2017年3月5日13時(shí)46分左右，位于昆山周市鎮華揚科學(xué)工業(yè)園區的加藤（中國）工程機械有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名員工死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同昆山市公安局、周市鎮安環(huán)所等部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，周市鎮副鎮長(cháng)、昆山市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，昆山市監察局、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì )、昆山市市場(chǎng)監管局及周市鎮安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“3.5”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：加藤（中國）工程機械有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年3月5日13時(shí)46分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：加藤（中國）工程機械有限公司拋丸機旁 

　　4.事故類(lèi)別：物體打擊 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：90萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　加藤（中國）工程機械有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：白云峰，注冊地址：周市鎮華揚科學(xué)工業(yè)園區，成立日期：2001年1月12日，經(jīng)營(yíng)范圍：設計與制造公路、鐵路、空港、港口、橋梁、隧道、建筑等新型工程機械設備及公路養護和城市環(huán)衛特種設備及其零部件，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品并提供相應維修和技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。 

　　9.事故現場(chǎng)勘察情況 

　　事故發(fā)生在加藤（中國）工程機械有限公司車(chē)間噴丸機大門(mén)處，現場(chǎng)測量噴丸機大門(mén)高約3.9米，該大門(mén)通過(guò)壓縮空氣驅動(dòng)，事故發(fā)生時(shí)噴丸機電源未關(guān)閉，控制大門(mén)的氣缸未泄壓。 

　　10.日常檢查和監管情況 

　　該單位由周市鎮負責日常監管。 

　?。?）承諾書(shū)簽訂、相關(guān)通知發(fā)放情況： 

　　2016年4月6日，該單位簽訂了《企業(yè)職業(yè)病危害防治主體責任承諾書(shū)》、2016年8月24日，該單位簽訂了《企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任承諾書(shū)》、2017年2月14日，該單位簽訂了《昆山市工業(yè)生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)和職業(yè)衛生承諾書(shū)》、2017年2月22日，該單位簽訂了《2017年周市鎮安全生產(chǎn)及消防安全目標責任書(shū)》。 

　　2016年8月9日，周市鎮安環(huán)所向該單位發(fā)放了《市政府印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強全市特種設備安全監管工作意見(jiàn)的通知》（昆政發(fā)[2016]62號）、2016年8月26日，周市鎮安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于開(kāi)展全市危險化學(xué)品使用企業(yè)摸底調查的通知》（昆安監[2016]79號）、2016年11月22日，周市鎮安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于做好雨雪低溫天氣條件下安全生產(chǎn)工作的通知》（蘇安辦[2016]139號）、2017年1月6日，周市鎮安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于開(kāi)展隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓專(zhuān)項檢查的通知》（昆安監[2016]195號）、2017年2月6日，周市鎮安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實(shí)加強節后復產(chǎn)復工企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（昆安監[2017]16號）。上述文件該單位都已簽收。 

　?。?）網(wǎng)格員檢查情況： 

　　周市鎮安全生產(chǎn)網(wǎng)格員分別于2015年12月10日、2016年1月29日、2016年2月25日、2016年5月17日、2016年9月5日、2016年11月22日、2017年1月6日、2017年1月22日對該單位進(jìn)行了安全檢查及復查，填寫(xiě)了《周市鎮安全生產(chǎn)網(wǎng)格化巡查記錄表》4份、《周市鎮安網(wǎng)格員現場(chǎng)檢查記錄表》4份、《隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓專(zhuān)項檢查表》1份、《企業(yè)“一必須五到位”主體責任情況檢查表》1份，對該單位的安全生產(chǎn)教育培訓、隱患排查、職業(yè)病防治、作業(yè)現場(chǎng)警示標示等工作提出了要求，并進(jìn)行了復查。 

　?。?）周市安環(huán)所檢查情況： 

　　周市鎮安環(huán)所于2016年3月22日對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《周市鎮安環(huán)所檢查記錄單》1份，要求改單落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、完善臺賬資料、做好企業(yè)主要負責人及安全員的復訓工作。于2016年9月12日對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《現場(chǎng)檢查記錄》（昆周市安監管先檢工貿[2016]53號），要求該單位針對使用危險化學(xué)品做好臺賬、制度、建立危險化學(xué)品應急預案，并定期開(kāi)展演練。于2017年1月6日對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《現場(chǎng)檢查記錄》（昆周市安監管先檢工貿[2017]2號），要求改單位對排查出的隱患進(jìn)行分類(lèi)、做好新進(jìn)員工的三級教育培訓工作。于2017年1月22日對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《現場(chǎng)檢查記錄》（昆周市安監管先檢工貿[2017]6號），對2017年1月6日檢查發(fā)現的隱患未進(jìn)行分類(lèi)、新進(jìn)員工未進(jìn)行三級教育培訓等2個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了復查，該單位完成了整改。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2017年3月5日13時(shí)30分左右，加藤（中國）工程機械有限公司車(chē)間內噴丸機大門(mén)滑輪脫落，造成大門(mén)卡死，當班作業(yè)人員報告給焊接班班長(cháng)符元興后，符元興安排焊接班員工樊軍彥與其一起去更換滑輪。 

　　符元興站立在叉車(chē)前叉上，并安排樊軍彥將叉車(chē)前叉升至3米左右高度，符元興使用起重機將噴丸機大門(mén)吊起準備更換滑輪的時(shí)候，噴丸機大門(mén)突然開(kāi)啟，將其頭部擠壓在大門(mén)的氣缸定位板及擋板之間，導致其頭部受傷，后被送至昆山市第一人民醫院進(jìn)行搶救，于15時(shí)14分搶救無(wú)效死亡。 

　　事故發(fā)生后加藤（中國）工程機械有限公司總經(jīng)理助理王崢向周市鎮招商部門(mén)上報了事故情況。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　符元興在拋丸機電源未關(guān)閉、氣缸未泄壓的情況下，違章站立在叉車(chē)前叉上，進(jìn)行拋丸機大門(mén)的維修作業(yè)，未采取相應安全防護措施，在動(dòng)用行車(chē)將門(mén)吊正時(shí)，拋丸機大門(mén)的氣缸在失去阻力后突然前進(jìn)，將其頭部擠壓在大門(mén)的氣缸定位板及擋板之間，導致其死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.加藤（中國）工程機械有限公司作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未設立專(zhuān)門(mén)的設備管理部門(mén)，未制定設備維修的安全操作規程，對設備檢維修作業(yè)審批、監管缺失。  

　　2.加藤（中國）工程機械有限公司主要負責人白云峰未履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規程。 

　　3.加藤（中國）工程機械有限公司總經(jīng)理助理王崢在設備管理過(guò)程中存在缺失，對設備維修過(guò)程中的安全監管不到位。 

　　4.加藤（中國）工程機械有限公司生產(chǎn)經(jīng)理廖海平對車(chē)間的安全生產(chǎn)工作檢查、監管不到位。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，周市鎮加藤（中國）工程機械有限公司“3.5”物體打擊事故是一起冒險作業(yè)、安全生產(chǎn)管理缺失造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.符元興在拋丸機電源未關(guān)閉、氣缸未泄壓的情況下，違章站立在叉車(chē)前叉上，進(jìn)行拋丸機大門(mén)的維修作業(yè)，未采取相關(guān)安全防護措施，在動(dòng)用行車(chē)將門(mén)吊正時(shí)，拋丸機大門(mén)的氣缸在失去阻力后突然前進(jìn)，將其頭部擠壓在大門(mén)的氣缸定位板及擋板之間，導致其死亡，對事故的發(fā)生負有主要責任，鑒于符元興已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責任。 

　　2.加藤（中國）工程機械有限公司作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未設立專(zhuān)門(mén)的設備管理部門(mén)，未制定設備維修的安全操作規程，對設備檢維修作業(yè)審批、監管缺失，對事故發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對加藤（中國）工程機械有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3.加藤（中國）工程機械有限公司主要負責人白云峰未履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規程，對事故的發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對白云峰實(shí)施行政處罰。 

　　4.加藤（中國）工程機械有限公司總經(jīng)理助理王崢在設備管理過(guò)程中存在缺失，對設備維修過(guò)程中的安全監管不到位；生產(chǎn)經(jīng)理廖海平對車(chē)間的安全生產(chǎn)工作檢查、監管不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議加藤（中國）工程機械有限公司對王崢、廖海平進(jìn)行處理，并將處理結果上報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。加藤（中國）工程機械有限公司必須守法經(jīng)營(yíng)、依法管理。要在全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全管理機構，建立各項安全生產(chǎn)規章制度、操作規程。要設立專(zhuān)門(mén)的設備管理部門(mén)，制定設備檢維修的作業(yè)流程，做好設備檢維修作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作，落實(shí)吊裝、高處作業(yè)等危險作業(yè)相關(guān)安全管理規定。要做好日常的安全巡查工作，杜絕“三違”現象的發(fā)生。加藤（中國）工程機械有限公司作為事故單位，只有在經(jīng)過(guò)整改復查，具備安全生產(chǎn)條件的情況下方可恢復生產(chǎn)。 

　　2.嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。周市鎮要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，要嚴格按照年度安全生產(chǎn)監管計劃，切實(shí)加強企業(yè)日常監管檢查工作，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題和隱患要閉環(huán)管理；要充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格員的檢查員、信息員、宣傳員、輔導員作用，督促各企業(yè)做好日常安全檢查，重點(diǎn)檢查制度的落實(shí)、員工的安全培訓、隱患排查情況。同時(shí)要將此次事故通報給各企業(yè)，督促、指導和推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理的制度化、規范化建設，杜絕“三違”現象的出現；要扎實(shí)開(kāi)展事故警示教育，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，舉一反三，扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險管控和隱患自查自糾工作，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　3.嚴格事故報告及應急響應要求。周市鎮要督促本轄區各行業(yè)企業(yè)嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法規規章的要求，嚴格遵守事故報告的時(shí)間和程序要求，確保事故信息上報及時(shí)暢通，接到事故報告后，各相關(guān)部門(mén)要第一時(shí)間到達事故現場(chǎng)做好現場(chǎng)保護、現場(chǎng)勘察和調查取證等相關(guān)工作。  

　　周市鎮加藤（中國）工程機械有限公司 

　　“3.5”物體打擊事故調查組  

　　2017年3月17日