2019年5月14日9時(shí)50分左右，位于昆山高新區的蘭亭盛薈花園7-15#樓項目建筑工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山高新區蘭亭盛薈花園7-15#樓項目“5.14”高處墜落事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），由昆山市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng)，昆山市住建局副局長(cháng)、昆山高新區規建局副局長(cháng)、昆山市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng)，組員為昆山市紀委監委、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市應急管理局、昆山市總工會(huì )、昆山高新區規建局相關(guān)人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下： 

　　一、基本情況 

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況 

　　1.總承包單位基本情況：廣東正升建筑有限公司，注冊地址：廣東省廣州市天河區黃埔大道西平云路163號自編A塔16層01單元，法定代表人：魏曉雄，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級，市政公用工程施工總承包貳級（具體按本公司有效證書(shū)經(jīng)營(yíng)）；不動(dòng)產(chǎn)租賃。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）安全生產(chǎn)許可證編號：(粵）JZ安許證字〔2016〕011083延。該單位的主要負責人為總經(jīng)理白世富。 

　　2.升降機租賃單位基本情況：平湖市明春建筑機械修造廠(chǎng)，注冊地址：平湖市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新興一路1588號，個(gè)人獨資企業(yè)，投資人：李某春，經(jīng)營(yíng)范圍：制造、加工、維護、保養：建筑機械；出租鋼管、建筑機械及起重機械裝、拆；承包腳手架及提供勞務(wù)服務(wù)（除職業(yè)介紹、勞務(wù)中介）；銷(xiāo)售：建筑機械及五金。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級，安全生產(chǎn)許可證編號：浙JZ安許證字〔2011〕060440。 

　　3.監理單位基本情況：昆山開(kāi)發(fā)區工程項目管理有限公司，注冊地址：昆山開(kāi)發(fā)區日月星城國際商務(wù)中心1號樓1101室，法定代表人：張衛紅，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、市政工程監理，工程招投標代理，工程技術(shù)及造價(jià)咨詢(xún)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　4.建設單位基本情況：昆山廣電鴻輝房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司，注冊地址，昆山市前進(jìn)西路1899號，法定代表人：郭偉智，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)；房地產(chǎn)投資；自有房屋出租；物業(yè)管理；停車(chē)場(chǎng)管理。 

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　　工程名稱(chēng)：昆山蘭亭盛薈二期工程 

　　建設單位：昆山廣電鴻輝房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司 

　　施工單位：廣東正升建筑有限公司 

　　監理單位：昆山開(kāi)發(fā)區工程項目管理有限公司 

　　工程地點(diǎn)：昆山市林蔭路東側 

　　項目經(jīng)理：張宏成 

　?。ㄈ┥禉C租賃情況 

　　廣東正升建筑有限公司（甲方）和平湖市明春建筑機械修造廠(chǎng)（乙方）簽訂了《建筑施工設備服務(wù)合同》（施工升降機），約定乙方為甲方在昆山市廣電蘭亭盛薈二期工程提供升降機租賃服務(wù)，明確了雙方的權利和義務(wù)。同時(shí)雙方簽訂了《施工電梯司機勞務(wù)合同》，約定乙方為甲方提供升降機司機，明確了雙方的權利和義務(wù)，其中條款內有“甲方根據生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)需要和本公司的規章制度及合同內容對乙方進(jìn)行管理，乙方嚴格遵守電梯操作規程”等內容。 

　?。ㄋ模┥禉C司機相關(guān)資質(zhì)情況 

　　升降機司機持有江蘇省住建廳頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)操作資質(zhì)證，姓名：董某軍，身份證號：340406******1671，證書(shū)編號：蘇F052018002897，2015年9月8日發(fā)證，有效期至2020年9月7日。 

　?。ㄎ澹┈F場(chǎng)勘查及技術(shù)分析相關(guān)情況 

　　1.三名工人基本情況及工作位置 

　　2.技術(shù)分析相關(guān)情況 

　?。?）董某軍在未關(guān)閉9樓層門(mén)的情況下駕駛吊籠離開(kāi)，違反了《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》（JGJ215-2010）第5.2.25條：層門(mén)門(mén)栓宜設置在靠施工升降機一側，且層門(mén)應處于常閉狀態(tài)，未經(jīng)施工升降機司機許可，不得啟閉層門(mén)。根據《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》（JGJ215-2010）附錄B《施工升降機自檢表》：層門(mén)只能由司機啟閉。 

　?。?）9樓層門(mén)未關(guān)閉的情況下，董某軍就駕駛吊籠離開(kāi)，在層站位置形成高處作業(yè)臨邊，導致高處臨邊作業(yè)無(wú)防護。 

　　3.資料查詢(xún)及人員詢(xún)問(wèn)情況 

　?。?）事故前該項目已經(jīng)進(jìn)入驗收階段，即將組織竣工驗收，事發(fā)當天項目上進(jìn)行陽(yáng)臺地梁混凝土澆筑工作。 

　?。?）項目安全員奚亞林筆錄顯示，事故當天早上奚亞林在工地巡查的時(shí)候已經(jīng)發(fā)現有層門(mén)未關(guān)的情況，并責令工人關(guān)門(mén)，當天上午事發(fā)前在工作微信群內發(fā)過(guò)10#樓（事故發(fā)生樓）西側升降機故障需維護，暫停對外使用的通知，停用時(shí)間為6:30-17:00。 

　?。?）項目機管員呂德生日常負責總包單位和升降機租賃單位現場(chǎng)帶班李占志的溝通交接工作，李占志負責將總包單位信息傳遞至各個(gè)施工升降機司機。相關(guān)筆錄顯示，呂德生在工作群內，但未看到總包單位安全員奚亞林在工作群中發(fā)布的升降機停用的通知，也未傳達升降機停用的通知。 

　?。?）監理單位相關(guān)人員筆錄顯示：監理在巡查過(guò)程中，經(jīng)常發(fā)現施工工人不關(guān)或者不關(guān)好施工升降機工作平臺的層門(mén)的情況。 

　?。?）事故中死者李某輝人員信息未報錄，沒(méi)有進(jìn)行過(guò)安全交底。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況 

　　2019年5月14日上午9時(shí)50分左右，位于昆山高新區林蔭路東側的蘭亭盛薈二期工程項目的施工現場(chǎng)10#住宅樓，施工升降機司機董某軍駕駛西側升降機將李某輝和裝有混凝土的小推車(chē)運送至9樓工作層站平臺層門(mén)處，李某輝推著(zhù)小推車(chē)行走至9樓工作層后，和工友李克云一起進(jìn)行9樓地梁混凝土澆筑作業(yè)。此時(shí)，施工升降機司機董某軍通過(guò)呼叫器聽(tīng)到25樓工友的呼叫，董某軍在未關(guān)閉9樓層門(mén)的情況下，駕駛升降機至25樓接其他工友。李某輝繼續作業(yè)，李某輝背對著(zhù)升降機方向，把小推車(chē)內的混凝土向木槽內傾倒，倒完混凝土后拉著(zhù)小推車(chē)往回后退的過(guò)程中，李某云聽(tīng)到“哎”的一聲，發(fā)現李某輝和小推車(chē)一起從9樓跌落地面。 

　　事故發(fā)生后，安全員奚亞林立即撥打了“110”、“120”，后經(jīng)“120”急救人員現場(chǎng)確認李某輝已死亡。 

　　三、監管履職情況 

　　自該項目開(kāi)工至2019年5月14日，昆山市建筑安全監督站共對該項目檢查12次，簽發(fā)了局部停工整改通知書(shū)3份，限期整改通知書(shū)6份，監理整改通知書(shū)2份，共發(fā)現38條安全隱患，經(jīng)復查均按時(shí)整改完成。 

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 

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　　李某輝，男，48歲，安徽六安人，身份證號碼：342421******0415 。 

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　　該起事故造成直接經(jīng)濟損失為140萬(wàn)元（包括喪葬費用、一次性工亡補助、直系親屬撫恤費等）。 

　　五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　施工升降機司機董某軍，在未關(guān)閉9樓層門(mén)的情況下，違規駕駛升降機離開(kāi)9樓位置，導致李某輝作業(yè)的層站位置形成高處作業(yè)臨邊，且無(wú)任何安全防護，在作業(yè)過(guò)程中從9樓跌落地面后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1．施工升降機租賃單位平湖市明春建筑機械修造廠(chǎng)，對施工升降機司機管理不到位，對多次發(fā)現層門(mén)未關(guān)閉的情況未能采取有效管理措施，造成事發(fā)時(shí)層門(mén)未關(guān)閉而導致的高處作業(yè)臨邊無(wú)防護的危險狀態(tài)。 

　　2．施工升降機租賃單位平湖市明春建筑機械修造廠(chǎng)施工升降機現場(chǎng)帶班李占志，未能及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)層門(mén)未關(guān)閉的情況，對此前層門(mén)多次未關(guān)閉的情況未能采取有效管理措施。 

　　3．施工總承包單位廣東正升建筑有限公司，對新進(jìn)場(chǎng)人員缺少安全交底，未能將升降機停用的通知及時(shí)有效傳達到升降機司機，造成事發(fā)時(shí)層門(mén)未閉而導致的高處作業(yè)臨邊無(wú)防護的危險狀態(tài)。 

　　4．施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目經(jīng)理張宏成，對安全員未對新進(jìn)人員進(jìn)行安全交底失察，對現場(chǎng)樓層層門(mén)存在不關(guān)閉情況未及時(shí)采取有效管理措施，現場(chǎng)管理不到位。 

　　5． 施工總承包單位廣東正升建筑有限公司主要負責人白世富，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患。 

　　6．施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目負責人吳瑞忠和安全員奚亞林，未及時(shí)對新進(jìn)人員進(jìn)行安全交底，對現場(chǎng)樓層層門(mén)存在不關(guān)閉情況未及時(shí)采取有效管理措施，現場(chǎng)管理不到位。 

　　7．施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目部機管員呂德生，未能及時(shí)傳遞電梯停用通知至一線(xiàn)操作人員。 

　　8．監理單位昆山開(kāi)發(fā)區工程項目管理有限公司，對多次發(fā)現層門(mén)未關(guān)閉的情況未能及時(shí)督促整改，對總包單位下發(fā)的電梯停用通知未監督現場(chǎng)落實(shí)。 

　　9．監理單位昆山開(kāi)發(fā)區工程項目管理有限公司項目總監王鋒和專(zhuān)業(yè)監理工程師房超，未能及時(shí)督促層門(mén)未關(guān)閉的情況落實(shí)有效整改。 

　　10．建設單位現場(chǎng)負責人虞明龍安全管理不到位，未能發(fā)現現場(chǎng)違規行為，對事故負有一定管理責任。 

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　　事故調查組經(jīng)調查認定，昆山高新區蘭亭盛薈花園7-15#樓項目“5.14”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

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　　1．施工升降機租賃單位平湖市明春建筑機械修造廠(chǎng)，對施工升降機司機管理不到位，對多次發(fā)現層門(mén)未關(guān)閉的情況未能采取有效管理措施，造成事發(fā)時(shí)層門(mén)未關(guān)閉而導致的高處作業(yè)臨邊無(wú)防護的危險狀態(tài)，對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對平湖市明春建筑機械修造廠(chǎng)處罰款25萬(wàn)元的行政處罰。建議昆山市住建局對平湖市明春建筑機械修造廠(chǎng)進(jìn)行全市通報批評的處理。 

　　2．施工總承包單位廣東正升建筑有限公司，對新進(jìn)場(chǎng)人員缺少安全交底，未能將升降機停用的通知及時(shí)有效傳達到升降機司機，造成事發(fā)時(shí)層門(mén)未閉而導致的高處作業(yè)臨邊無(wú)防護的危險狀態(tài)，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對廣東正升建筑有限公司處罰款21萬(wàn)元的行政處罰。建議昆山市住建局對廣東正升建筑有限公司進(jìn)行全市通報批評并暫停在昆承接業(yè)務(wù)資格的處理。 

　　3．監理單位昆山開(kāi)發(fā)區工程項目管理有限公司，對多次發(fā)現層門(mén)未關(guān)閉的情況未能及時(shí)督促整改，對總包單位下發(fā)的電梯停用通知未監督現場(chǎng)落實(shí)，對事故發(fā)生負有一定的管理責任。建議昆山市住建局對昆山開(kāi)發(fā)區工程項目管理有限公司進(jìn)行全市通報批評的處理。 

　?。ǘ┦鹿守熑稳?nbsp;

　　4．董某軍，施工升降機司機，違反《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》（JGJ215-2010）第5.2.25條：層門(mén)門(mén)栓宜設置在靠施工升降機一側，且層門(mén)應處于常閉狀態(tài)，未經(jīng)施工升降機司機許可，不得啟閉層門(mén)。根據《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》（JGJ215-2010）附錄B《施工升降機自檢表》：層門(mén)只能由司機啟閉的規定。在未關(guān)閉9樓層門(mén)的情況下，違規駕駛升降機離開(kāi)9樓位置，造成事發(fā)時(shí)層門(mén)未關(guān)閉而導致的高處作業(yè)臨邊無(wú)防護的危險狀態(tài)，導致李某輝在作業(yè)過(guò)程中從9樓跌落地面死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。建議司法機關(guān)依法追究董某軍的刑事責任。 

　　5．李占志，施工升降機租賃單位平湖市明春建筑機械修造廠(chǎng)施工升降機現場(chǎng)帶班，未能及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)層門(mén)未關(guān)閉的情況，對此前層門(mén)多次未關(guān)閉的情況未能采取有效管理措施，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市住建局對李占志進(jìn)行通報批評。 

　　6．白世富，施工總承包單位廣東正升建筑有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對白世富處罰款2018年年收入30%的行政處罰。 

　　7．張宏成，施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目經(jīng)理，對安全員未對新進(jìn)人員進(jìn)行安全交底失察，對現場(chǎng)樓層層門(mén)存在不關(guān)閉情況未及時(shí)采取有效管理措施，現場(chǎng)管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市住建局對張宏成進(jìn)行全市通報批評并暫停在昆執業(yè)資格一年。 

　　8．吳瑞忠，施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目負責人；奚亞林，項目安全員，未及時(shí)對新進(jìn)人員進(jìn)行安全交底，對現場(chǎng)樓層層門(mén)存在不關(guān)閉情況未及時(shí)采取有效管理措施，現場(chǎng)管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市住建局對吳瑞忠和奚亞林進(jìn)行全市通報批評并暫停在昆執業(yè)資格一年。 

　　9．呂德生，施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目部機管員，未能及時(shí)傳遞電梯停用通知至一線(xiàn)操作人員，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市住建局對呂德生進(jìn)行全市通報批評并暫停在昆執業(yè)資格一年。 

　　10．王鋒，監理單位昆山開(kāi)發(fā)區工程項目管理有限公司項目總監；房超，專(zhuān)業(yè)監理工程師，未能及時(shí)督促層門(mén)未關(guān)閉的情況落實(shí)有效整改，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市住建局對王鋒和房超進(jìn)行全市通報批評并暫停在昆執業(yè)資格一年。 

　　11．虞明龍，建設單位昆山廣電鴻輝房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司現場(chǎng)負責人，安全管理不到位，未能發(fā)現現場(chǎng)違規行為，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市住建局對虞明龍平進(jìn)行全市通報批評并暫停在昆執業(yè)資格一年。 

　　七、事故整改和防范措施建議 

　?。ㄒ唬﹪栏衤鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。平湖市明春建筑機械修造廠(chǎng)要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，深刻吸取事故教訓，開(kāi)展事故警示教育工作，要教育督促員工嚴格按照相應作業(yè)標準和技術(shù)規范進(jìn)行作業(yè)，及時(shí)發(fā)現和制止各類(lèi)違規行為，積極配合總包單位的管理。廣東正升建筑有限公司要嚴格落實(shí)三級安全教育和安全技術(shù)交底制度，確保員工上崗前掌握相應安全知識和安全操作技能，采取有效措施加強對分包單位的管理。昆山開(kāi)發(fā)區工程項目管理有限公司要全面履行監理職責，及時(shí)發(fā)現并督促施工單位整改存在的事故隱患。 

　?。ǘ┳龊檬鹿示窘逃ぷ?。昆山市住建局、昆山高新區規建局要將此次事故通報給昆山市各在建項目，督促各建設、施工、監理單位嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任，督促各建設、施工、監理單位舉一反三，自省自警，嚴格按照相應作業(yè)標準和技術(shù)規范進(jìn)行作業(yè)，加強作業(yè)現場(chǎng)的隱患排查治理和安全管理，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。昆山市住建局、昆山高新區規建局要舉一反三，加強建筑施工的監督檢查，依法嚴肅查處發(fā)現的各類(lèi)違法違規行為，及時(shí)消除事故隱患。

昆山高新區蘭亭盛薈花園7-15#樓項目

“5.14”高處墜落事故調查組

2019年10月23日