1米，回頭看到楊春明被壓路機壓到了。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，壓路機駕駛員立刻下車(chē)查看并向現場(chǎng)人員呼救，徐立高和施工現場(chǎng)負責人管龍威趕到現場(chǎng)，正在樹(shù)林里休息的其余5個(gè)立模工也趕到了現場(chǎng)。只見(jiàn)楊春明頭朝東北、腳朝西、臉朝南側臥在路面上，雙腿遭壓路機碾壓，尚有意識?，F場(chǎng)人員立即撥打了“120”急救電話(huà)，管龍威則打電話(huà)通知了施工隊負責人卞宏余。13時(shí)55分左右，“120”急救車(chē)趕到現場(chǎng)，醫護人員對楊春明實(shí)施了搶救，楊春明經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者楊春明，男，66歲，身份證號碼320926195311032510，351省道草廟至草堰段工程（LM-3標段）施工人員，鹽城市大豐區白駒鎮湯舍村人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失86.48萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.夏月康無(wú)證上崗作業(yè)，違反了交通運輸部《公路工程施工安全技術(shù)規范》（JTGF90-2015）第3.0.4條規定“特殊作業(yè)人員應按相關(guān)規定經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓，取得相應資格證書(shū)，持證上崗”的規定，且在倒車(chē)壓路施工過(guò)程中未仔細觀(guān)察，不慎撞倒壓路機后方的楊春明并將其碾壓致死。

2.楊春明安全意識淡薄，未充分認識到碾壓區內存在的安全風(fēng)險，未按照《公路工程施工安全技術(shù)規范》（JTGF90-2015）第7.2.5條第3項“碾壓區內人員不得進(jìn)入，確需進(jìn)入的應安排專(zhuān)人監護”的規定，擅自進(jìn)入碾壓區且未仔細觀(guān)察，被正在進(jìn)行碾壓作業(yè)的壓路機撞倒后碾壓導致死亡。

（二）間接原因

1.大豐路橋公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)?，F場(chǎng)安全管理不到位，監護人員未能及時(shí)發(fā)現并制止楊春明擅自進(jìn)入碾壓區的行為；安全生產(chǎn)教育培訓、安全技術(shù)交底不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，了解現場(chǎng)施工環(huán)境存在的危險因素。

2.大豐路橋公司隱患排查治理不力，施工人員進(jìn)場(chǎng)時(shí)，大豐路橋公司項目部自查發(fā)現夏月康未取得壓路機操作資格，要求施工隊負責人卞宏余更換持有有效特殊作業(yè)操作證的人員進(jìn)行施工。7月30日，項目部又發(fā)出通知要求施工隊清理無(wú)證上崗人員，但未對此事進(jìn)行跟進(jìn)，未能及時(shí)制止施工現場(chǎng)特種作業(yè)人員無(wú)證上崗的違章作業(yè)行為。

3.江蘇中源公司審查不嚴。對大豐路橋公司三級安全教育、安全技術(shù)交底、安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況審查不夠細致，對施工人員的資質(zhì)審查存在缺失，未能及時(shí)發(fā)現和制止夏月康無(wú)證上崗的違章作業(yè)行為;未檢查發(fā)現施工方使用的柳工牌壓路機（CLG626R）未登記在項目部的《機械設備登記表》中。

（三）事故性質(zhì)

綜上分析，調查組認為，這是一起壓路機駕駛員無(wú)證上崗作業(yè)，施工人員安全意識淡??；大豐路橋公司安全責任落實(shí)不到位；監理公司審查不嚴而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)行政部門(mén)履職情況

351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目工程由大豐區交通運輸局負責監管，該局質(zhì)監站和安監科在2018年2月至6月期間定期對該項目進(jìn)行安全檢查并對檢查情況予以通報，LM-3標段為該項目的一部分。自2018年7月31日江蘇中源公司下發(fā)《開(kāi)工令》至事故發(fā)生期間共對LM-3標段進(jìn)行了11次安全巡查，對該標段的質(zhì)量、進(jìn)度、安全提出了管理要求。在2018年8月3日的巡查過(guò)程中，巡查人員要求施工隊負責人卞宏余完善安全措施，加強安全教育和現場(chǎng)管理。但在多次巡查中并未發(fā)現壓路機駕駛員無(wú)證上崗的安全隱患以及發(fā)生事故的壓路機未進(jìn)行機械設備登記的情況。

六、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人的處理建議

1.楊春明，男，66歲，大豐路橋公司水穩施工隊立模輔助工。安全意識淡薄，未充分認識到碾壓區內存在的安全風(fēng)險，違反《公路工程施工安全技術(shù)規范》（JTGF90-2015）第7.2.5條第3項“碾壓區內人員不得進(jìn)入，確需進(jìn)入的應安排專(zhuān)人監護”的規定，擅自進(jìn)入碾壓區，被正在進(jìn)行碾壓作業(yè)的壓路機撞倒后碾壓導致死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再對其進(jìn)行責任追究。

2.夏月康，男，65歲，大豐路橋公司水穩施工隊壓路機駕駛員。未取得壓路機操作資格證書(shū)，駕駛壓路機上崗作業(yè)，且在倒車(chē)過(guò)程中未仔細觀(guān)察，不慎撞倒在壓路機后方行走的楊春明并將其碾壓致死，對事故的發(fā)生負有主要責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》之規定，建議移交司法機關(guān)處理。

3.卞宏余，男，50歲，水穩施工隊負責人。對施工隊特種作業(yè)人員管理不到位，安排無(wú)相應資格的人員夏月康進(jìn)行壓路機駕駛作業(yè)，在大豐路橋公司項目部發(fā)出清理無(wú)證上崗人員的通知后仍安排夏月康進(jìn)行壓路機駕駛作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，建議移交司法機關(guān)處理。

4.吉占泉，男，42歲，中共黨員，大豐路橋公司項目經(jīng)理。對事故工程的安全監督管理不力。在自查發(fā)現夏月康無(wú)證上崗的行為后，未能及時(shí)督促整改此事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議大豐路橋公司按照公司規定對其嚴肅處理。建議大豐區交通運輸局黨委對其予以黨紀立案。

5.宗曉榮，男，45歲，中共黨員，大豐路橋公司總經(jīng)理。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)消除所承接工程項目施工現場(chǎng)存在的特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定對其實(shí)施行政處罰。建議大豐區交通運輸局黨委對其予以黨紀立案。

6.顧峰，男，43歲，大豐路橋公司駐351省道LM-3標段項目部安全員。未認真履行安全員職責，三級安全教育流于形式，隱患排查治理工作不到位，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由大豐區交通運輸局提請發(fā)證機關(guān)暫扣其安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)。

7.陳祥，男，28歲，江蘇中源公司監理員，事故工程現場(chǎng)監理。事故發(fā)生時(shí)不在崗，對施工現場(chǎng)的人員資格和機械設備使用情況審查不細，未發(fā)現和制止施工人員使用未經(jīng)登記的壓路機和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗的事故隱患，工作存在失職。建議江蘇中源公司按有關(guān)規定對其進(jìn)行嚴肅處理。

8.陳林，男，50歲，江蘇中源公司副總經(jīng)理，351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目工程總監。對事故工程的監理不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除施工人員使用未經(jīng)登記的壓路機和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗的事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議大豐區安監局依據安全生產(chǎn)法律法規對其實(shí)施行政處罰。]

（二）對事故責任單位的處理建議

1.大豐路橋公司。事故隱患排查不力，施工現場(chǎng)安全管理不到位；培訓教育流于形式；對事故的發(fā)生負有責任。建議區安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定對其實(shí)施行政處罰。

2.江蘇中源公司。對事故工程的監管存在漏洞，對施工單位的安全生產(chǎn)培訓教育、安全技術(shù)交底等審查不徹底。對施工人員資格、進(jìn)場(chǎng)設備審核不細致，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議區交通運輸局依法依規對其進(jìn)行處理。

3.大豐區交通運輸局。對交通工程施工單位監督管理工作存在疏漏。建議責成大豐區交通運輸局向大豐區政府作書(shū)面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）大豐路橋公司要深刻吸取此次事故教訓，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，杜絕各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。一是要加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓，確保安全技術(shù)交底取得成效，切實(shí)提高從業(yè)人員風(fēng)險防范和自我保護能力；二是要加強工程施工現場(chǎng)隱患排查治理，尤其是對特種作業(yè)人員的管理，堅決杜絕特種作業(yè)無(wú)證上崗行為；三是要加強施工現場(chǎng)的安全管理，對存在較大安全風(fēng)險的作業(yè)現場(chǎng)要安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)監護。

（二）江蘇中源公司要切實(shí)履行監理責任，按照法律、法規和工程建設強制性標準，加強對工程項目施工階段的安全監理，在實(shí)施監理過(guò)程中，嚴格審查施工單位相關(guān)資料，發(fā)現存在安全事故隱患的，應當及時(shí)督促施工單位整改到位。

（三）區交通運輸局要切實(shí)履行監管職責，加強對道路施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，加大對施工現場(chǎng)違法違規行為的打擊力度，督促建設單位、施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，確保全區安全生產(chǎn)形勢持續穩定。