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某煉鋼廠(chǎng)“2020·7·21”工亡事故調查報告

   2020年7月21日11時(shí)27分左右,江蘇某鋼鐵有限公司轉爐二車(chē)間RH真空爐位置發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。


       事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證,并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了防范和整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:


一、事故相關(guān)情況

       1.江蘇某鋼鐵有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)江蘇某鋼廠(chǎng))。經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)銷(xiāo)售碳素鋼、低合金鋼、高合金鋼等鋼類(lèi)的管坯、管材和型材。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

        2.事故地點(diǎn):江蘇某鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間1號真空爐1號真空槽位置。

       3.真空爐、真空槽的生產(chǎn)工藝情況:精煉爐精煉好的鋼水通過(guò)行車(chē)吊運到真空爐,真空爐由鋼包和真空槽組成,鋼包在下方,真空槽在上方,鋼水在真空爐進(jìn)一步進(jìn)行脫氣,去除鋼水中的雜質(zhì),調節鋼水的成分,達到所需冶煉鋼水的要求。每個(gè)真空爐配備有2臺真空槽,分別是1號真空槽和2號真空槽,具體使用時(shí),真空槽一用一備。

       4.現場(chǎng)勘驗情況:真空爐四周為鋼結構操作平臺,平臺和真空槽之間有空隙,在真空爐靠東側區域地面有一攤血跡,血跡北側地面有一根二層平臺垂下來(lái)的焊鉗線(xiàn),一頂安全帽位于焊鉗線(xiàn)的內側。真空爐第三層鋼平臺上方是平移小車(chē)平臺,小車(chē)平臺距離地面12.7米,小車(chē)平臺呈4米的正方形結構,小車(chē)平臺中間是圓形的真空槽,真空槽的直徑為2.7米,小車(chē)平臺與真空槽之間設置有防護欄桿,兩側欄桿高度為0.97米和0.52米,小車(chē)平臺布置管線(xiàn)中有一根需與真空槽連接的冷卻水管還未連接,在小車(chē)平臺北側區域放置有1個(gè)水管接頭、2把扳手和數根電焊條。小車(chē)平臺東側有一根鋼管內穿的電線(xiàn)垂落到下方,垂落電線(xiàn)下方夾有一個(gè)焊鉗,焊鉗位于二層操作平臺外側,鋼管向下長(cháng)度0.9米。在二層操作平臺區域,一根焊鉗線(xiàn)從二層欄桿處垂落至地面,順著(zhù)焊鉗線(xiàn)另一端方向有一臺電焊機,電焊機出線(xiàn)端與該焊鉗線(xiàn)已經(jīng)脫離,電焊機的進(jìn)線(xiàn)已連接。


二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

       2020年7月20日8時(shí)21分,江蘇某鋼廠(chǎng)轉爐二車(chē)間真空爐常白班爐長(cháng)朱某某聯(lián)系乙班鉗工組鉗工高某,要求其更換已經(jīng)達到使用壽命的3號真空爐1號真空槽和1號真空爐1號真空槽。


       9時(shí)左右,高某和乙班鉗工組副組長(cháng)秦某某先后來(lái)到真空爐區域,兩人將兩個(gè)真空槽連接管道拆除,并將3號真空爐1號真空槽更換后安裝調試好。


        下午,高某和秦某某拆除1號真空爐1號真空槽后,將更換好的真空槽吊運到位連接管道,16時(shí)左右,在調試過(guò)程中發(fā)現一根冷卻水管因接頭螺紋損壞漏水,當天未處理該接頭漏水情況。


       7月21日10時(shí)24分,秦某某聯(lián)系乙班鉗工組鉗工陳某,到1號真空爐幫忙維修1號真空槽。


       10時(shí)55分左右,陳某來(lái)到真空爐操作室,隨后兩人到1號真空槽位置,因冷卻水管接頭漏水,準備焊接一個(gè)新的接頭后再連接水管,焊接使用的電焊機在真空槽的二層操作平臺,秦某某安排陳沖在二層操作平臺將焊鉗夾到他放下來(lái)的電線(xiàn)上。秦某某到三層操作平臺上方的平移小車(chē)平臺,將穿在一根鋼管內廢棄電線(xiàn)下放到二層操作平臺外側,陳某將連接焊鉗線(xiàn)的焊鉗夾到電線(xiàn)上,秦某某提升焊鉗時(shí)不慎從平移小車(chē)平臺與真空槽之間的間隙墜落至地面。


        事故發(fā)生之后,秦某某被送往***市第*人民醫院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。


三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

       本次事故造成一人死亡。死者秦某某,男,1976年生,山東省滕州市人。事故直接經(jīng)濟損失99萬(wàn)元。


四、事故原因分析

       1.事故的直接原因:秦某某使用廢棄電線(xiàn)提升焊鉗,冒險翻越欄桿,身體失穩,不慎從真空槽和平臺之間的間隙墜落至地,導致事故發(fā)生。

       2.事故的間接原因:江蘇某鋼廠(chǎng)勞動(dòng)組織不合理,對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,平移小車(chē)平臺防護欄桿高度不符合固定式鋼梯及平臺安全要求第3部分:工業(yè)防護欄桿及鋼平臺(GB4053.3-2009)5.2.2要求、未在具有較大危險因素的真空槽位置設置明顯的安全警示標志,未及時(shí)處理穿在鋼管內的廢棄電線(xiàn),未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)消除事故隱患。


五、事故性質(zhì)

       經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。