2018年5月14日20時(shí)57分左右，位于昆山千燈鎮石浦機電路23號的源展電子科技(昆山)有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名員工死亡?！　　?nbsp;

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場(chǎng)，會(huì )同昆山市公安局、昆山千燈鎮安環(huán)所等相關(guān)部門(mén)展開(kāi)現場(chǎng)勘察和事故調查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì )穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長(cháng)為組長(cháng)，昆山千燈鎮黨委委員、副鎮長(cháng)、昆山市安監局副局長(cháng)為副組長(cháng)，昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì )、昆山市市場(chǎng)監管局及千燈鎮安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“5.14”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，聘請專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)分析、對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：源展電子科技(昆山)有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年5月14日20時(shí)57分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：源展電子科技(昆山)有限公司模具存放區 

　　4.事故類(lèi)別：起重傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：140萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 　

　　8.事故相關(guān)單位概況： 

　　源展電子科技(昆山)有限公司是一件為有限責任公司，住所：千燈鎮機電路西側，法定代表人：曹小華，成立日期：2011年4月2日，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬壓鑄件、金屬制品、五金機械設備及配件生產(chǎn)、銷(xiāo)售；金屬材料銷(xiāo)售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)) 

　　9.現場(chǎng)勘察情況: 

　?。?）事故涉及起重機為橋式起重機，額定起重量為5噸，人員作業(yè)時(shí)使用遙控器地面牽引操作，檢驗有效期至2018年9月； 

　?。?）事故現場(chǎng)未見(jiàn)安全警示標志及安全操作規程； 

　?。?）根據源展電子科技(昆山)有限公司規定，行車(chē)、叉車(chē)操作人員需為公司指定人員，孫威不在起重機操作人員名單內。 

　　10.日常監管情況： 

　?。?）文件發(fā)放、責任書(shū)簽訂情況： 

　　2018年千燈鎮安監辦向該單位發(fā)放了《關(guān)于做好鋁鎂粉塵除濕系統防凍措施的緊急通知》、《千燈鎮粉塵涉爆企業(yè)專(zhuān)項整治工作方案》、《廠(chǎng)房出租安全生產(chǎn)管理專(zhuān)項整治試點(diǎn)推進(jìn)行動(dòng)方案》、《昆山市開(kāi)展冶金等工貿重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域重大安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治集中攻堅專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案》、《關(guān)于深入開(kāi)展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專(zhuān)項行動(dòng)的通知》等文件。 

　　2018年3月7日，該單位與千燈鎮人民政府簽訂了《2018年千燈鎮安全生產(chǎn)目標責任書(shū)》，2018年該單位簽訂了《企業(yè)委外作業(yè)安全管理承諾書(shū)》。 

　?。?）會(huì )議召開(kāi)情況： 

　　2018年3月7日，該單位參加了千燈鎮安監辦舉辦的《2018年度企業(yè)生產(chǎn)安全警示教育》會(huì )議。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年3月20日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產(chǎn)各項規章、制度，落實(shí)企業(yè)主體責任，應定期開(kāi)展隱患排查、并做好相關(guān)記錄，督促員工佩戴個(gè)人防護用品。 

　　2017年5月4日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產(chǎn)責任制和各項管理制度，及時(shí)發(fā)現、治理和消除本單位事故隱患，確保資金投入，滿(mǎn)足安全生產(chǎn)條件需要，涉及職業(yè)危害場(chǎng)所檢測應在5月底完成。 

　　2017年5月17日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位定期開(kāi)展職業(yè)危害因素檢測、員工職業(yè)健康體檢，拋丸機未整改完成前不得使用。 

　　2017年5月24日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位立即拆除噴砂機旁的風(fēng)扇，定期開(kāi)展職業(yè)危害因素現場(chǎng)檢測，定期開(kāi)展作業(yè)人員職業(yè)健康體檢。 

　　2017年7月5日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，該單位已完成職業(yè)危害因素檢測，已完成員工職業(yè)健康體檢。 

　　2017年6月19日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位禁止將生產(chǎn)項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件企業(yè)。 

　　2017年9月6日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位拋丸機未整改完成前不得使用。 

　　2017年11月15日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位勞保用品發(fā)放做好記錄，發(fā)現該單位部分員工未佩戴個(gè)人防護用品。 

　　2017年12月7日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，該單位已拆除噴砂機邊的風(fēng)扇，拋丸機已完成整改。 

　　2017年12月7日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，該單位勞動(dòng)防護用品發(fā)放已記錄，拋丸機已完成整改。 

　　2018年1月23日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位定期開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害因素現場(chǎng)檢測和作業(yè)人員職業(yè)健康體檢，定期對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，定期對電氣線(xiàn)路檢測、維修，并做好記錄。 

　　2018年1月29日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位針對溫度較低的情況，為防止濕式除塵系統蓄水設施結冰、斷水導致粉塵爆炸事故發(fā)生，企業(yè)應落實(shí)值班值守制度，防結冰、防斷水措施。 

　　2018年1月29日，千燈鎮安監辦對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位特種設備操作人員需持證上崗，建立、健全安全生產(chǎn)規章制度及安全操作規程，發(fā)現該單位缺少安全警示標志。 

　　2017年3月27日，昆山市安全生產(chǎn)監察大隊六中隊對該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位建立職業(yè)禁忌員工換崗記錄，開(kāi)展2017年員工教育培訓工作，建立勞動(dòng)防護用品發(fā)放記錄，并于2017年5月11日進(jìn)行了復查，該單位完成整改。 

　　2017年9月26日，昆山市安全生產(chǎn)監察大隊六中隊對該單位的拋丸崗位進(jìn)行了安全檢查，發(fā)現該單位拋丸崗位不在生產(chǎn)。 

　　2017年10月13日，昆山市安全生產(chǎn)監察大隊六中隊因該單位拒不執行安全監管監察部門(mén)依法下達的安全監管指令，對該單位及其人事行政經(jīng)理進(jìn)行了行政處罰，罰款金額分別為2.9萬(wàn)元及0.9萬(wàn)元。 

　　2018年3月13日，昆山市安全生產(chǎn)監察大隊六中隊對該單位進(jìn)行了安全檢查，對該單位未建立2018年培訓計劃、未對新員工進(jìn)行安全培訓、未建立勞動(dòng)防護用品發(fā)放記錄等10項問(wèn)題要求進(jìn)行限期整改。 

　　2018年5月21日，昆山市安全生產(chǎn)監察大隊六中隊對該單位進(jìn)行了復查，該單位完成10項整改內容。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況　 

　　2018年5月14日20時(shí)54分，源展電子科技(昆山)有限公司壓鑄車(chē)間技術(shù)員孫威駕駛叉車(chē)來(lái)到模具車(chē)間，準備將壓鑄車(chē)間更換下來(lái)的模具放置到模具存放區，并將需新?lián)Q上的模具運送至壓鑄車(chē)間。 

　　至20時(shí)57分，孫威站立在放置好的模具邊，使用5噸起重機進(jìn)行吊裝模具，準備將模具吊裝至叉車(chē)上，此時(shí)模具朝孫威所在方向傾斜，將孫威擠壓在兩個(gè)模具之間，孫威胸腹部被擠壓后受傷。 

　　事故發(fā)生后，孫威使用起重機將模具移開(kāi)，21時(shí)03分左右打電話(huà)給壓鑄車(chē)間班組長(cháng)史振各求救，史振各到達現場(chǎng)后立即撥打“120”急救電話(huà)，21時(shí)25分，急救車(chē)到達事故現場(chǎng)，并將孫威送至復旦大學(xué)附屬中山醫院青浦分院進(jìn)行救治，在送至醫院后確認孫威已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

　?。ㄒ唬┲苯釉?nbsp;

　　孫威非源展電子科技(昆山)有限公司指定的起重機操作人員，擅自使用5噸起重機吊裝模具，被擠壓在兩個(gè)模具之間，胸腹部被擠壓后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、源展電子科技(昆山)有限公司安全教育培訓不到位，隱患排查治理工作流于形式，未落實(shí)《單臂行車(chē)安全操作規程》要求，對起重機安全操作管理缺失。 

　　2、源展電子科技(昆山)有限公司主要負責人曹小華，未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3、源展電子科技(昆山)有限公司壓鑄課課長(cháng)范木良、班組長(cháng)史振各明知孫威非本單位指定的起重機操作人員，放任孫威使用5噸起重機進(jìn)行作業(yè)。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調查組經(jīng)調查認定，千燈鎮源展電子科技(昆山)有限公司“5.14”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　二、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、孫威非源展電子科技(昆山)有限公司規定的起重機操作人員，擅自使用5噸起重機吊裝模具，被擠壓在兩個(gè)模具之間，胸腹部被擠壓后死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于孫威已在事故中死亡，建議不追究孫威相應責任。 

　　2、源展電子科技(昆山)有限公司安全教育培訓不到位，隱患排查治理工作流于形式，未落實(shí)《單臂行車(chē)安全操作規程》要求，對起重機安全操作管理缺失，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對源展電子科技(昆山)有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3、曹小華，源展電子科技(昆山)有限公司主要負責人，未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對曹小華實(shí)施行政處罰。 

　　4、范木良，源展電子科技(昆山)有限公司壓鑄課課長(cháng)，史振各，壓鑄課班組長(cháng)，明知孫威非本單位指定的起重機操作人員，放任孫威使用5噸起重機進(jìn)行作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。建議源展電子科技(昆山)有限公司對范木良、史振各進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產(chǎn)監督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。源展電子科技(昆山)有限公司要切實(shí)落實(shí)已制定的各項安全生產(chǎn)規章制度、安全操作規程，切實(shí)抓好員工安全教育培訓工作，加強日常安全生產(chǎn)管理工作，做好生產(chǎn)過(guò)程中的安全檢查工作，及時(shí)發(fā)現并消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　2、嚴格落實(shí)屬地安全監管責任。千燈鎮安環(huán)所要切實(shí)加強企業(yè)日常監管檢查工作，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位確實(shí)落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度，做好日常生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作；做好全員安全教育培訓和事故警示教育，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)日常管理的各工作。舉一反三，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)加強工貿企業(yè)監管工作。市安監局、各區鎮安環(huán)局（所）要通過(guò)輔導培訓、警示教育、監管檢查、執法查處等手段，督促企業(yè)提高安全生產(chǎn)管理水平；要進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)完善安全生產(chǎn)責任體系，把安全生產(chǎn)責任分解到崗位、落實(shí)到人頭，確保各項安全生產(chǎn)管理制度、措施的有效執行；要加強企業(yè)“管生產(chǎn)、管安全”的管理理念，從班組、車(chē)間開(kāi)始，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理，深化危險源辨識與風(fēng)險評估，嚴查“三違”行為，提高企業(yè)事故防范的能力和水平。 

　　千燈鎮源展電子科技(昆山)有限公司 

　　“5.14”起重傷害事故調查組 

　　2019年3月14日