2020年8月29日凌晨4時(shí)許，曲陽(yáng)縣孟良河綜合治理工程大西旺村南段發(fā)生一起坍塌事故，造成2人死亡，1人受輕傷，直接經(jīng)濟損失21萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，曲陽(yáng)縣委、縣政府高度重視，要求全力搶救傷員，積極開(kāi)展善后處置和做好死傷者家屬安撫工作。要求依法依規調查，嚴查事故原因和責任，嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員，汲取教訓，舉一反三，在全縣進(jìn)一步強化風(fēng)險管控和事故隱患治理，防止事故再次發(fā)生。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，2020年8月29日，經(jīng)曲陽(yáng)縣政府批準成立了由縣政府常務(wù)副縣長(cháng)夏冰任組長(cháng)，縣應急局副局長(cháng)王士偉為副組長(cháng)、縣公安局、水利局、住建局、總工會(huì )、恒州鎮政府為成員的“曲陽(yáng)縣孟良河綜合治理工程“8.29”坍塌事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）,聘請了住建、水利工程等方面專(zhuān)家參與事故調查工作，并邀請縣監委派人參加，對事故展開(kāi)全面調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘察現場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì)、提出了整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故涉及的單位、人員及傷亡情況

（一）單位基本情況

1.建設方為曲陽(yáng)縣水利局，單位主要負責人牛敬陽(yáng)，分管負責人張衛江。監管單位為曲陽(yáng)縣水利局工程管理股，股長(cháng)張永強，負責水庫除險加固工程建設管理、河道治理項目建設管理工作。

2.施工總承包方為中水建管?chē)H工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中水公司）統一社會(huì )信用代碼：91364001593064072，類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人：洤冬金，注冊資本：叁億壹仟捌佰捌拾捌萬(wàn)元整，成立于1982年9月9日，營(yíng)業(yè)期限：1982年9月9日至2023年3月15日，經(jīng)營(yíng)范圍：水利工程、建筑工程、市政公用工程等，安全許可證號：（贛）JZ安許證字〔2005〕150035有效期：2020年4月15日至2023年4月15日，水利水電工程施工總承包壹級證書(shū)編號：D136112301，有效期：2022年10月27日，該項目施工負責人為曾濤，一級注冊建造師：贛136161613175.

3.監理方為河北金浩工程項目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金浩公司），統一社會(huì )信用代碼：91130100567365182T，類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人：李平，注冊資本：叁佰萬(wàn)元整，成立日期：2010年12月30日，營(yíng)業(yè)期限：2010年12月30日至2030年12月29日，營(yíng)業(yè)范圍：工程項目管理、水利工程監理及施工等（法律法規及國務(wù)院決定須報經(jīng)批準項目，未獲批準前不準經(jīng)營(yíng)）、水利工程施工監理乙級、水土保持工程施工監理丙級，證書(shū)編號：水建管監資第20110864號，該項目總監理工程師為：檀銀中，執業(yè)證書(shū)編號：JLz2012130026。

（二）人員及傷亡情況

1.郭士亮（死者），男，34歲，曲陽(yáng)縣恒州鎮大西旺村民，樹(shù)木買(mǎi)賣(mài)經(jīng)紀人。2020年春節過(guò)后開(kāi)始從事樹(shù)木買(mǎi)賣(mài)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，因本村及周邊鄰村有大片林地，郭士亮日常會(huì )幫村民進(jìn)行樹(shù)木買(mǎi)賣(mài)，并從中抽取傭金和賺取差價(jià)，無(wú)相關(guān)經(jīng)營(yíng)手續。

2.紀俊立（死者），女，64歲，無(wú)業(yè)，曲陽(yáng)縣恒州鎮大西旺村民。

3.楊小花（傷者），女，61歲，無(wú)業(yè)，曲陽(yáng)縣恒州鎮大西旺村民。

二、工程概況及現場(chǎng)勘查情況

（一）工程概況

孟良河綜合治理工程（嘉禾山濕地公園項目），包括河道水生態(tài)治理工程、輸中水工程及人工濕地，共治理河道20.92公里，鋪設管道12.49公里，濕地14.21公頃。曲陽(yáng)縣孟良河治理工程大西旺村南（0+393.4至1+492.7）段，管道溝深度為3.7米，底部寬1.8米，地面之間距離4米，是在原有水渠（深2米、寬2米）基礎上向下深挖1.7米進(jìn)行鋪設管道，目前該段工程處于停工狀態(tài)。

（二）現場(chǎng)勘察情況

坍塌部位情況：坍塌部位位于現場(chǎng)南側管溝基槽北坡，該部位位于已施工管溝基槽邊坡與未施工原有水渠邊坡結合部位，東側施工單位已施工部分已按兩級放坡（坡比1:0.75）對邊坡進(jìn)行了修整（管溝基槽深度3.7米，是在原有水渠（深度2米）基礎上向下開(kāi)挖1.7米，進(jìn)行管道鋪設），西側因為工程停工，原有水渠邊坡尚未修整，三人站立位置（坍塌位置）處于該邊坡結合處，坍塌邊坡土方量約3.0m3～5.0m3。

南側管溝基槽兩側，采用了鋼管扣件防護欄桿進(jìn)行防護，防護欄桿采用腳手架鋼管搭設，上下兩道橫桿，高度分別為1.2米、0.6米，欄桿柱間距1.5米至2米。施工現場(chǎng)南北兩側設置硬質(zhì)防護圍擋。圍擋立桿間距2.0m～3.0m，圍擋橫桿豎向間距0.65m，三道橫桿，圍擋采用寬、長(cháng)0.95m×1.8m、厚1.0mm厚鋼板圍護。防護欄桿上多處懸掛了安全警示標識和夜間紅色警示燈。安全警示標識采用藍底白字安全色，內容為“施工重地、閑人免進(jìn)”、“前方深坑、行人止步、前方施工、邊坡危險、禁止攀爬、禁止拉土”等警示內容，防護欄桿做法符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》JGJ80-2016第4.1.1條（墜落高度基準面2米及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，應在臨空一側設置防護欄桿）的要求。

溝槽兩側防護欄桿、警示標志

停工工程現場(chǎng)硬質(zhì)圍擋（缺口處為事發(fā)村民抄近路破開(kāi)的洞口）

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

自2020年8月18日起，曲陽(yáng)縣孟良河綜合治理工程大西旺村南段因與曲陽(yáng)縣南環(huán)東延工程交叉作業(yè)，致使工作面小、又處于主汛期，存在安全隱患，一直處于停工狀態(tài)。

2020年8月28日下午，曲陽(yáng)縣恒州鎮大西旺村民郭士亮、紀俊立、楊小花商定于次日去村南賣(mài)樹(shù)，因未辦理《采伐證》屬非法經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。為避人耳目29日凌晨3時(shí)許，三人抄近路從大西旺村村南路口破壞了南環(huán)路東延施工工地圍擋，穿過(guò)南環(huán)東延項目工地，越過(guò)孟良河綜合治理工程圍欄和警戒線(xiàn)、翻過(guò)土堆，進(jìn)入到該停工工地，在尋找通過(guò)溝渠的小橋時(shí)，水渠（溝）邊坡突然坍塌。郭士亮、紀俊立站位靠前首先掉進(jìn)溝底，緊接著(zhù)站位靠后的楊小花也隨著(zhù)不斷坍塌的岸土掉進(jìn)溝內，郭士亮、紀俊立因先掉進(jìn)溝內，被隨后坍塌的岸土掩埋，楊小花掉進(jìn)溝里后被土埋到其腰部。

（二）事故救援情況

楊小花被埋后立即發(fā)出呼救，中水公司巡邏人員在聽(tīng)到呼救聲后趕到事發(fā)現場(chǎng)進(jìn)行救援，并撥打了110、120、119電話(huà)。凌晨四點(diǎn)多鐘楊小花被巡邏人員成功救出，送往恒州醫院。凌晨五點(diǎn)多鐘，紀俊立、郭士亮先后被消防隊救出，并立即送往恒州醫院。紀俊立經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡，郭士亮因被埋時(shí)間過(guò)長(cháng)，在被送往醫院前已無(wú)生命跡象，隨車(chē)醫生經(jīng)家屬同意后放棄救治?，F傷者楊小花意識清楚，身體已經(jīng)恢復健康，2020年9月8日已辦理出院手續回到家中。

四、事故上報情況

2020年8月29日凌晨4時(shí)許事故發(fā)生后，工地巡邏人員趙項東立即撥打了110，曲陽(yáng)縣公安局接到報警電話(huà)后，隨即向曲陽(yáng)縣政府進(jìn)行了上報，曲陽(yáng)縣應急局于當日6時(shí)30分接到縣政府電話(huà)通知，應急局相關(guān)人員立即趕赴現場(chǎng)，通過(guò)簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)人員，并依據曲陽(yáng)縣公安局上報材料，于7時(shí)50分向保定市應急局值班室進(jìn)行了電話(huà)報告。

五、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

郭士亮帶領(lǐng)紀俊立、楊小花凌晨在破壞了南環(huán)路東延施工工地圍擋，穿越該工地后又越過(guò)孟良河綜合治理工程大西旺村南段停工工地圍欄和警戒線(xiàn)，翻過(guò)土堆進(jìn)入到該項目管道溝與舊水渠連接處，在溝渠邊尋找通過(guò)溝渠的通道時(shí)，由于近期降雨使管道溝連接處舊水渠（溝）土體含水率增大，抗剪強度降低，邊坡整體穩定性下降，三人站立部位發(fā)生坍塌先后墜入溝內被埋。

（二）事故性質(zhì)

事故現場(chǎng)溝渠東側已施工部分已按要求兩級放坡，周邊防護符合國家標準，三人所站位置原有水渠邊坡尚未修整，且因連日降雨工地處于停工狀態(tài)，郭士亮作為樹(shù)木經(jīng)紀人帶領(lǐng)紀俊立、楊小花非法進(jìn)行樹(shù)木買(mǎi)賣(mài)，違反施工現場(chǎng)安全管理規定，破壞中水公司停工工地安全防護設施進(jìn)入事發(fā)現場(chǎng)，導致事故的發(fā)生。調查組經(jīng)綜合分析認定，該事故是由村民非法從事樹(shù)木經(jīng)營(yíng)活動(dòng)導致的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對相關(guān)責任人員的處理建議

（一）郭士亮，男，恒州鎮大西旺村民，樹(shù)木買(mǎi)賣(mài)經(jīng)紀人。帶領(lǐng)紀俊立、楊小花為了逃避辦理采伐證，凌晨抄近路去林地非法賣(mài)樹(shù)，違反施工現場(chǎng)安全管理規定，破壞安全防護設施進(jìn)入危險區域，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

（二）曲陽(yáng)縣恒州鎮大西旺村委會(huì )，對類(lèi)似郭士亮一樣的樹(shù)木買(mǎi)賣(mài)經(jīng)紀人，未進(jìn)行過(guò)相關(guān)安全教育培訓，安全意識淡薄，疏于管理，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，建議向當地政府部門(mén)作出深刻檢討。

七、事故防范和整改措施

（一）立行立改，深刻汲取教訓。2020年9月3日，縣政府組織了各鄉鎮政府主管副職和相關(guān)企負責人參加的“曲陽(yáng)縣8.29坍塌事故警示教育大會(huì )”，深刻汲取事故教訓，提高認識，引以為戒，并要求各鄉鎮對轄內企業(yè)進(jìn)行地毯式隱患排查，確保不漏一處，對村委會(huì )主要干部進(jìn)行安全教育培訓，切實(shí)把事故的反面典型和正面警示兩個(gè)效果最大限度的發(fā)揮出來(lái)。

（二）加強執法，增強法律意識。立即在全縣開(kāi)展一次大排查、大整治工作，尤其是對微小型企業(yè)的重點(diǎn)執法檢查工作，該整改整改、該取締取締，以鐵的決心、鐵的紀律、鐵的措施，推進(jìn)安全專(zhuān)項整治，堅決掃除各類(lèi)安全隱患，確保全縣安全生產(chǎn)形勢持續穩定。

（三）加大宣傳，筑牢安全防線(xiàn)。組織全縣各鄉鎮及相關(guān)部門(mén)通過(guò)宣傳車(chē)、村廣播、發(fā)放明白紙等形式，教育群眾學(xué)法懂法、遵紀守法，積極宣傳安全知識，提高全民安全意識，堅持人民至上，切實(shí)維護人民群眾生命財產(chǎn)安全，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

施工現場(chǎng)兩側，施工單位采用高度1.8米方鋼支架+3mm厚鍍鋅鐵皮硬質(zhì)圍擋對施工路段進(jìn)行了封閉，并設置了安全警示標志。符合《建筑施工安全檢查標準》JGJ59-2011第3.2.3條（一般路段的工地應設置高度不小于1.8米的封閉圍擋）的要求。