2018年7月16日9時(shí)20分左右，在殿前街道轄區創(chuàng )新二路47-51號一物資倉庫內，廈門(mén)佳捷通汽車(chē)租賃有限公司一名員工（阮開(kāi)忠男，江西余干人）在進(jìn)行電纜保護管裝卸作業(yè)時(shí)，從高處墜落后送醫搶救無(wú)效死亡。

　　事故發(fā)生后，我區依據《湖里區人民政府關(guān)于授權事故調查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，依法成立了由區安監局黃木清局長(cháng)任組長(cháng)，區安監局、區總工會(huì )、湖里公安分局等單位人員組成廈門(mén)佳捷通汽車(chē)租賃有限公司“7·16”亡人事故調查組（廈湖安監〔2018〕11號），依法開(kāi)展事故調查。同時(shí)，邀請區監察委派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“依法依規、實(shí)事求是”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、查閱并調取相關(guān)資料，現已調查終結。事故調查情況報告如下：

　　一、涉案公司及人員基本情況

　?。ㄒ唬B門(mén)佳捷通汽車(chē)租賃有限公司

　　廈門(mén)佳捷通汽車(chē)租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)佳捷通公司），住所：廈門(mén)市同安區西柯鎮洪塘頭村霞尾一里XX號；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91350212072808XXXX；營(yíng)業(yè)期限自2013年07月12日至2033年07月11日；注冊資金：壹佰萬(wàn)元整；法人代表：張福榮；經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)租賃（不含營(yíng)運），工程機械租賃，汽車(chē)零配件銷(xiāo)售，機械設備（不含特種設備）吊裝、安裝、搬運，貨物裝卸（不含港口裝卸）；公司現有員工5人。

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　　阮開(kāi)忠，男，55歲，漢族，身份證號碼：36232919630925XXXX；戶(hù)籍地：江西省上饒市余干縣；工作單位：廈門(mén)佳捷通汽車(chē)租賃有限公司；生前為廈門(mén)佳捷通汽車(chē)租賃有限公司提供裝卸搬運服務(wù)。

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　　張福榮，男，50歲，漢族，身份證號碼：35021119681224XXXX；戶(hù)籍地：廈門(mén)市集美區滸東路XX號；工作單位：廈門(mén)佳捷通汽車(chē)租賃有限公司；法定代表人。  

　?。ㄋ模┘呀萃ü臼鹿拾l(fā)生日的作業(yè)現場(chǎng)負責人黃天府

　　黃天府，男，62歲，漢族，身份證號碼：35021119560308XXXX，戶(hù)籍地：廈門(mén)市思明區塔埔村X(qián)X社；工作單位：廈門(mén)佳捷通汽車(chē)租賃有限公司；事故發(fā)生日的作業(yè)現場(chǎng)負責人。

　　二、事故經(jīng)過(guò)和處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2018年7月16日9點(diǎn)09分左右，佳捷通公司3名員工（黃天府、阮開(kāi)忠、阮國昌）跟隨待卸貨車(chē)（車(chē)牌為蘇CCS032）進(jìn)入作業(yè)倉庫。待貨車(chē)停在卸載位置后，9點(diǎn)12分05秒，阮開(kāi)忠登上貨車(chē)頂部（約4.5米高），開(kāi)始與黃天府配合利用機械設備卸載物資。9點(diǎn)13分35秒，阮開(kāi)忠卸下位于貨車(chē)頂部的袋裝零配件；9點(diǎn)17分40秒，阮開(kāi)忠卸下了位于貨車(chē)貨廂右側邊緣的4根較短的電纜保護管（約6米長(cháng)）；9點(diǎn)19分36秒，阮開(kāi)忠開(kāi)始搬動(dòng)位于貨車(chē)貨廂左側邊緣的較長(cháng)的電纜保護管（約9米長(cháng)），開(kāi)始時(shí)阮開(kāi)忠位于電纜保護管靠近貨車(chē)車(chē)廂中間一側，由外向內拉起電纜保護管，但電纜保護管整體未移動(dòng)，9點(diǎn)19分52秒，阮開(kāi)忠移動(dòng)至電纜保護管靠近貨車(chē)左側檔板一側，并立于接近貨車(chē)尾部左側檔板的鐵架上，由下向上抬起電纜保護管，由于受力不均，電纜保護管電纜保護管靠近車(chē)尾一側抬高后，靠近車(chē)頭一側偏出車(chē)廂頂部，造成電纜保護管整體滑落，阮開(kāi)忠躲避不及失去身體平衡，從車(chē)廂頂部邊緣向后翻滾墜落至地板，而后又被緩慢滑落的電纜保護管砸中腰部。事故發(fā)生后，黃天府、阮國昌立即來(lái)到阮開(kāi)忠身邊查看情況，9點(diǎn)20分40秒，黃天府撥打了“120”急救電話(huà)；9點(diǎn)38分35秒，“120”急救人員趕到現場(chǎng)，對阮開(kāi)忠進(jìn)行了緊急救治，并于9點(diǎn)43分左右，將阮開(kāi)忠固定于醫用單架后，送往中醫院搶救。由于傷情較重，阮開(kāi)忠一直處于昏迷狀態(tài)，于7月24日不治宣布死亡。

　?。ǘ┦鹿试斐傻膫銮闆r和直接經(jīng)濟損失

　　這次事故造成死亡1人，死者阮開(kāi)忠，系江西省上饒市余干縣人，男，55歲，身份證號碼：36232919630925XXXX；為廈門(mén)佳捷通汽車(chē)租賃有限公司員工。事故造成直接經(jīng)濟損失122萬(wàn)元。

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　　事故發(fā)生后，佳捷通公司能夠積極配合醫療救治工作，并主動(dòng)做好遇難員工家屬安撫工作，與遇難者家屬已簽訂賠償協(xié)議，善后工作已全部完成。

　　三、事故原因分析

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　　死者阮開(kāi)忠進(jìn)行高空裝卸作業(yè)過(guò)程中，輕視自身安全，未佩戴必要的防護器具（安全帽、安全帶等）；未用正確方法裝卸搬運貨物，違反佳捷通公司安全管理制度和裝卸工安全操作規程，造成高處墜落，頭部嚴重受傷醫治無(wú)效死亡是事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、佳捷通公司日常安全管理存在漏洞。安全檢查不到位，未能對裝卸作業(yè)全流程實(shí)施有效監督管理；安全制度落實(shí)不嚴格，未能督促員工佩戴防護器具，未能落實(shí)高處作業(yè)必須兩人協(xié)同配合，地面專(zhuān)人指揮監護的基本作業(yè)要求。

　　2、佳捷通公司安全教育、應急救援培訓流于形式，效果不好。日常安全教育和應急演練組織零散，隨意性強，沒(méi)有進(jìn)行記錄與考核；職工安全技能不高，高處作業(yè)缺乏安全防范意識，對突發(fā)情況應急處置能力不足。

　　3、現場(chǎng)作業(yè)組織不嚴密，不規范?，F場(chǎng)作業(yè)雖有指定安全生產(chǎn)負責人，但未能逐項明確作業(yè)現場(chǎng)負責人安全管理職責；針對危險性較高的裝卸作業(yè)，未能預設緊急情況，制定應對方案，組織必要演練。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組調查認定，本起事故是作業(yè)過(guò)程中安全生產(chǎn)責任不落實(shí)、安全監管不到位、現場(chǎng)違章作業(yè)造成的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定以及對事故責任者處理建議

　?。ㄒ唬┤铋_(kāi)忠，違規操作行為，是造成這起事故的直接原因，對本起事故負有直接責任。鑒其已在事故中醫治無(wú)效死亡，不予追究責任。

　?。ǘ┘呀萃ü?，日常安全管理存在漏洞；安全教育、應急救援培訓不到位；對員工和作業(yè)現場(chǎng)的管理不嚴格，不規范，造成了明顯的安全隱患和事故后果。佳捷通公司對事故負有重要責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ? 張福榮，佳捷通公司法定代表人，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。在履職中，存在疏于公司安全管理，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，對裝卸作業(yè)現場(chǎng)督促檢查不到位；對公司員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，導致員工的安全生產(chǎn)意識淡薄、安全管理制度落實(shí)不嚴，應急處置能力不足。張福榮對事故負有重要領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定，建議對張福榮進(jìn)行行政處罰。  

　?。ㄋ模S天府，佳捷通公司裝卸作業(yè)現場(chǎng)負責人。裝卸作業(yè)現場(chǎng)組織混亂，未能對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行有效監督管理；對所屬員工違規行為不能做到及時(shí)糾正和有效制止。黃天府對事故負有一定領(lǐng)導責任。建議根據公司獎懲規定進(jìn)行處理。

　　六、整改意見(jiàn)和防范措施

　?。ㄒ唬┘呀萃ü疽J真落實(shí)“四不放過(guò)”原則，立即開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，徹底清查公司安全管理存在的問(wèn)題，查找事故發(fā)生的內在原因，制定切實(shí)有效的員工安全管理規定，提升公司的安全管理水平，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ┘呀萃ü疽鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理機構。佳捷通公司主要負責人要深入作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，配齊配強作業(yè)現場(chǎng)安全管理人員，加強進(jìn)場(chǎng)作業(yè)的安全培訓和現場(chǎng)管理，糾正違章作業(yè)、冒險作業(yè)的問(wèn)題，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。要建立健全現場(chǎng)作業(yè)應急預案，組織應急演練，提高作業(yè)人員的自我保護意識和安全應急技能。

　?。ㄈ┘呀萃ü疽⑼陚涞慕逃嘤栔贫?，按照國家有關(guān)規定對新上崗的員工，特別是從事危險作業(yè)的員工進(jìn)行崗前培訓。公司員工要經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)教育培訓，并且考試合格后，方能上崗作業(yè)。

　?。ㄋ模┘呀萃ü疽⒔∪鳂I(yè)的規章制度，細化高處裝卸作業(yè)的程序步驟，教育和督促員工嚴格執行公司的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，切實(shí)解決違章違規作業(yè)、不按安全操作規程作業(yè)等問(wèn)題。

　?。ㄎ澹┗鹁娓咝聟^（湖里片區）各有關(guān)部門(mén)要組織轄區單位開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真開(kāi)展隱患排查治理，強化職工的安全培訓教育，認真完善和落實(shí)各項規章制度，嚴格執行安全規程、標準。積極開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設工作，提高現場(chǎng)管理水平，規范企業(yè)安全作業(yè)行為。根據企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn)，制定有針對性的應急預案，并配備必要的應急設備和器材，定期進(jìn)行演練，提高職工的應急處置能力，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

　　廈門(mén)佳捷通汽車(chē)租賃有限公司“7·16”亡人事故調查組

　　2018年8月30日