2020 年6 月16 日，按照吉林某公司檢修周計劃安排，外委單位辦理“2 號爐2 號磨煤機內部檢查維護工作”工作票（工作票號：RJ-02-200102141），工作負責人為外委單位劉某某，工作班成員共3 人。檢查維護時(shí)發(fā)現2 號磨輥骨架油封處漏油，磨輥盤(pán)車(chē)不動(dòng)，需對磨輥進(jìn)行檢修。6 月16 日20 時(shí)18 分終結該工作票，重新辦理了“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”工作票（工作票號：RJ-02-200102144），工作負責人為外委單位劉某某，工作班成員3 人。

       6 月17 日開(kāi)工后，因工作需要，外委單位又增派5 名人員加入工作組，其中王某（死者）等3 名作業(yè)人員臨時(shí)從外地調入。工作組將2 號磨輥拆下吊運至磨煤機外部零米地面，拆解檢查發(fā)現磨輥骨架油封磨損，隨后對磨輥內部軸承進(jìn)行放油（潤滑油型號：FUCHS CF-B680），放油后采用工業(yè)通用清洗劑（清洗劑型號：Q11-25）對軸承室進(jìn)行清洗。6 月17 日21 時(shí)，清洗結束，工作組撤離現場(chǎng)，結束當天工作。

       6 月18 日07 時(shí)，工作組更換了潤滑油密封膠圈，對磨輥軸承室進(jìn)行回裝，9 時(shí)50 分，回裝完畢。王某擅自利用現場(chǎng)氧氣瓶通過(guò)減壓閥和橡膠管對磨輥軸承室進(jìn)行氣密性試驗。10 時(shí)00 分，在充氣過(guò)程中磨輥軸承室發(fā)生爆炸，潤滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部，致其倒地。王某于11 時(shí)經(jīng)120 急救醫務(wù)人員鑒定無(wú)生命體征

在采用氧氣瓶對磨輥軸承室進(jìn)行氣密性試驗時(shí)，高壓氧氣與磨輥軸承室內殘存的潤滑油及清洗劑的揮發(fā)氣體形成爆炸性混合物，混合物高速氣流與磨輥軸承室內壁摩擦產(chǎn)生靜電火花，滿(mǎn)足了混合物爆炸條件，發(fā)生爆炸，潤滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部。

（1）作業(yè)人員王某嚴重違章，未執行《吉林某公司鍋爐檢修工藝規程》第125 頁(yè)22 條C“用壓縮氣體（氮氣）檢查磨輥的密封性能”的規定，采用具有危險性的氧氣進(jìn)行氣密性試驗。

（2）工作票三種人未依規履職盡責，工作票簽發(fā)人陸某某未能?chē)栏駥徍斯ぷ髌卑踩胧?，未發(fā)現作業(yè)安全措施票所列的危險分析不全面。工作負責人劉某某填寫(xiě)作業(yè)安全措施票危險分析不全面；未能履行“工作中，督促、指導和檢查全體工作班成員是否遵照執行現場(chǎng)安全措施和技術(shù)措施”的職責。

（3）作業(yè)負責人劉某某沒(méi)有切實(shí)履行監護責任，事故發(fā)生時(shí)站在幾米外整理工具；吉林某公司專(zhuān)業(yè)人員陸某某未在現場(chǎng)進(jìn)行監管，對現場(chǎng)作業(yè)情況失察失管，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現、制止違章行為。

1、修改品質(zhì)判斷邏輯功能塊（DQ）代碼，檢查其他庫文件和功能塊，條件允許時(shí)試驗驗證其功能。

2、在汽包水位自動(dòng)調節系統邏輯回路中設置汽包水位、主汽流量信號異常情況下自動(dòng)退出功能，對其他MCS調節系統進(jìn)行相應檢查及修改。

1.安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位。吉林某公司未能深刻吸取近期集團公司外委單位人身事故教訓，外委隊伍安全管理主體責任落實(shí)不到位。外委單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備不足，管理力量薄弱，臨時(shí)調配人員擔任工作實(shí)際負責人，安全生產(chǎn)責任不能有效落實(shí)到崗到人。

2.工作票管理不到位，工作票“三種人”未嚴格履行職責?！? 爐2 號磨煤機2 號磨輥檢修”工作票危險因素分析不深入、不全面，未針對磨輥軸承室打壓工作環(huán)節組織開(kāi)展風(fēng)險分析及制定有針對性的防控措施。暴露出工作票簽發(fā)人未能?chē)栏衤男屑帜彻尽豆ぷ髌惫芾碇贫取返谑邨l規定的職責，審核工作票中安全措施和危險點(diǎn)防范措施是否正確和完善；工作負責人未能?chē)栏衤男屑帜彻尽豆ぷ髌惫芾碇贫取返谑藯l規定的職責，對作業(yè)安全措施票中危險點(diǎn)分析的全面性、控制措施的正確性及有效落實(shí)負責。

3.外委人員入廠(chǎng)管理不到位。外委單位臨時(shí)調配的人員王某（死者）等3 人均不滿(mǎn)足吉林某公司《安全教育培訓管理制度》第十三條“外來(lái)施工人員培訓管理，新上崗的從業(yè)人員，崗前培訓時(shí)間不得少于24 學(xué)時(shí)”的規定要求，存在入廠(chǎng)安全教育培訓流于形式、安全培訓試卷批閱不認真的情況。暴露出吉林某公司維護部培訓專(zhuān)責等人在日常對外委人員入廠(chǎng)安全教育把關(guān)不嚴。

4.現場(chǎng)作業(yè)監管不到位。6 月18 日07 時(shí)至10 時(shí)00 分，工作組作業(yè)期間，吉林某公司專(zhuān)責監護人未在作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行監護，對現場(chǎng)作業(yè)情況失察失管，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現并制止違章行為?，F場(chǎng)監管人員未嚴格執行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項，“建立工程項目單位及常駐外委隊伍包保聯(lián)系點(diǎn)，確定包保負責人，認真落實(shí)安全環(huán)保職責”和“包保人員不在場(chǎng)，禁止外委單位班組進(jìn)行開(kāi)收工驗收、關(guān)鍵施工節點(diǎn)檢查等作業(yè)”的規定。暴露出吉林某公司日常對外委隊伍現場(chǎng)作業(yè)監管不嚴。

5.人身安全風(fēng)險分析預控不到位。外委單位參加“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”的作業(yè)人員，在填寫(xiě)人身安全風(fēng)險分析預控本時(shí)，均沒(méi)有針對當日進(jìn)行的作業(yè)，評估出爆炸、機械傷害、灼燙等風(fēng)險。作業(yè)人員未嚴格執行吉林某公司《員工人身安全風(fēng)險分析預控本使用管理規定》第五條第7 項“確認作業(yè)過(guò)程風(fēng)險的要求；吉林某公司檢修班長(cháng)未嚴格執行第八條，班長(cháng)在檢查工作負責人及班組其他成員進(jìn)行人身安全風(fēng)險分析預控后簽字確認的規定。吉林某公司專(zhuān)責人員未嚴格執行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項，“必須有專(zhuān)人每天對人身安全風(fēng)險分析預控本填寫(xiě)情況進(jìn)行全面檢查”的規定。暴露出吉林某公司相關(guān)人員對人身安全風(fēng)險分析預控工作日常檢查及指導不到位。

6.“十必須兩嚴格”規定貫徹執行不到位。吉林某公司未嚴格執行本單位《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第二項第1 條“嚴格執行必須有專(zhuān)人在作業(yè)前對所有已辦理的工作票進(jìn)行全面審核，認真落實(shí)公司兩票管理規定相關(guān)人員職責”的規定，對工作票中所列人員資質(zhì)把關(guān)不嚴?，F場(chǎng)專(zhuān)責監護人未嚴格執行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項的規定，未對“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”工作未進(jìn)行全過(guò)程監管

1.開(kāi)展為期三個(gè)月的安全整頓活動(dòng)。吉林某公司要深刻吸取本次事故的教訓，針對本次事故暴露的問(wèn)題，全面開(kāi)展排查，嚴肅整改，堵塞安全生產(chǎn)管理的漏洞。要成立以公司黨政一把手為組長(cháng)的“安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)”領(lǐng)導小組，明確目標，制定方案及措施，確?；顒?dòng)取得實(shí)效，迅速扭轉當前不利的安全生產(chǎn)局面?；顒?dòng)結束要將整改工作情況報告報送東北公司。