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小林混藥事故后續:已致2人死亡;生產(chǎn)時(shí)容器弄錯

日本藥企小林化工嚴重混藥事故“伊曲康唑片混入睡眠誘導劑成分”有了新的進(jìn)展,又一名患者死亡,目前此次混藥事故已造成70多歲的女性和80多歲的男性2人死亡。

此外,混藥造成意識障礙等健康危害超過(guò)150種,已經(jīng)有超過(guò)20例交通事故,其中用戶(hù)在開(kāi)車(chē)時(shí)失去知覺(jué)。

隨著(zhù)事件的進(jìn)展,小編綜合了日本媒體披露的信息,進(jìn)行了匯總,特別對于大家關(guān)心的混藥事故的細節。

 ▍容器弄錯,原本要求雙人操作,實(shí)際一人操作


根據日本媒體報道,制藥廠(chǎng)員工在添加原料的工作中,負責人將裝有配料的容器弄錯了。伊曲康唑成分被存儲在一個(gè)1米高的大紙容器中,睡眠誘導劑的成分被存儲在一個(gè)小的扁平罐中。

原本作業(yè)時(shí)應是2人一組,須進(jìn)行確認,但當時(shí)只有一名員工在作業(yè)。發(fā)生誤混的原因是人為因素。

 檢驗出現異常峰,但被忽略

據朝霞洞察社報道,在藥片出貨前,工廠(chǎng)在確認成分時(shí)使用液相色譜進(jìn)行分析,分析中出現峰值顯示成分多少。

據朝日新聞報道,據知情人士透露,在這批成品的檢測中,也出現了一個(gè)前所未見(jiàn)的一個(gè)小的色譜峰,也曾覺(jué)得可能是有異物混入。負責樣品檢驗的現場(chǎng)工作人員注意到檢驗數據的變化,并向其老板報告說(shuō),該藥物主要成分的含量可能有所不同。但是,此后,內部沒(méi)有進(jìn)行詳細的調查。

 混入2.5倍劑量的睡眠誘導劑

將睡眠誘導劑混合在“伊曲康唑片50”“ MEEK”中。大約有90,000片片劑被5毫克的睡眠誘導劑成分“利馬扎封鹽酸鹽水合物”污染,這是每片最大劑量的2.5倍。

由于甲癬治療藥“伊曲康唑片50‘MEEK’”混入了睡眠誘導劑成分“利馬扎封鹽酸鹽水合物”。

鹽酸利馬扎封為苯二氮卓系睡眠誘導劑,作用于中樞神經(jīng)降低大腦邊緣系活動(dòng),緩和不安和緊張情緒,催促睡眠。通常,應用于失眠的治療和麻醉前使用。鹽酸利馬扎封屬于短時(shí)間型苯二氮卓系安眠藥。

鹽酸利馬扎封在體內代謝后會(huì )轉變?yōu)?種物質(zhì)。這些物質(zhì)會(huì )發(fā)生作用效果,被稱(chēng)為前藥,英語(yǔ)稱(chēng)為Prodrug。作用比較輕度,在短效型藥劑中是作用時(shí)間比較長(cháng)的藥。因此多用于穩健輔助睡眠。

 監管部門(mén)前往調查,可能面臨停產(chǎn)

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福井縣厚生勞動(dòng)省等的職員(福井縣蘆原市21日上午)=吉野琢也攝

21日上午,厚生勞動(dòng)省將根據《藥品和醫療器械法》對公司進(jìn)行現場(chǎng)調查,并將考慮包括停產(chǎn)命令在內的行政措施。

厚生勞動(dòng)省的監測,指導和藥物對策司司長(cháng)田中徹(Toru Tanaka)在調查過(guò)程中接受了媒體的采訪(fǎng),據該縣的調查顯示,還有其他未經(jīng)政府批準的過(guò)程生產(chǎn)的藥物。

田中先生說(shuō):“在不太可能的情況下,我們將其視為整個(gè)制藥行業(yè)的一個(gè)極為嚴重的問(wèn)題。我們將對此進(jìn)行嚴格的調查,但我們將無(wú)法避免停牌的命令?!?/span>

據悉,該調查將進(jìn)行到22日,并增加了獨立行政機構“藥品和醫療器械組織(PMDA)”

厚生勞動(dòng)省的一位高管批評說(shuō):“這是合規和治理的問(wèn)題。如果公司承認這是員工的人為錯誤,那本身就是一種嚴重的情況?!?/span>

厚生勞動(dòng)省和福井縣于23日宣布,對小林化工的現場(chǎng)檢查完畢??紤]到可能違反《藥品和醫療器械法》的可能性,將來(lái)我們將匯總調查結果并考慮行政制裁,例如停業(yè)令。

小林化工給患者30萬(wàn)日元(1萬(wàn)9千元)的慰問(wèn)金


其中一名服用了該藥物的30多歲的男性:

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服用完藥物的第二天,在開(kāi)車(chē)時(shí)突然間意識開(kāi)始模糊,等到我發(fā)現時(shí)已經(jīng)撞倒了馬路中間的分離帶上,當時(shí)對面車(chē)道的車(chē)差點(diǎn)就沒(méi)避開(kāi),險釀人身事故!

而關(guān)于服用藥物前后所發(fā)生的事情,這名男性直到現在也記不起來(lái)!

目前,小林化工采取的對應措施是給每一個(gè)患者30萬(wàn)日元(1萬(wàn)9千元)的慰問(wèn)金,對此有日本網(wǎng)友評論說(shuō)到:“區區30萬(wàn)日元,你就想將兩條人命抹殺掉嗎?”

 ▍隨著(zhù)仿制藥的需求增加,工廠(chǎng)進(jìn)行了規模擴張


由于政府也在從降低醫療成本的角度促進(jìn)仿制藥的使用,對仿制藥的需求正在增加。小林化工加強了生產(chǎn)體系,2011年新工廠(chǎng)竣工后,于2016年擴大了工廠(chǎng),并于2013年建立了總配送中心。

該公司的員工人數已從6年前的大約400人增加了一倍,達到796人(截至Reiwa的10月2日),但是仿制藥行業(yè)的人們說(shuō):“教育和運營(yíng)新的人力資源。還必須促進(jìn)管理,生產(chǎn)現場(chǎng)的負擔將增加?!?/span>

日文原文:

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中文譯文:


關(guān)西藥品協(xié)會(huì )  會(huì )長(cháng)

厚生勞動(dòng)省藥品·生活衛生局監督指導·麻藥對策課長(cháng)


關(guān)于徹底實(shí)施藥品的生產(chǎn)管理等


此次小林化工股份公司生產(chǎn)銷(xiāo)售,Meiji Seika 代理銷(xiāo)售的伊曲康唑片50[MEEK]的部分批次在生產(chǎn)過(guò)程中混入了批準文件中不存在的鹽酸利馬扎封(苯二氮卓類(lèi)安眠藥),且混入量大于正常臨床用量。對于該批次已啟動(dòng)一級召回(使用該產(chǎn)品會(huì )產(chǎn)生嚴重的健康危害甚至死亡)。

該事件詳情仍在調查中,但可以明確的是生廠(chǎng)商在基本的生產(chǎn)管理中出現了失誤,其核查體系同樣不完備,這大大動(dòng)搖了我國藥品質(zhì)量與安全性的可信度。

為防止此類(lèi)事件再發(fā),并保證藥品的質(zhì)量和安全性,貴公司應再將下列措施通知貴公司會(huì )員從業(yè)人員。


1.生產(chǎn)商應對生產(chǎn)管理定期自檢,對員工進(jìn)行教育培訓,并確保有合理的管理體系。


2.生產(chǎn)銷(xiāo)售商應對生產(chǎn)商進(jìn)行徹底的監督管理,與生產(chǎn)商緊密合作。


3.生產(chǎn)銷(xiāo)售商和生產(chǎn)商應確保有能夠提供藥品情報的體系,建立發(fā)生問(wèn)題時(shí)的風(fēng)險管理體系。


4.在生產(chǎn)銷(xiāo)售商和生產(chǎn)商實(shí)施上述13以及其他業(yè)務(wù)過(guò)程中,應配有確保其符合藥事法的體制。

日文原文:

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中文譯文:



各相關(guān)團體領(lǐng)導

                大阪府健康醫療部長(cháng)


        關(guān)于徹底落實(shí)藥品生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理(通知)


此次我國的藥品生產(chǎn)商在其生產(chǎn)的口服抗真菌藥的生產(chǎn)過(guò)程中,混入了本不在生產(chǎn)工序內的睡眠誘導劑,且因此出現了不良事件報告。
對于此事,相關(guān)藥品生產(chǎn)銷(xiāo)售商和生廠(chǎng)商應對自家生產(chǎn)銷(xiāo)售或生產(chǎn)的藥品進(jìn)行徹底的生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理,并通知貴公司相關(guān)會(huì )員(團體)。


               負責  生活衛生室

                藥務(wù)課生產(chǎn)檢查組

                中嶋、井上

                電話(huà)  06-6941-9079 

                         FAX   06-6944-6701