2020年11月9日，咸寧某環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“咸寧某公司”）在廣東省某發(fā)電有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣東某發(fā)電公司”）進(jìn)行1號爐空預器換熱元件沖洗的作業(yè)過(guò)程中，1名施工人員被高壓水槍水柱沖擊受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?，F將該起事故情況快報火電板塊各單位，請各單位認真汲取教訓，舉一反三，消除事故隱患，堵塞安全管理漏洞，堅決杜絕類(lèi)似安全事件重復發(fā)生。

一、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

咸寧某公司承接了廣東某發(fā)電公司“2020-2021年度全廠(chǎng)空預器、GGH及除霧器水沖洗委外項目”，并簽訂了合同及安全技術(shù)協(xié)議，于2020年11月6日上午10:00辦理了工作許可手續，工作內容為“1號爐A、B空預器換熱元件清洗”。

11月9日7:00左右，咸寧某公司施工人員進(jìn)入1號爐空預器進(jìn)行換熱元件沖洗作業(yè)。9:40左右，施工人員景××被高壓水槍水柱沖擊造成大腿和腹部受傷，現場(chǎng)作業(yè)人員和監護人員立即進(jìn)行施救，同時(shí)撥打120電話(huà)，廣東某發(fā)電公司有關(guān)領(lǐng)導和人員立即啟動(dòng)應急預案，并先后趕至現場(chǎng)組織救援工作，同時(shí)將傷者送往區人民醫院全力搶救。13：00，景××經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、初步原因分析

經(jīng)初步調查分析，認為直接原因為景××被高壓水槍水柱擊中大腿和腹部受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、暴露問(wèn)題

（一）咸寧某公司違反施工方案，擅自將手推小車(chē)固定高壓噴槍改為手持高壓噴槍的作業(yè)方式，且未采用規范的手持噴槍。施工方案中列出的“檢修流程、工藝質(zhì)量及質(zhì)量簽證表”，實(shí)際未按要求逐條執行并簽證確認。

（二）咸寧某公司編制的項目施工方案不符合《高壓水射流清洗作業(yè)安全規范》（GB 26148-2010），高壓噴槍的設置和多槍作業(yè)時(shí)的防護措施均不符合規范要求。

（三）咸寧某公司施工隊伍為臨時(shí)組建，公司未對施工人員進(jìn)行充分的安全培訓和風(fēng)險交底，施工人員安全意識和技能?chē)乐夭蛔恪?/span>

（四）廣東某發(fā)電公司對外包工程組織管理不力，作業(yè)方案把關(guān)不嚴，現場(chǎng)作業(yè)安全管控力度不足。

四、下一步工作意見(jiàn)及防范措施

（一）各單位各級領(lǐng)導要充分認識到當前安全生產(chǎn)的嚴峻形勢，深刻吸取事故教訓，始終把安全生產(chǎn)放在首要位置，切實(shí)落實(shí)各級人員安全生產(chǎn)責任，將安全生產(chǎn)工作抓細抓實(shí)，堅決杜絕安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

（二）目前正值機組檢修和技改工程的高峰期，各單位要加強現場(chǎng)監管，對不執行或不落實(shí)已審批的文件包、工藝卡、施工方案等作業(yè)指導文件的行為要堅決制止。

（三）各單位要強化規范管理意識，在編制作業(yè)指導文件時(shí)，應列明適用的安全規程和技術(shù)規范，確認文件內容符合規程規范要求，各級管理人員在審批時(shí)應進(jìn)行合規性審查。各單位要立即對高壓水清洗作業(yè)進(jìn)行停工自查，確保符合《高壓水射流清洗作業(yè)安全規范》（GB 26148-2010）方可繼續工作。

（四）各單位要嚴格落實(shí)集團公司和股份公司《外包工程安全管理規定》，強化外包工程的全過(guò)程管理，特別是項目組織策劃、培訓教育和反違章管理，確保監管到位。