2019年4月24日12時(shí)35分左右，張家港市石榴江南院子工程工地上發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

　　根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會(huì )、冶金園規劃建設局等部門(mén)立即組成張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工程工地“4·24”高處墜落事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“4·24”事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。2019年5月13日，蘇州市安委會(huì )對該事故進(jìn)行了掛牌督辦。事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范和整改措施。2019年9月16日，蘇州市安委會(huì )辦公室對該事故調查報告審核后復函（詳見(jiàn)蘇安辦〔2019〕127號）?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1、事故相關(guān)單位

　?、俳ㄔO單位：蘇州新赫房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新赫房地產(chǎn)公司），注冊地址張家港市錦豐鎮錦繡路3號（江蘇揚子江國際冶金工業(yè)園）南樓806，法定代表人湯某某，注冊資本2118.7563萬(wàn)人民幣萬(wàn)人民幣，單位類(lèi)型其他有限責任公司，成立日期：2018年2月6日，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)與銷(xiāo)售；房地產(chǎn)信息咨詢(xún)；物業(yè)管理；停車(chē)場(chǎng)管理服務(wù)；自有房屋租賃；會(huì )議服務(wù)。

　?、诳偘鼏挝唬航K省蘇中建設集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)蘇中建設公司），注冊地址江蘇省海安市海安鎮中壩南路18號，法定代表人笪某某，注冊資本42318萬(wàn)人民幣，單位類(lèi)型股份有限公司(非上市)，成立日期：1992年2月24日，經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)與民用建筑工程施工，勘察設計，設備安裝，室內外裝飾，鐵路工程建筑、公路工程建筑、橋梁工程建筑、水利工程建筑、市政工程建筑、地基與基礎工程、古典園林工程施工。國內貿易。房產(chǎn)、設備的租賃；代購設備。承包境外工程和境內國際招標工程，上述境外工程所需的設備、材料出口，對外派遣工程、生產(chǎn)及服務(wù)的勞務(wù)人員（不含海員），承裝（修、試）電力設施（承裝類(lèi)五級，限380V以下）。公司取得建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，取得建筑施工安全生產(chǎn)許可證（資質(zhì)證書(shū)和許可證均在有效期內）。

　?、蹌趧?wù)分包單位：南通順業(yè)建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)順業(yè)勞務(wù)公司），注冊地址江蘇省海安市海安鎮中大街13幢301室，法定代表人周某某，注冊資本500萬(wàn)人民幣，單位類(lèi)型有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2005年6月30日，經(jīng)營(yíng)范圍：砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包一級；木工作業(yè)分包勞務(wù)分包一級；抹灰作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級；鋼筋作業(yè)分包勞務(wù)分包一級；混凝土作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級；腳手架作業(yè)分包勞務(wù)分包二級；模板作業(yè)分包勞務(wù)分包一級。公司取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，取得建筑施工安全生產(chǎn)許可證（資質(zhì)證書(shū)和許可證均在有效期內）。

　?、鼙O理單位：張家港市華申建設監理咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華申監理公司），注冊地址張家港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（楊舍鎮錦繡花苑12幢102、103室），法定代表人范某某，注冊資本300萬(wàn)人民幣,單位類(lèi)型有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2004年3月2日，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程監理；市政公用工程監理；公路工程監理；園林綠化工程監理；工程造價(jià)編審；工程招標代理；水利水電工程監理。公司取得工程監理資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)在有效期內）。

　　2、建設工程概況

　　2018年4月10日，新赫房地產(chǎn)公司與華申監理公司簽訂建設工程監理合同，監理費用212.32614萬(wàn)元。

　　2018年6月1日，蘇中建設公司與順業(yè)勞務(wù)公司簽訂了勞務(wù)承包合同。蘇中建設公司將張地2017-B10-A地塊石榴江南院子項目土建工程（鋼筋工程、模板工程、瓦工工程、腳手架工程）的勞務(wù)施工發(fā)包給順業(yè)勞務(wù)公司，合同價(jià)為6000萬(wàn)元。雙方簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。順業(yè)勞務(wù)公司負責提供塔吊司機。順業(yè)公司生產(chǎn)經(jīng)理唐某某（現場(chǎng)實(shí)際負責人）、安全員丁某某、塔吊班組負責人孫某某。

　　2018年6月9日，新赫房地產(chǎn)公司與蘇中建設公司簽訂《合同協(xié)議書(shū)》，合同約定新赫房地產(chǎn)公司將張地2017-B10-A地塊石榴江南院子總建筑面積約155749.83平方米的工程項目發(fā)包給蘇中建設公司，合同價(jià)為251395295.27元，合同工期為630日，至2019年12月30日竣工。蘇中建設公司成立張地2017-B10-A地塊石榴江南院子項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)石榴院子項目部），項目執行經(jīng)理劉某某（項目實(shí)際負責人）。

　　3、塔吊設備及人員情況

　　27號塔吊，型號為QTZ125TM，為蘇中建設公司自有產(chǎn)權，塔吊于2018年8月12日經(jīng)張家港市天宇機械有限公司安裝完成，9月26日經(jīng)張家港市建安工程機械質(zhì)量檢測有限公司驗收合格。2019年3月6日經(jīng)張家港市建安工程機械質(zhì)量檢測有限公司定期安檢合格。該塔吊的固定司機為孫某某，其取得塔吊操作資格證。張某某2019年4月24日臨時(shí)代替孫某某操作該塔吊，無(wú)塔吊操作資格證。（經(jīng)核實(shí)：張某某塔吊操作資格證書(shū)于2016年10月21日初次領(lǐng)證，有效期至2022年10月20日。2018年10月未復核，證書(shū)已被注銷(xiāo)。）

　　二、事故現場(chǎng)勘查情況

　　事故地點(diǎn)位于張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工地，蘇中建設公司承建的該地塊工地有19棟樓，其中9棟洋房，10棟高層。27號塔吊位于編號為27號洋房前，27號洋房已封頂。塔吊總高38米，共安裝了12個(gè)標準節，每節標準節高2.8米。塔吊司機上下塔吊通道為塔身內部的直爬梯，每一標準節處都設置了休息平臺。

　　塔吊地基地面為水泥地，地面有積水，積水中有一只黑色的鞋子位于塔身內部南側。塔吊第1節位于27號樓地下室，第1節休息平臺上有一只扳手；第3節標準節南側掛了一塊工作牌，工作牌上標有“超重吊裝十不吊”和“塔吊安全操作規程”，北側斜桿上有血跡。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援處置情況

　　因張地2017-B10-A號地塊石榴江南院子項目工地缺少塔吊司機，張某某聯(lián)系順業(yè)勞務(wù)公司塔吊班組負責人孫某某后于2019年4月19日晚到項目工地報到。20日至23日，孫某某未安排張某某工作，也未將新進(jìn)塔吊工的情況報告給石榴院子項目部。

　　4月24日上午6時(shí)上班，因27號塔吊司機孫某某請假回家，塔吊班組負責人孫某某安排張某某臨時(shí)代替孫某某操作27號塔吊，作業(yè)前孫某某召集塔吊工開(kāi)班前會(huì )議，上午張某某工作完成后爬下塔吊吃午飯，下午12時(shí)30分上班，12時(shí)35分左右張某某在攀爬27號塔吊過(guò)程中，不慎從第6標準節（高度約16米）墜落至地面受傷，附近工友發(fā)現已無(wú)意識，頭部變形，地面有部分腦組織，唐某、孫某某等在場(chǎng)人員組織將張某某準備拉至海安，13時(shí)30分左右途徑張皋汽渡時(shí)被卡口民警發(fā)現后報120，經(jīng)120急救醫生確認張某某已經(jīng)死亡。

　　四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失：156.3萬(wàn)元。死者張某某，男，1958年10月18日出生，塔吊司機，江蘇省贛榆縣人。

　　五、當地監管部門(mén)履職情況

　　張地2017-B10-A地塊石榴江南院子項目工程于2018年6月11日辦理了安全監督備案、施工許可等手續，冶金園規劃建設局按照工作程序于2018年6月14日組織建設、監理、施工等單位召開(kāi)安全監督告知會(huì )議，提出安全監督要求，并采取日常巡查和組織專(zhuān)家月度檢查的方式對該工程開(kāi)展安全監管。

　　冶金園規劃建設局分別于2018年8月23日，9月19日，10月30日，11月29日，12月27日每月組織對項目工地開(kāi)展一次安全專(zhuān)項檢查，每次專(zhuān)項檢查發(fā)現的問(wèn)題都開(kāi)具限期整改文書(shū)，按時(shí)復查隱患整改到位。2019年以來(lái)，冶金園規劃建設局于3月8日對項目工地組織開(kāi)展一季度暨復工綜合檢查，3月26日組織多部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查，發(fā)現的問(wèn)題都開(kāi)具了限期整改文書(shū)，督促整改到位。

　　冶金工業(yè)園規劃建設局雖開(kāi)展了多次現場(chǎng)監督檢查，但在發(fā)現存在較多安全隱患后，未能采取有效措施提高施工單位安全生產(chǎn)主體責任意識，對勞務(wù)單位違規作業(yè)等情況不掌握，安全生產(chǎn)監管責任落實(shí)不到位。

　　六、企業(yè)事故上報和主管部門(mén)事故接報情況

　　2019年4月24日12時(shí)35分左右，張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工地上發(fā)生高處墜落事故后，順業(yè)勞務(wù)公司唐某未將事故情況上報石榴院子項目部，也未將事故情況上報當地應急管理部門(mén)和住建部門(mén)。15時(shí)30分左右，市應急管理局接到冶金園安全環(huán)保局安監科上報的事故情況后，事故調查組相關(guān)人員立即趕至事故現場(chǎng)開(kāi)展調查處理。

　　七、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

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　　塔吊司機張某某攀爬塔吊直爬梯時(shí)，從塔吊直爬梯上不慎墜落至地導致其死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、順業(yè)勞務(wù)公司未制定安全生產(chǎn)責任制、未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未嚴格審查塔吊工操作資格證書(shū)，安排無(wú)塔吊操作資格證的張某某操作塔吊，未對張某某進(jìn)行崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓。

　　2、冶金園規劃建設局對江南石榴院子項目的監管責任落實(shí)不到位。

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　　經(jīng)事故調查組調查認定，張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工地“4·24”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　八、事故責任人員和責任單位的處理建議

　　1.順業(yè)勞務(wù)公司塔吊司機張某某攀爬塔吊直爬梯，從塔吊直爬梯上不慎墜落至地導致事故，張某某對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責任。

　　2.順業(yè)勞務(wù)公司主要負責人周某某，未能認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰。

　　3.順業(yè)勞務(wù)公司生產(chǎn)經(jīng)理唐某，在事故發(fā)生后未將事故情況上報石榴院子項目部和當地應急管理部門(mén)、住建部門(mén)。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對其瞞報事故行為實(shí)施行政處罰。

　　4.項目執行經(jīng)理劉某某，未認真履行職責，對順業(yè)勞務(wù)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未發(fā)現無(wú)操作資格證的塔吊工進(jìn)入工地作業(yè)。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰。

　　5.順業(yè)勞務(wù)公司未建立安全生產(chǎn)責任制、未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未嚴格審查塔吊工操作資格證書(shū)，安排無(wú)塔吊操作資格證的張某某操作塔吊，未對張某某進(jìn)行崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓，對事故發(fā)生負有責任。同時(shí)順業(yè)勞務(wù)公司存在瞞報事故的行為，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對事故責任和瞞報事故情節實(shí)施行政處罰。

　　6.順業(yè)勞務(wù)公司安全員丁某某，未對張某某進(jìn)行崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。丁某某對事故負有管理責任，建議順業(yè)勞務(wù)公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報至張家港市應急管理局。

　　7.順業(yè)勞務(wù)公司塔吊班組負責人孫某某，未審查塔吊工操作資格證書(shū)，未對張某某組織開(kāi)展崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。孫某某對事故負有管理責任，建議順業(yè)勞務(wù)公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報至張家港市應急管理局。

　　8.冶金園規劃建設局對順業(yè)勞務(wù)公司項目工地管理不到位，對事故負有管理責任。建議市紀委市監委對冶金園規劃建設局按規定進(jìn)行處理。

　　九、事故防范和整改措施

　　針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，減少類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

　　1.順業(yè)勞務(wù)公司必須深刻吸取“4·24”事故教訓，嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規有關(guān)規定，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立單位安全生產(chǎn)責任制，制定并嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；嚴格執行事故上報制度，不得隱瞞不報、謊報、遲報事故。

　　2.順業(yè)勞務(wù)公司要加強事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患。要設置塔吊攀爬相關(guān)安全防護措施，為員工提供必需的個(gè)人安全防護用品，并做好現場(chǎng)安全管理工作。

　　3.順業(yè)勞務(wù)公司要嚴格審查作業(yè)人員資格，特別是特種作業(yè)人員操作資格證，嚴禁無(wú)證人員上崗作業(yè)；加強從業(yè)人員崗前和在崗期間安全生產(chǎn)教育和培訓，提高安全素質(zhì)和安全操作技能。

　　4.冶金園規劃建設局必須嚴格落實(shí)屬地監管和行業(yè)監管責任，加大對在建工地的安全監管力度，采取更加扎實(shí)有力的措施，督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

“4·24”高處墜落事故調查組

2019年9月24日