2018年11月30日下午16:20分左右，位于魚(yú)峰區九頭山路13號之一2＃通道東車(chē)間的肖以連機械加工廠(chǎng)內，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失60萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，魚(yú)峰區常務(wù)副區長(cháng)胡建軍及魚(yú)峰公安分局雞喇派出所、法醫室、魚(yú)峰區安全監管局工作人員立即趕到事故現場(chǎng)展開(kāi)工作，胡建軍要求各有關(guān)部門(mén)根據職責分工查明事故原因，做好事故善后處理和事故調查工作。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第十九條和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)事故調查處理權限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）的有關(guān)規定，經(jīng)魚(yú)峰區人民政府批準，12月3日，成立了由魚(yú)峰區常務(wù)副區長(cháng)胡建軍任組長(cháng)，區安全監管局、區紀委監察委、區總工會(huì )、區人社局、區工信局、魚(yú)峰區公安分局有關(guān)負責同志等參加的肖以連機械加工廠(chǎng)“11·30”機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生涉及單位及人員情況

（一）機械加工廠(chǎng)概況

營(yíng)業(yè)執照：無(wú)

名稱(chēng)：無(wú)

主體類(lèi)型：個(gè)人經(jīng)營(yíng)

住所（辦公場(chǎng)所）：九頭山路13號之一2＃通道東車(chē)間

出資人：肖以連

經(jīng)營(yíng)范圍：機械零部件加工

結算方式：現金結算或掛賬

（二）涉及事故的個(gè)人情況

肖以連，男，1962年11月11日出生，身份證住址：廣西鹿寨縣古亭山開(kāi)發(fā)區古亭大道211號，身份證號：430426196211118117，九頭山路13號之一2＃通道東車(chē)間機械加工廠(chǎng)負責人（唯一出資人）。

二、場(chǎng)地租賃情況

1.2009年11月27日，柳州市魚(yú)峰區雞喇村委第三村名小組與柳州茂興金屬回收有限公司簽訂《租賃協(xié)議書(shū)》，將位于九頭山路中段北側權屬于該小組集體的房屋（車(chē)間5棟）、門(mén)面（33間）、場(chǎng)地（空地7畝、臨時(shí)攤位435.5㎡）及占用設計道路土地出租給柳州茂興金屬回收有限公司使用，使用期限至2019年12月31日止。

2.2016年10月，柳州茂興金屬回收有限公司將九頭山路中段北側13號之一2＃通道東車(chē)間出租給肖以連，肖以連在該車(chē)間門(mén)外南側上角懸掛了一塊39棟3號的門(mén)牌以便于與其他單位聯(lián)系，至事故發(fā)生，柳州茂興金屬回收有限公司未與肖以連簽訂有關(guān)出租場(chǎng)地的協(xié)議（或合同）。

三、事故造成人員傷亡情況

死者：肖以連，男，1962年11月11日出生，身份證住址：廣西鹿寨縣古亭山開(kāi)發(fā)區古亭大道211號，身份證號：430426196211118117，九頭山路13號之一2＃通道東車(chē)間機械加工廠(chǎng)負責人（唯一出資人）。此次事故直接經(jīng)濟損失60萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援和報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年11月30日下午約16時(shí)，肖以連使用C630車(chē)床加工螺旋軸，待加工螺旋軸固定在卡盤(pán)上與尾座之間，機床以118轉/分速度旋轉，16:20分，肖以連使用正在旋轉的角磨機對正在旋轉的螺旋軸靠近機床尾座部位進(jìn)行拋光時(shí)，正在旋轉的螺旋軸靠近機床尾座部位的末端鉤住肖以連左手衣袖，將其左手帶入螺旋軸下部，進(jìn)而將肖以連上半身卷入螺旋軸下部朝身體遠端帶出，致使肖以連身體呈卷曲狀覆蓋螺旋軸，頭部返回到其身體近端，面部朝上。

（二）現場(chǎng)救援情況

事故發(fā)生時(shí)，肖以連的侄子肖來(lái)秋看到了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，肖以連的妻子陸柳在車(chē)間內小房休息，聽(tīng)到了事故發(fā)生的響聲，肖來(lái)秋立即從約30米的車(chē)間門(mén)口跑過(guò)去，關(guān)掉車(chē)床電源，通知肖以連的兒子肖玉龍及親戚，約20分鐘后，陸柳的兩個(gè)弟兄到達現場(chǎng)，眾人把螺旋軸取下后肖以連才從車(chē)床上救下，肖以連當場(chǎng)已無(wú)氣息。肖以連被救下后，肖玉龍的妻子覃桂先后撥打了“120”和“110”報告事故發(fā)生和肖以連傷情，約十多分鐘后，“110”干警到達現場(chǎng)。

（三）事故報告情況

2018年11月30日17:29分，魚(yú)峰區安全監管局接到魚(yú)峰區政府辦應急事件轉辦件ZB201811301727346495稱(chēng)：“九頭山路39-3號茂興金屬回收有限公司里面，有一名員工使用機床的時(shí)候人被絞進(jìn)去，被絞死了反映人：覃女士，13978019959，請相關(guān)部門(mén)核實(shí)處理?！?，魚(yú)峰區安全監管局立即派出工作人員趕赴現場(chǎng)，當日18:28分，魚(yú)峰區安全監管局工作人員到達現場(chǎng)，立即開(kāi)展事故核實(shí)工作，此時(shí)，魚(yú)峰公安分局雞喇派出所干警已在現場(chǎng)維持秩序、法醫室干警正在進(jìn)行對死者進(jìn)行尸表檢驗工作后期信息核對工作，已確認事故造成1人當場(chǎng)死亡，死亡者放置在涉事故機床旁并使用棉被覆蓋，經(jīng)了解，死者肖以連，為所在機械加工廠(chǎng)的主要負責人。當日晚19:14分，魚(yú)峰區安全監管局工作人員向市安全監管局上報了事故發(fā)生的相關(guān)情況。

五、事故現場(chǎng)情況

1.天氣情況

2018年11月29日，周四，柳州市晴間多云，南風(fēng)2級，全天氣溫15℃-25℃，體感溫度20℃，相對濕度54%，穿衣：夾衣類(lèi)，紫外線(xiàn)：最弱，感冒：多發(fā)期。

2018年11月30日，周五，柳州今日天氣：多云有霧，東北風(fēng)2級，全天氣溫16℃-21℃，體感溫度16℃，相對濕度84%，穿衣：夾衣類(lèi)，紫外線(xiàn)：最弱，感冒：多發(fā)期。

2018年12月1日，周六，柳州今日天氣：陰有小雨，東風(fēng)2級，全天氣溫17℃-21℃，體感溫度16℃，相對濕度96%，穿衣：夾衣類(lèi)，紫外線(xiàn)：最弱，感冒：多發(fā)期。

2.現場(chǎng)勘驗情況

2018年12月3日15:40分，調查組工作人員對“11·30”事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗，12月5日對現場(chǎng)補充勘驗。事故發(fā)生在九頭山路13號之一柳州茂興金屬回收有限公司院內東側車(chē)間內，車(chē)間門(mén)口上方懸掛了一塊39棟3號門(mén)牌標識，車(chē)間內共有4臺機械加工設備，車(chē)間通道擺放多件成（半）成品機械加工件，車(chē)間西南側第一臺（即入車(chē)間第四臺）車(chē)床型號為C630普通臥式車(chē)床（即涉事故車(chē)床），機床生產(chǎn)時(shí)間為1981年1月，床身槽內右側遺留有1臺銘牌不清的角磨機，角磨機上安裝有拋光盤(pán)、保護罩已嚴重變形，機床床身內、角磨機上有大量噴濺狀血跡，機床轉速設置在118轉/分位置上。被加工件為螺旋軸，長(cháng)度1.11米，螺旋部位長(cháng)度0.65米，三旋結構，旋葉間距0.22米，兩邊端口至旋葉片末端分別為19.4厘米和26.4厘米，中間葉片上遺留有大量血跡，短頭一端葉片末端殘留有青藍色紡織物。

六、事故類(lèi)別

機械傷害

七、事故原因分析

事故調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗，對相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認定事故的原因如下：

（一）事故發(fā)生的直接原因分析

肖以連使用正在旋轉的角磨機對正在旋轉的螺旋軸靠近機床尾座部位進(jìn)行拋光，正在旋轉的螺旋軸靠近機床尾座部位的末端鉤住肖以連左手衣袖，將其左手帶入螺旋軸下部，進(jìn)而將肖以連上半身卷入螺旋軸下部朝身體遠端帶出，造成肖以連左手離斷，頭部受到機床猛烈撞擊，由于失血過(guò)多、頭皮大面積撕裂當場(chǎng)死亡。

（二）事故發(fā)生的間接原因

肖以連，作為一個(gè)長(cháng)期從事機械加工的熟練工，應知應會(huì )打磨拋光的工藝流程，其未使用安裝好打磨工具刀架對工件進(jìn)行打磨拋光，未注意防止衣服觸及旋轉部位，手代替工具操作，違反普通車(chē)床安全操作規程（范），安全意識不強，其不安全行為和不安全意識是造成事故發(fā)生的間接原因。

七、事故責任及處理

（一）事故責任認定以及對事故責任者的處理意見(jiàn)

肖以連，未使用安裝好打磨工具刀架對工件進(jìn)行打磨拋光，未注意防止衣服觸及旋轉部位，手代替工具操作，其不安全行為和不安全意識造成了此次事故發(fā)生，對事故發(fā)生負全部責任，鑒于肖以連已經(jīng)死亡，建議不予以行政處罰。

（二）事故性質(zhì)

肖以連機械加工廠(chǎng)“11·30”機械傷害事故是一起由于操作者不安全行為和不安全意識造成的安全生產(chǎn)責任事故。

（三）其他單位違法違規行為處理意見(jiàn)

1.⑴自肖以連2016年10月進(jìn)入柳州茂興金屬回收有限公司管理的九頭山路13號之一2＃通道東車(chē)間生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，柳州茂興金屬回收有限公司一直未與肖以連簽訂出租場(chǎng)地合同（或協(xié)議），以致肖以連無(wú)照經(jīng)營(yíng)的違法行為長(cháng)期存在；⑵2018年1月以來(lái)，柳州茂興金屬回收有限公司雖定期開(kāi)展安全隱患排查治理工作，但隱患整改項目沒(méi)有整改對象簽字接收，沒(méi)有隱患整改情況驗收，隱患整改沒(méi)有形成閉環(huán)記錄，對多家承租戶(hù)沒(méi)有辦理工商營(yíng)業(yè)執照未列入存在的安全隱患內加以整改；柳州茂興金屬回收有限公司沒(méi)有履行對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理的安全生產(chǎn)責任和義務(wù)，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定，建議由區安委辦對柳州茂興金屬回收有限公司負責人進(jìn)行約見(jiàn)警示，將柳州茂興金屬回收有限公司的違法行為移交區安全監管局按照安全生產(chǎn)法律法規進(jìn)行處罰。

2.按照《無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng)查處辦法》（國務(wù)院令第684號）第六條“經(jīng)營(yíng)者未依法取得營(yíng)業(yè)執照從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，由履行工商行政管理職責的部門(mén)（以下稱(chēng)工商行政管理部門(mén)）予以查處?！?，但肖以連2016年10月以來(lái)長(cháng)期無(wú)照經(jīng)營(yíng)，肖以連無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為未得到魚(yú)峰區工商局的制止，建議由區安委辦責成魚(yú)峰區工商局作出深刻檢討、由區安委辦對魚(yú)峰區工商局分管生產(chǎn)安全負責人進(jìn)行約見(jiàn)警示。

3.九頭山路終端北側13號之一所在轄區是五里亭街道辦事處，按照安全生產(chǎn)屬地管理、分級負責和安全生產(chǎn)法的規定，肖以連無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為未能發(fā)現和制止，五里亭街道辦事處負有監督管理職責，建議由區安委辦責成五里亭街道辦事處作出深刻檢討、由區安委辦對五里亭街道辦事處分管生產(chǎn)安全負責人進(jìn)行約見(jiàn)警示。

八、預防事故重復發(fā)生的方法和整改措施

1.柳州茂興金屬回收有限公司立即開(kāi)展出租場(chǎng)地（廠(chǎng)房）對象安全宣傳教育活動(dòng)，切實(shí)提高承租戶(hù)安全意識；加強安全管理，立即全面開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，建立健全安全生產(chǎn)規章制度，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強統一協(xié)調和管理，對發(fā)現的安全隱患徹底整改，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

2.魚(yú)峰區工商局要立即對九頭山路13號之一內所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行全面排查，對無(wú)照經(jīng)營(yíng)的單位和個(gè)人按照法律法規的規定予以處罰。