2019年11月7日8時(shí)58分左右，***鋼板有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。 事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施，現將有關(guān)情況報告如下： 2018年12月23日，**鋼板公司與**修理廠(chǎng)簽訂《承攬合同》，**修理廠(chǎng)承攬**鋼板公司熱卷板二車(chē)間卷取區域機械設備維護，費用結算按照實(shí)際執行量*1.318元/噸計算。雙方簽訂了《外包項目安全生產(chǎn)承包協(xié)議書(shū)》。 1.《檢維修與施工作業(yè)安全管理制度》中規定協(xié)作單位負責檢修的，由總（分）廠(chǎng)區域負責人對協(xié)作單位現場(chǎng)負責人落實(shí)安全告知，再由協(xié)作單位負責人對檢修施工人員現場(chǎng)安全交底，并落實(shí)現場(chǎng)安全監護，總（分）廠(chǎng)負責現場(chǎng)安全監管、督查；臨時(shí)性故障檢修必須先到崗位填寫(xiě)《臨時(shí)性故障檢修跟蹤表》，區域負責人（班長(cháng)）現場(chǎng)協(xié)調、指揮。 2.《助卷輥檢修安全操作規程》中規定作業(yè)前作業(yè)人員掛牌簽到，并由操作工將現場(chǎng)操作箱打到就地，作業(yè)人員將需檢修的助卷輥的夾送輥后活門(mén)插上安全銷(xiāo)；助卷輥作業(yè)現場(chǎng)必須有專(zhuān)人監護，相互聯(lián)系。 3.《檢修掛牌制度》中規定現場(chǎng)生產(chǎn)結束后，檢修人員先根據檢修項目的要求通知操作工將需動(dòng)的設備都先動(dòng)到檢修位置，并插上安全銷(xiāo)；動(dòng)力源切斷后，操作工方可讓檢修人員進(jìn)行掛牌，并填寫(xiě)《檢修、檢查安全確認表》，要寫(xiě)清檢修項目名稱(chēng)、地點(diǎn)、開(kāi)始時(shí)間、責任人，并且操作工簽字確認后方可進(jìn)行檢修，掛牌時(shí)要秉持“一人一牌，并且得本人自己來(lái)掛牌”的原則。 卷曲機操作有自動(dòng)和手動(dòng)兩種模式。在自動(dòng)模式下，系統會(huì )識別下一道工序是否完成，如未完成，便停止該工序操作。而在手動(dòng)模式下可人工進(jìn)行卸卷操作，不影響生產(chǎn)進(jìn)度。根據運行參數，手動(dòng)操作情況下，從卸卷小車(chē)移出到助卷輥回收，一般間隔時(shí)間在15-25秒左右，自動(dòng)模式，間隔時(shí)間固定43秒左右，事發(fā)時(shí)，卷取機已切換至手動(dòng)模式，從卸卷小車(chē)移出到助卷輥回收，時(shí)間間隔近63秒。 調閱卷取區域設備運行后臺記錄曲線(xiàn)，發(fā)現每塊鋼板卷完或即將卷完時(shí)，卷曲機操作模式總是從自動(dòng)切換至手動(dòng)。根據現場(chǎng)調查及詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，這樣操作主要是因為卸卷小車(chē)橫移激光測距儀不時(shí)會(huì )受到現場(chǎng)環(huán)境影響出現誤報，導致卷取機不能進(jìn)行下一塊鋼板的卷取，為了避免這種情況，卸卷時(shí)一般都將操作模式切至手動(dòng)，確認卸卷小車(chē)移出后，手動(dòng)操作卷取機準備按鈕（這會(huì )導致助卷輥回收），進(jìn)行下一次卷取。 **鋼板公司熱卷板二車(chē)間2#卷取機助卷輥萬(wàn)向軸與支撐箱之間。 事故現場(chǎng)位于**鋼板公司熱卷板二車(chē)間2#卷取機助卷輥萬(wàn)向軸與支撐箱之間。助卷輥直徑16.8厘米，助卷輥與助卷臂連接，并呈收攏狀態(tài)，助卷輥與支撐箱之間的縫隙寬約10厘米，助卷輥下部1米處有一不規則臺階面，助卷輥北側64厘米為助卷臂軸承座，在該軸承座上部南側相距20厘米分別有一個(gè)螺栓，往下30厘米西側有一根安全銷(xiāo)插在固定的孔內，再往西3米處為隔離護欄，在隔離護欄北側有一柵欄門(mén)。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況 2019年11月7日0時(shí)左右，**鋼板公司鉗工張某銳點(diǎn)檢發(fā)現2#卷取機助卷臂和助卷輥軸承座的螺栓松動(dòng)，后將2#卷取機助卷輥軸承座螺栓松動(dòng)的問(wèn)題寫(xiě)到TPM看板上。并在7時(shí)30分左右，在6CS操作室將2#卷取機的助卷臂和助卷輥軸承座的螺栓松動(dòng)的情況向**修理廠(chǎng)李某兵（2#卷取機機長(cháng)）進(jìn)行了反映。 7時(shí)45分左右，李某兵在熱卷二車(chē)間卷取區域班前會(huì )上向二車(chē)間設備副主任左某軍匯報，說(shuō)夜班點(diǎn)檢人員發(fā)現2#卷取機助卷臂軸承座的螺栓松動(dòng)需緊固，在得到左某軍同意后，李某兵便在會(huì )上安排鉗工朱某振、樊某某利用上午軋機換輥時(shí)間（約10分鐘）對螺栓進(jìn)行緊固。班前會(huì )后，樊某某將個(gè)人檢修牌交給朱某振讓他一起掛牌，朱某振后來(lái)到6CS卷取機操作室掛牌、登記，并對**鋼板公司操作工張某存說(shuō)“2#機要檢修，要打就地（手動(dòng)）”，接著(zhù)便把自己跟樊某某的檢修牌留在操作臺上，同時(shí)在《檢修、檢查安全確認表》上填寫(xiě)了“2-2助卷臂螺栓緊固”，簽上自己和樊某某的名字。 8時(shí)55分左右，樊某某取完工具到達卷取機隔離護欄外，等候檢修。8時(shí)57分左右，朱某振也到達2#卷取機隔離護欄外，與樊某某匯合，此時(shí)，卷取機剛好卷完最后一塊鋼板，樊某某先進(jìn)入卷取機隔離護欄內準備檢修。8時(shí)57分51秒，卸卷小車(chē)開(kāi)始外移，兩人開(kāi)始確認檢修點(diǎn)位，朱某振使用手電筒確認了需緊固的螺栓位置后，樊某某便跨過(guò)2#助卷輥萬(wàn)向軸準備緊固螺栓，朱某振當時(shí)還未將安全銷(xiāo)插入助卷輥后活門(mén)。 8時(shí)58分54秒左右，2#卷取機操作工張某存將卷曲機操作模式從自動(dòng)切換至手動(dòng)，并手動(dòng)操作2#助卷輥閉合回收，將正準備緊固螺栓的樊某某夾在助卷輥萬(wàn)向軸與支撐箱之間。事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員緊急組織搶救，將其送往醫院，后搶救無(wú)效死亡。 事故造成1人死亡，死者：樊某某，男，1979年12月出生，本市現代農業(yè)示范園區人，鉗工，直接經(jīng)濟損失：120萬(wàn)元。 樊某某在緊固2#卷取機助卷臂軸承座螺栓作業(yè)時(shí)，未確認是否采取相應安全措施的情況下，進(jìn)入助卷輥萬(wàn)向軸與支撐箱之間，郭某存將卷曲機操作模式從自動(dòng)切換至手動(dòng)，在未對2#卷取機現場(chǎng)情況進(jìn)行確認的情況下，手動(dòng)操作助卷輥回收，致使樊某某被助卷輥萬(wàn)向軸擠壓，導致事故的發(fā)生。 1.**鋼板公司，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，員工違反檢修掛牌制度和卷取安全操作規程進(jìn)行作業(yè)；作業(yè)前未對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；對外來(lái)單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位；對作業(yè)現場(chǎng)隱患排查治理工作不到位，未制止**修理廠(chǎng)檢維修作業(yè)人員屢次違規進(jìn)入危險區域作業(yè)。 2.**修理廠(chǎng)，未建立安全生產(chǎn)責任制、操作規程，未健全安全生產(chǎn)規章制度；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，作業(yè)前對相關(guān)作業(yè)人員的安全技術(shù)交底無(wú)針對性，員工安全意識淡??；對檢修作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位；隱患排查治理工作開(kāi)展不到位，未制止作業(yè)人員屢次違規進(jìn)入危險區域作業(yè)。經(jīng)事故調查組調查認定，**鋼板公司“11·7”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 1.**鋼板公司熱卷板二車(chē)間卷取操作工張某存，將卷曲機操作模式從自動(dòng)切換至手動(dòng)后，在未對2#卷取機現場(chǎng)情況進(jìn)行確認的情況下，手動(dòng)操作助卷輥回收，致使樊某某被助卷輥萬(wàn)向軸擠壓，導致事故的發(fā)生。張某存對該事故的發(fā)生負有直接責任，建議公安機關(guān)對張某存依法立案偵查。 2.**修理廠(chǎng)2#卷取機機長(cháng)李某兵，違反檢維修作業(yè)相關(guān)安全管理規定，未先到崗位填寫(xiě)《臨時(shí)性故障檢修跟蹤表》，直接安排樊某某和朱某振進(jìn)行2#卷取機助卷臂軸承座螺栓緊固作業(yè)；作業(yè)前未對相關(guān)安全措施的落實(shí)情況進(jìn)行確認；未安排人員進(jìn)行現場(chǎng)監護，對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位。李某兵該事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議公安機關(guān)對李某兵依法立案偵查。
