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永安市郊區竹制品廠(chǎng)“8?25”高處墜落 一般事故調查報告

  2019年8月25日14時(shí)30分許,永安市郊區竹制品廠(chǎng)職工吳貞財在竹屑裝車(chē)臺作業(yè)時(shí),不慎從竹屑裝車(chē)臺墜落到地面,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟損失約為70萬(wàn)元。

一、基本情況 

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  永安市郊區竹制品廠(chǎng),注冊日期為2014年9月24日,位于永安市燕南仙峰嶺公路旁,統一社會(huì )信用代碼92350481MA30PCMW34,主要從事竹制品生產(chǎn)、銷(xiāo)售。企業(yè)類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù),經(jīng)營(yíng)者張篤民。 

 ?。ǘ┈F場(chǎng)勘察情況 

  永安市郊區竹制品廠(chǎng)竹屑裝車(chē)平臺為鋼木結構,離地面3.8米,用于給汽車(chē)盛裝竹加工后的廢竹屑;在裝車(chē)平臺裝料口下方地面上有一頂布料帽子,帽子旁邊有血跡;在裝車(chē)操作平臺上有一把耙子,裝料口四周沒(méi)有設置防護欄桿,裝車(chē)臺面堆放大量竹屑;出事前裝滿(mǎn)竹屑的車(chē)輛已駕離平臺十多米遠,運輸車(chē)輛為龍強牌農用車(chē),車(chē)號為贛0272356,駕駛員鄧啟圣,是事故發(fā)生的唯一現場(chǎng)目擊者。  

 ?。ㄈ┲裥佳b車(chē)臺基本情況 

  永安市郊區竹制品廠(chǎng)竹屑裝車(chē)臺為鋼木結構(見(jiàn)下圖),竹屑裝車(chē)臺建筑總高度約6.8米,長(cháng)5米,寬4 米;裝料口長(cháng)2.6米,寬1.5米;裝車(chē)操作平臺離地面3.8米。平常汽車(chē)來(lái)裝載竹屑時(shí),先把車(chē)停在竹屑裝車(chē)臺下料口處,由輸送帶把竹屑裝上車(chē),再由工人在竹屑裝車(chē)臺上把車(chē)上竹屑向四周碼勻,同時(shí)把撒落在操作臺四周的竹屑耙進(jìn)車(chē)箱內。竹屑裝滿(mǎn)車(chē)后由竹屑裝車(chē)工或業(yè)主張篤民負責通知司機把車(chē)開(kāi)走。 

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       永安市郊區竹制品廠(chǎng)竹屑裝車(chē)臺 

  二、事故發(fā)生、救援及善后處置情況 

  2019年8月25日上午10時(shí)多,駕駛員鄧啟圣將贛0272356農用車(chē)開(kāi)到竹屑裝車(chē)臺裝料口下方,等待裝載竹屑。當天下午2時(shí)5分,竹屑已裝滿(mǎn),吳貞財站在裝車(chē)臺上對正在搬竹子的陳美珠(張篤民的妻子)說(shuō):“竹屑已經(jīng)裝滿(mǎn)了,通知駕駛員開(kāi)走”,陳美珠就立即打電話(huà)給駕駛員鄧啟圣說(shuō):“車(chē)子的竹屑已經(jīng)裝好了”。鄧啟圣下午2時(shí)30分到廠(chǎng)里,當他看到車(chē)已裝滿(mǎn),車(chē)后斗上沒(méi)有人后,他就上車(chē)將車(chē)開(kāi)出竹屑裝車(chē)臺,當他把車(chē)開(kāi)到地磅(廠(chǎng)內)時(shí),鄧啟圣從車(chē)后視鏡看到吳貞財從竹屑裝車(chē)臺上摔下來(lái),就立即停車(chē)跑到裝車(chē)臺將吳貞財翻過(guò)來(lái),當時(shí)他看到吳貞財的嘴巴、鼻子一直在出血,并且裝車(chē)臺上一直有竹屑丟落下來(lái),鄧啟圣就把吳貞財抱到邊上去,叫廠(chǎng)里其他人打120急救電話(huà)。120急救醫護人員到現場(chǎng)檢查后確認吳貞財已無(wú)生命體征。  

  事故發(fā)生后,市應急局、公安局燕南派出所、燕南街道辦領(lǐng)導及相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)救援和做好社會(huì )維穩工作,并協(xié)助企業(yè)負責人做好事故善后有關(guān)事宜。 

  死者吳貞財,男,土家族,1955年12月26日出生,湖北省利川市忠路鎮鐘靈村十四組05號。公民身份號碼:xxx。2017年到永安市郊區竹制品廠(chǎng)上班,一直從事竹屑裝車(chē)工作。 

  三、事故原因及事故性質(zhì) 

  (一)直接原因 

  造成本起高處墜落事故的直接原因是:一是作業(yè)現場(chǎng)安全防護設施缺失。竹屑裝車(chē)臺裝料口未設置安全防護欄桿,導致竹屑裝車(chē)工吳貞財在竹屑裝車(chē)臺裝料口作業(yè)時(shí),發(fā)生高處墜落事故;二是作業(yè)人員未佩戴個(gè)人防護用品。竹屑裝車(chē)工吳貞財在作業(yè)過(guò)程中,未按規定要求佩戴安全帶、安全帽等個(gè)人防護用品。 

  (二)間接原因 

  永安市郊區竹制品廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任根本不落實(shí),是導致本起高處墜落事故的間接原因。 

  1、企業(yè)未制定安全規章制度。沒(méi)有建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未制定相關(guān)安全管理制度和崗位操作規程,沒(méi)有組織制定并實(shí)施本企業(yè)的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。 

  2、企業(yè)安全教育培訓不到位。未組織開(kāi)展從業(yè)人員“三級教育”,對從業(yè)人員的日常安全教育只有口頭式的“注意安全”,導致從業(yè)人員安全意識薄弱,安全操作技能低下,不知悉事故應急處理措施。 

  3、企業(yè)隱患排查治理不到位。未建立事故隱患排查治理制度,未組織開(kāi)展隱患排查治理,作業(yè)現場(chǎng)管理不到位,導致生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所多處存在防護設施缺失、用電線(xiàn)路不規范等不安全因素。 

  (三)事故性質(zhì) 

  經(jīng)調查認定,永安市郊區竹制品廠(chǎng)“8?25”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

  四、事故責任認定及對有關(guān)責任人員處理建議 

  1、吳貞財,永安市郊區竹制品廠(chǎng)竹屑裝車(chē)工。安全意識淡薄,高處臨邊作業(yè)時(shí)未佩戴個(gè)人安全防護用品,對事故發(fā)生負直接責任,鑒于其本人在事故中死亡不再追究其責任。 

  2、永安市郊區竹制品廠(chǎng)(個(gè)體經(jīng)營(yíng)投資人張篤民),未建立本企業(yè)安全生產(chǎn)責任制,未組織制定本企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度、崗位操作規程和應急救援預案,未組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓,未督促、檢查本企業(yè)安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除事故隱患,違反《安全生產(chǎn)法》第十八條、二十五條、三十八條、四十二條等有關(guān)規定要求,應對本起事故的發(fā)生負有主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十九條第一款第一項規定,建議由永安市應急管理局對永安市郊區竹制品廠(chǎng)(個(gè)體經(jīng)營(yíng)投資人張篤民)罰款4.9萬(wàn)元。 

  五、整改防范措施建議 

  為認真吸取事故教訓,舉一反三,有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,提出以下措施建議: 

  1、永安市郊區竹制品廠(chǎng)應在竹屑裝車(chē)平臺周邊設置安全防護欄桿,作業(yè)人員應佩戴個(gè)人防護用品。要對該起事故舉一反三,立即開(kāi)展事故教訓分析會(huì ),防止類(lèi)似事故發(fā)生。 

  2、永安市郊區竹制品廠(chǎng)應保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入。進(jìn)一步完善安全防護設施,建立健全安全生產(chǎn)規章制度,加強對從業(yè)人員安全教育培訓并建立教育培訓檔案。按要求給從業(yè)人員提供勞動(dòng)防護用品,并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用。加強現場(chǎng)安全管理,切實(shí)消除安全事故隱患。保證企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件。 

  3、市林業(yè)局應召集相關(guān)企業(yè)負責人和安全管理人員在事故發(fā)生單位召開(kāi)現場(chǎng)警示會(huì ),分析事故原因,吸取事故教訓,提出防范措施,防止同類(lèi)事故再次發(fā)生。并對全市竹木加工企業(yè)(特別是個(gè)體工商戶(hù))如何加強安全監管拿出具體辦法,切實(shí)提高對全市竹制品加工企業(yè)安全監管水平,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。 

  4、燕南街道辦事處應扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)工作,加強對個(gè)體工商戶(hù)等小微企業(yè)日常安全監管。并對如何加強轄區企業(yè)日常安全監管提出切實(shí)可行辦法,嚴防嚴控轄區企業(yè)事故發(fā)生。 

  5、永安市郊區竹制品廠(chǎng)、市林業(yè)局、燕南街道辦應在收到事故調查報告及永安市人民政府對該起事故批復件后1個(gè)月內書(shū)面向市安辦反饋整改落實(shí)情況。