重慶湘愉工程機械租賃有限公司

“9·28”一般車(chē)輛傷害事故調查報告

2020年9月28日8點(diǎn)30分許，重慶湘愉工程機械租賃有限公司在實(shí)施中南上悅城（一期）H14-2-1地塊8#樓2.9m層混凝土澆筑泵送作業(yè)時(shí)發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失150余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規要求，受區政府委托，成立了由區紀委監委、區應急局、區住房城鄉建委、區公安分局、區總工會(huì )組成的事故調查組，并聘請市政府安全專(zhuān)家參與事故調查。調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位、人員的處理意見(jiàn)和防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）建設項目及混凝土澆筑作業(yè)相關(guān)單位。

建設單位：重慶南佑房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

監理單位：重慶聯(lián)盛建設項目管理有限公司

施工單位：重慶拓達建設（集團）有限公司

勞務(wù)單位：重慶寇山建筑勞務(wù)有限責任公司

商品混凝土單位：重慶江暉實(shí)業(yè)有限公司

泵車(chē)單位：重慶湘愉工程機械租賃有限公司

（二）混凝土澆筑作業(yè)安全責任關(guān)系。

重慶拓達建設（集團）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為拓達建設）與重慶江暉實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為江暉實(shí)業(yè)）簽訂了混凝土供應合同，由江暉實(shí)業(yè)負責提供混凝土，負責混凝土泵送的安全管理；江暉實(shí)業(yè)與重慶湘愉工程機械租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為湘愉機械）簽訂了混凝土泵送設備租賃合同，由湘愉機械負責提供混凝土泵送設備，承擔混凝土泵車(chē)架設、支撐安全的責任。

（三）事故單位情況。

湘愉機械，統一社會(huì )信用代碼：91500104MA5YTTP2X7；類(lèi)型：有限責任公司(自然人獨資)；法定代表人：羅文西；成立日期：2018年03月29日；住所：重慶市大渡口區春暉路街道柏華小區18-2號；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程機械設備租賃；銷(xiāo)售：建筑工程機械、建筑材料（不含危險化學(xué)品），金屬材料（不含稀貴金屬）、電線(xiàn)電纜、儀器儀表、普通機械設備、安防產(chǎn)品、五金交電；貨物及技術(shù)進(jìn)出口（國家禁止或限制進(jìn)出口的除外）。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)。

2020年9月28日5時(shí)30分許，湘愉機械混凝土泵車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為泵車(chē)）駕駛員王啟江接到拓達建設任萬(wàn)川的用車(chē)電話(huà)，7時(shí)許，王啟江駕駛車(chē)牌號為渝BT6639泵車(chē)到達中南上悅城（一期）工地后，任萬(wàn)川將王啟江帶到H14-2-1地塊8#樓現場(chǎng)，并告知了王啟江泵車(chē)的架設場(chǎng)地（架設場(chǎng)地中間是一條2m多寬的混凝土路面，道路兩邊都是回填土）及澆筑位置。任萬(wàn)川離開(kāi)現場(chǎng)后，王啟江開(kāi)始架設泵車(chē)，考慮到該型號（SANY SY5425THB 62C-8）泵車(chē)具有單側支撐功能，王啟江將泵車(chē)停放在混凝土路面上，把泵車(chē)右側支腿展開(kāi)到位后支撐于道路右側的回填土上，并在右側兩個(gè)支腿的支撐地面上墊放了鋼管、木方和墊板，泵車(chē)左側支腿未展開(kāi)到位且支撐于混凝土路面上。支撐完成后，王啟江按照規定對泵車(chē)的每個(gè)支腿進(jìn)行了施壓測試，確認無(wú)異常后等待澆筑作業(yè)開(kāi)始。8時(shí)15分許，第一車(chē)混凝土到達施工現場(chǎng)，王啟江站在澆筑樓層上遙控臂架泵開(kāi)始泵送混凝土。8時(shí)30分許，當泵送到樓層遠端的邊緣位置時(shí)，泵車(chē)突然向右側發(fā)生側翻，臂架泵下墜打中正在施工的羅仁華頭部并把他壓在臂架泵下面。事故發(fā)生后，拓達建設第一時(shí)間撥打了120急救電話(huà)，并用塔吊吊起臂架泵，把羅仁華從臂架泵下面救出，湘愉機械也及時(shí)撥打了110報警電話(huà)。8時(shí)50分許，120急救人員將羅仁華送往大渡口區人民醫院進(jìn)行搶救，羅仁華經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故應急處置情況。

接到事故報告后，區應急局、區住房城鄉建委、區公安分局等單位立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行了事故處置。湘愉機械、拓達建設向相關(guān)部門(mén)及時(shí)報告了該起事故，并積極開(kāi)展事故救援和善后賠償工作，確保了社會(huì )穩定。

三、人員傷亡情況

羅仁華，男，50歲，混凝土工，戶(hù)籍地址:重慶市綦江縣趕水鎮正平村7組，身份證號碼：510223197008287219，傷害程度：死亡。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因。

1.泵車(chē)右側支腿支撐于回填土上，在澆筑位于泵車(chē)右側8#樓時(shí)由于泵車(chē)右后側支腿支撐地面受力后下沉，導致泵車(chē)向右側發(fā)生側翻。不符合《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵車(chē)產(chǎn)品操作保養手冊》“2 安全2.11泵車(chē)安裝、支撐、移動(dòng)要求 2.11.2 支承地面 支承地面必須水平。必要時(shí)，在不平坦地面上做一個(gè)水平支承面。不能支撐在空穴上或其他不平整地面上。瀝青路面和混凝土路面等需要沖洗。不要在回填地面上架設泵車(chē)?！钡囊幎?。

2.混凝土通過(guò)臂架泵輸送至澆筑點(diǎn)的水平距離約53.33m，泵車(chē)超出最大布料范圍51m，泵送作業(yè)距離超過(guò)臂架泵布料范圍。不符合《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵車(chē)產(chǎn)品操作保養手冊》“3技術(shù)說(shuō)明 3.2 技術(shù)參數 3.2.4 布料范圍圖 max 51.0m?！钡囊幎?。

3.湘愉機械泵車(chē)駕駛員王啟江違反《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵車(chē)產(chǎn)品操作保養手冊》前述相關(guān)規定及“2 安全2.11泵車(chē)安裝、支撐、移動(dòng)要求 2.11.2 支承地面 ……定期檢查泵車(chē)穩定性。若泵車(chē)不穩定，應中斷泵送操作。影響穩定性的因素主要包括：（2）支腿一側地面下沉；”的規定，違章架設泵車(chē)和操作臂架泵，泵車(chē)右側支腿支撐于回填土上，泵送作業(yè)距離超過(guò)臂架泵布料范圍，在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車(chē)穩定性。

（二）事故間接原因。

湘愉機械安全隱患排查和規章制度督促落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現并制止泵車(chē)駕駛員王啟江違章架設泵車(chē)和操作臂架泵、在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車(chē)穩定性的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)。

本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對責任單位和責任人員的處理意見(jiàn)

（一）對責任單位的處理意見(jiàn)。

湘愉機械。安全隱患排查和規章制度督促落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現并制止泵車(chē)駕駛員王啟江違章架設泵車(chē)和操作臂架泵、在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車(chē)穩定性的安全隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報?！?、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施?！钡囊幎?，對事故的發(fā)生負有責任。建議區應急局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款；”的規定，對湘愉機械給予相應的行政處罰。

（二）對相關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)。

1.王啟江，泵車(chē)駕駛員。違章架設泵車(chē)和操作臂架泵，泵車(chē)右側支腿支撐于回填土上，泵送作業(yè)距離超過(guò)臂架泵布料范圍，在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車(chē)穩定性，未及時(shí)發(fā)現泵車(chē)右后支腿下沉，導致事故的發(fā)生，在本次事故中負有直接責任，建議區公安分局立案偵查。

2.羅文西，湘愉機械法定代表人。作為公司主要負責人，對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現并制止公司泵車(chē)駕駛員違章架設泵車(chē)和操作臂架泵、在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車(chē)穩定性的安全隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”的規定，建議區應急局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；”的規定，對其給予相應的行政處罰。

3.劉祖民，湘愉機械安全員。未及時(shí)發(fā)現并制止泵車(chē)駕駛員王啟江違章架設泵車(chē)和操作臂架泵、在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車(chē)穩定性的安全隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議湘愉機械按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

（三）其他意見(jiàn)。

1.拓達建設、重慶聯(lián)盛建設項目管理有限公司及其相關(guān)人員存在督促江暉實(shí)業(yè)和湘愉機械落實(shí)安全隱患排查和現場(chǎng)安全管理工作不到位的問(wèn)題，建議由區住房城鄉建委按照相關(guān)法律法規進(jìn)行調查處理。

2.江暉實(shí)業(yè)及其相關(guān)人員存在督促湘愉機械落實(shí)安全隱患排查和現場(chǎng)安全管理工作不到位的問(wèn)題，建議由區住房城鄉建委按照相關(guān)法律法規進(jìn)行調查處理。

3.區住房城鄉建委主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導和責任科室能夠嚴格按照“黨政同責、一崗雙責”要求，定期開(kāi)展工作部署和監督檢查工作，在日常工作中履行行業(yè)監管職責，建議不予追究區住房城鄉建委及相關(guān)人員責任。

六、防范措施及建議

為深刻吸取本次事故的教訓，預防和避免類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出如下建議：

1.湘愉機械要切實(shí)加大對泵車(chē)操作人員的培訓力度，使其熟練掌握泵車(chē)安全操作知識及其安全防范措施。進(jìn)一步建立健全泵車(chē)安全操作規程，對泵車(chē)易發(fā)生事故的重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節，要制定具體可行的安全預防措施。

2.湘愉機械要高度重視安全生產(chǎn)工作，合理調配安全管理人員，確保每輛泵車(chē)在作業(yè)過(guò)程中的安全始終處于有人監管的狀態(tài)。進(jìn)一步建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，防止只注重對泵車(chē)本身問(wèn)題隱患的排查而忽視對泵車(chē)作業(yè)過(guò)程中安全隱患的排查。

3.拓達建設、重慶聯(lián)盛建設項目管理有限公司及江暉實(shí)業(yè)要全面履行生產(chǎn)安全主體責任，加強分包單位的安全管理，督促分包單位做好安全生產(chǎn)工作，防止出現只注重簽訂安全協(xié)議而忽視督促安全責任落實(shí)的情況。

以上防范措施和建議由區住房城鄉建委負責督促落實(shí)，并及時(shí)將整改落實(shí)情況報送區安委會(huì )辦公室。

重慶湘愉工程機械租賃有限公司

“9·28”一般車(chē)輛傷害事故調查組

2020年12月10日