貴州某電廠(chǎng)1 號機組自2020 年4 月28 日開(kāi)始進(jìn)行A 級檢修。4 月30 日，外委單位河南某公司編制完成《1 號爐爐膛腳手架搭設三措兩案》，報電廠(chǎng)完成審批、備案，電廠(chǎng)執行《高危作業(yè)項目開(kāi)工審批單》逐項審核后，腳手架搭設作業(yè)開(kāi)工。

    5月5 日，開(kāi)始搭設爐內輔助平臺，為運料方便，河南某公司自行搭設一個(gè)臨時(shí)運輸通道。臨時(shí)通道標高6.3m，布置于在冷灰斗縮口喉部。

    6 月10 日，1 號爐內相關(guān)檢修作業(yè)完成，鍋爐水壓、風(fēng)壓試驗合格。6 月11日開(kāi)始腳手架拆除工作。

    6 月12 日，河南某公司現場(chǎng)負責人羅某某安排李某富、李某發(fā)、李某、趙某某、皮某剛（死者）、皮某忠（死者）等6人進(jìn)入爐膛拆除爐內升降平臺和輔助平臺，另外兩人在爐外搬運腳手架材料。河南某公司、電廠(chǎng)各派一人在爐外進(jìn)行監護。

     6 月12 日上午完成了升降平臺、輔助平臺鋼腳板和頂部水平腳手架拆除工作。期間，作業(yè)人員未及時(shí)收集、外運升降平臺、輔助平臺上的積灰，灰焦傾落積存至下部臨時(shí)運輸通道。

     6 月12 日下午1 點(diǎn)，李某富、李某發(fā)開(kāi)始拆除輔助平臺下方腳手架，李某、趙某某、皮某剛、皮某忠在臨時(shí)運輸通道上來(lái)回走動(dòng)向外傳遞腳手架材料。下午2點(diǎn)58 分，臨時(shí)運輸通道A側數第2 根撐木突然從中間斷裂，造成整個(gè)臨時(shí)運輸通道失穩，自A 側向B 側依次垮塌傾覆，趙某某、皮某忠跌落至下方1 號冷灰斗，李某、皮某剛跌落至2 號冷灰斗，墜落高度約4 米。

    事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即開(kāi)展救援，將墜落4 人先后救出，同時(shí)撥打120 電話(huà)。17 時(shí)20 分，皮某剛、皮某忠2 人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙某某、李某送醫后經(jīng)診斷無(wú)明顯異常，留觀(guān)后出院。

     （一）直接原因：

河南某公司腳手架拆除人員在1 號爐內運輸腳手管過(guò)程中，臨時(shí)運輸通道突然垮塌，造成通道上作業(yè)人員墜落傷亡。

（二）間接原因：

1.河南某公司超出經(jīng)審批的施工方案擅自增設臨時(shí)運輸通道，使用存在開(kāi)裂缺陷的圓杉木作為通道的橫桿支撐，斷裂后造成通道整體失穩、瞬時(shí)垮塌。   

2.作業(yè)人員未及時(shí)清理上層平臺拆除過(guò)程中掉落至臨時(shí)通道上的灰焦，增加了臨時(shí)運輸通道承重載荷。

3. 違章作業(yè)，臨時(shí)通道上運輸腳手管作業(yè)人員未按規定使用安全帶。

    1. 開(kāi)展全員事故警示教育。面對發(fā)電企業(yè)外委項目人身傷亡事故多發(fā)局面，各級企業(yè)要深刻警醒，針對性開(kāi)展事故警示教育。各子分公司及發(fā)電企業(yè)領(lǐng)導班子、發(fā)電企業(yè)所有安全生產(chǎn)人員、所有外委隊伍和人員都要逐一組織開(kāi)展專(zhuān)題事故警示教育，對照“十必須兩嚴格規定”，逐條分析是否有效落地，提出改進(jìn)措施。各子分公司編制事故警示教育專(zhuān)題報告，按要求報送集團公司安全環(huán)保監察部。

     2. 堅決落實(shí)外委安全管理“十必須兩嚴格規定”。當前，集團公司安全生產(chǎn)風(fēng)險主要來(lái)自外委領(lǐng)域，各級企業(yè)必須要有強烈的風(fēng)險意識、憂(yōu)患意識，將外委安全作為現階段最為重要、最為緊迫的任務(wù)抓緊抓好，切實(shí)承擔起對外委安全管理的主體責任。各發(fā)電企業(yè)要把外委隊伍當做企業(yè)的二級單位，開(kāi)展安全生產(chǎn)工作同部署、同檢查、同考核。對照“十必須兩嚴格規定”，各級負責人要定期聽(tīng)取外委隊伍安全生產(chǎn)工作匯報，定期深入外委班組和作業(yè)現場(chǎng)，檢查、督促外委隊伍嚴格落實(shí)發(fā)電企業(yè)安全生產(chǎn)制度、規程與標準，逐一落實(shí)“專(zhuān)人”檢查、“專(zhuān)人”監管等要求是否落地。

     3. 深入推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化建設。狠抓源頭治理，規范作業(yè)行為，發(fā)電企業(yè)要針對每項檢修維護作業(yè)，逐一編制標準作業(yè)文件，細化工序、人員、工器具與材料等配置標準，對每一道工序開(kāi)展危險源辨識，落實(shí)安全風(fēng)險預控措施，逐步形成完整的標準作業(yè)文件數據庫。要嚴格作業(yè)文件編審批流程與標準，施工方案必須配套具體標準作業(yè)文件，實(shí)現全部工作項目、每道作業(yè)工序安全質(zhì)量標準可控、受控，保障監管落地，堅決杜絕無(wú)標準作業(yè)、違章作業(yè)。

   4. 切實(shí)保障外委隊伍素質(zhì)與技能。針對當前普遍存在的外委隊伍素質(zhì)技能較低的現狀，各級企業(yè)在外委項目招標、協(xié)議簽訂時(shí)，要進(jìn)一步明確項目負責人、管理人員及各工種作業(yè)人員的資質(zhì)與能力標準。要嚴格執行入廠(chǎng)三級安全教育培訓程序，確保每個(gè)外委人員能夠自覺(jué)規范地佩戴、使用安全防護用品，掌握本工種的標準作業(yè)流程。對輔助性力工等素質(zhì)技能相對偏低人員參加中、高風(fēng)險作業(yè)的，各發(fā)電企業(yè)要進(jìn)一步嚴格培訓教育及每日開(kāi)工前安全交底管控。

    5. 嚴格人身安全風(fēng)險分析預控。堅持每人、每天、每項作業(yè)前都填寫(xiě)人身安全風(fēng)險分析預控本，各級負責人嚴格按“十必須兩嚴格”規定履職盡責，確保預控措施制定及落實(shí)到位，人身安全風(fēng)險分析到位。為堅決杜絕外委人員群死群傷事故，各發(fā)電企業(yè)要細化作業(yè)勞動(dòng)組織，合理安排作業(yè)工序，避免同一地點(diǎn)進(jìn)行交叉作業(yè)、多人聚集作業(yè)。對具有一定危險性且必須有多人同時(shí)作業(yè)的工作面，要提高現場(chǎng)監護監管等級。