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張家港市金港鎮江蘇佳豪涂裝工程有限公司“10·31”起重傷害事故調查報告

2017年10月31日上午9:40時(shí)左右,江蘇佳豪涂裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“佳豪公司”)在張楊公路山北段進(jìn)行墻面粉刷作業(yè)時(shí),發(fā)生一起起重傷害事故,造成一人死亡。接到事故報告后,張家港市安監局、監察局、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成事故調查組,并邀請張家港市人民檢察院對該事故進(jìn)行了調查,現將事故調查情況報告如下:

  一、事故相關(guān)情況
 ?。ㄒ唬┕こ谈艣r:工程名稱(chēng)為張楊公路山北村段墻面潔白工程,工程內容張楊公路山北村段沿線(xiàn)房屋外立面涂料等工程,合同造價(jià)365440.96萬(wàn)元。
 ?。ǘ┕こ贪l(fā)包情況:張楊公路山北段墻面潔白工程承包單位為江蘇佳豪涂裝工程有限公司,該公司又將此工程分包給自然人莊華千。后莊華千又打電話(huà)自然人季衛軍,電話(huà)中口頭約定租用季衛軍一輛汽車(chē)起重機(牌照為蘇BD1199),配合莊華千進(jìn)行涂裝作業(yè),汽車(chē)起重機操作員為鄭胡。
 ?。ㄈ┦鹿噬婕皢挝患跋嚓P(guān)人員情況
  1.佳豪公司,成立于2009年12月02日,住所為金港鎮天福北路5號,公司法定代表人趙家豪,主要負責人趙玉民,注冊資本:500萬(wàn)元整,企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司,經(jīng)營(yíng)范圍為建筑涂裝工程施工、內、外墻保溫施工、建筑裝修、裝飾、設計、施工(憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)),防盜門(mén)安裝,化工(除危險品)、建筑材料、裝飾裝潢材料、五金、交電購銷(xiāo)。
  2.莊華千,自然人,本次事故中承接分包工程。
  3.季衛軍,自然人,涉事汽車(chē)起重機所有人。
  4.鄭胡,自然人,涉事汽車(chē)起重機司機兼起重機操作員,持有建設機械施工作業(yè)操作證,操作證編號為1982017723706。
 ?。ㄋ模┢?chē)起重機及隨車(chē)吊籃情況:涉事汽車(chē)起重機牌照蘇BD1199,檢驗有效期至2018年3月。隨車(chē)吊籃屬季衛軍所有,該吊籃是季衛軍從一電焊門(mén)店定制,未經(jīng)檢測取得使用證。
 ?。ㄎ澹┈F場(chǎng)勘驗情況:事故地點(diǎn)位于金港鎮張楊公路、香山南路紅綠燈路口東側的三層民房南面場(chǎng)地上。執法人員到現場(chǎng)時(shí),涉事汽車(chē)起重機及吊籃已不在現場(chǎng)。房屋三層屋檐下外墻有涂裝痕跡,在涂裝痕跡與未涂裝交界處即為死者墜落點(diǎn),墜落點(diǎn)距地面高度約11米,墜落處場(chǎng)地上有少許血跡。
 ?。俚乇O管部門(mén)履職情況:2017年9月21日,金港鎮山北村民委員會(huì )根據張家港市關(guān)于張楊公路沿線(xiàn)墻體潔白的要求,向金港鎮人民政府提交《關(guān)于張楊公路山北村段墻面潔白工程實(shí)行招投標的請示》,9月28日該村委會(huì )在網(wǎng)上發(fā)布招標公告。10月9日確定中標單位佳豪公司,2017年10月17日金港鎮山北村民委員會(huì )與佳豪公司簽訂了《工程承包合同》,簽訂合同當日,合同雙方負責人召開(kāi)了關(guān)于張楊公路山北村段墻面潔白安全工作會(huì )議,會(huì )上重點(diǎn)提出了要做好高處作業(yè)安全防護措施,在會(huì )上雙方簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議,協(xié)議中約定了雙方的安全責任與義務(wù),并明確了雙方必須指定一名安全責任人,負責施工過(guò)程中的安全監督工作,以確保作業(yè)安全。
  二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
  10月30日晚上,莊華千電話(huà)聯(lián)系季衛軍,向季衛軍租用汽車(chē)起重機一輛。2017年10月31日早上7點(diǎn)左右,季衛軍電話(huà)通知鄭胡,安排其至張楊公路山北段墻面潔白工程工地協(xié)助施工。9時(shí)左右,佳豪公司現場(chǎng)管理員董夫華、莊華千及莊華千組織的工人莫某某、倪紹東來(lái)到了山北村作業(yè)現場(chǎng)。
  到達現場(chǎng)后,因施工材料不夠,莊華千通知董夫華去倉庫取材料。此時(shí),鄭胡駕駛汽車(chē)起重機來(lái)到了作業(yè)現場(chǎng)。后莫某某與鄭胡一起組裝吊籃,裝好后,莫某某乘上吊籃,鄭胡操作汽車(chē)起重機將吊籃提升至民房三層屋檐下部處(距地面約11米),莫某某站在吊籃內對民房外墻屋檐下部外墻進(jìn)行噴涂作業(yè)。
  9時(shí)35分左右,固定吊籃的一根鐵鏈斷裂,吊籃隨即傾翻,莫某某即從吊籃內摔出并墜落至地面。事故發(fā)生后,現場(chǎng)救援人員將莫某某送至張家港市第一人民醫院救治,后經(jīng)醫院搶救無(wú)效于當日死亡。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
  本次事故造成一人死亡。死者莫某某,涂裝工,男,1971年7月生,安徽省利辛江集鎮人,事故直接經(jīng)濟損失99.5萬(wàn)元。
  四、事故原因分析及事故性質(zhì)
  1.事故的直接原因:涉事吊籃是非正規廠(chǎng)家生產(chǎn)的產(chǎn)品,存在安全隱患;操作員違規使用汽車(chē)起重機吊運人員進(jìn)行涂裝作業(yè);涂裝工未采取高處作業(yè)安全防護措施,固定吊籃的鐵鏈斷裂直接導致事故發(fā)生。
  2.事故的間接原因:佳豪公司將涂裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不力,隱患排查治理工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;莊華千不具備相應的安全生產(chǎn)條件,對作業(yè)人員未進(jìn)行安全技術(shù)交底,安排涂裝工進(jìn)行高處作業(yè);涉事吊籃未經(jīng)檢測合格即投入使用。
  3.事故性質(zhì):經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
  五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
  1.涂裝工莫某某,未取得高處作業(yè)操作證,安全意識淡薄,高處作業(yè)未采取安全措施。莫某某對該事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責任。
  2.佳豪公司現場(chǎng)管理員董夫華,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,對作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位。董夫華對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議佳豪公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。
  3.汽車(chē)起重機操作員鄭胡,違反汽車(chē)起重機安全操作規程吊運人員,對事故的發(fā)生負有直接責任,建議公安機關(guān)對鄭胡依法立案偵查。
  4.涂裝工程承包人莊華千,違章指揮,安排無(wú)特種作業(yè)操作證的莫某某進(jìn)行高處涂裝作業(yè),對該起事故的發(fā)生負有直接責任,建議公安機關(guān)對莊華千依法立案偵查。
  5.季衛軍作為汽車(chē)起重機及隨車(chē)吊籃所有人,所提供的吊籃為非正規廠(chǎng)家生產(chǎn)的產(chǎn)品,且該吊籃未經(jīng)檢測取得使用證,違反了《高處作業(yè)吊籃安裝、拆卸、使用技術(shù)規程》,直接導致該事故的發(fā)生。建議公安機關(guān)對季衛軍依法立案偵查。
  6.佳豪公司主要負責人趙玉民,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。趙玉民對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議安監部門(mén)對趙玉民依法實(shí)施行政處罰。
  7.佳豪公司執行安全生產(chǎn)法律法規不嚴,將涂裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,且對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未教育和督促作業(yè)人員嚴格執行安全操作規程;檢查安全生產(chǎn)工作不力,隱患排查治理工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。佳豪公司對事故的發(fā)生負有責任,建議安監部門(mén)對該公司依法實(shí)施行政處罰。
  六、事故防范和整改措施
  1.佳豪公司必須深刻吸取“10.31”事故教訓,牢固樹(shù)立“安全第一”的思想,嚴格執行國家安全生產(chǎn)法律法規,落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任,及時(shí)完善本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,并督促員工嚴格執行。
  2.要切實(shí)加強職工安全教育培訓工作,針對高處作業(yè)崗位開(kāi)展有針對性的安全教育培訓,不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。
  3.要強化隱患排查治理工作,對發(fā)現的事故隱患要落實(shí)整改措施,落實(shí)可靠的安全防護措施,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
  江蘇佳豪涂裝工程有限公司“10·31”起重傷害事故調查組
  2018年4月25日