2020年5月10日4時(shí)50分左右，位于新洲陽(yáng)邏經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區的武漢市陳家沖生活垃圾衛生填埋場(chǎng)2000m³/d滲濾液應急處理項目發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。事故直接經(jīng)濟損失約242萬(wàn)元。

根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第354號)等有關(guān)規定，由市應急管理局牽頭，組織市公安局、市總工會(huì )、市城管委等部門(mén)成立了武漢市“5·10”一般中毒和窒息事故調查組，對事故展開(kāi)調查。調查組委托中鋼集團武漢安全環(huán)保研究院有限公司進(jìn)行了技術(shù)分析。按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，人員詢(xún)問(wèn)和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施。

一、事故項目及相關(guān)單位基本情況

（一）事故項目基本情況

事故項目為武漢市陳家沖生活垃圾衛生填埋場(chǎng)2000m3/d滲濾液應急處理項目。其中，1000m3/d滲濾液應急處理采用DTRO工藝；600m3/d滲濾液處理采用低溫蒸發(fā)工藝；400m3/d滲濾液處理采用電氧化工藝。事發(fā)點(diǎn)為1000m3/d滲濾液應急處理DTRO工藝項目。

（二）相關(guān)單位基本情況

該項目業(yè)主單位為武漢環(huán)投城市廢棄物運營(yíng)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：環(huán)投城運公司），設備采購與委托運營(yíng)服務(wù)單位為北京天地人環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)：天地人公司）,日常運營(yíng)管理單位為北京云創(chuàng )天地環(huán)保技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：云創(chuàng )天地公司）。

云創(chuàng )天地公司為天地人公司全資子公司，2017年，云創(chuàng )天地公司與天地人公司簽訂了《商業(yè)運營(yíng)服務(wù)協(xié)議》，由云創(chuàng )天地公司負責項目設施的運行維護和更新改造工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及信息報送情況

2020年5月9日晚，云創(chuàng )天地公司實(shí)習生陶宇杰、王生威、湯克銘、劉學(xué)恒四人接班。

5月10日凌晨4時(shí)左右，陶宇杰和王生威在中控室發(fā)現原水罐B02211的PH值高于7（正常情況應處于6~7之間），判斷可能是酸罐的鹽酸量不夠或者酸泵進(jìn)氣了，酸加不進(jìn)去。于是，湯克銘和劉學(xué)恒2人一同前往鹽酸罐區進(jìn)行檢查。

10分鐘左右，湯克銘、劉學(xué)恒未歸，陶宇杰遂前去查看。4時(shí)40分左右，陶宇杰到現場(chǎng)發(fā)現湯克銘和劉學(xué)恒倒在鹽酸儲坑中，陶宇杰正準備施救時(shí)，被在廠(chǎng)內巡查的生產(chǎn)負責人陳順清制止。隨后，陶宇杰撥打了119、120救援電話(huà)。

5時(shí)左右，119救援人員趕到現場(chǎng)，使用一臺大功率風(fēng)扇對儲坑進(jìn)行通風(fēng)后，將湯克銘和劉學(xué)恒救起。5時(shí)14分，120醫護人員趕到現場(chǎng)，經(jīng)現場(chǎng)確認湯克銘、劉學(xué)恒已死亡，兩人遺體被送往殯儀館。

三、事故直接經(jīng)濟損失情況

事故直接經(jīng)濟損失為242萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘察以及技術(shù)分析情況

      事故調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘察，同時(shí)委托中鋼武漢安環(huán)院進(jìn)行了技術(shù)分析，形成了武漢市陳家沖生活垃圾衛生填埋場(chǎng)2000m3/d滲濾液應急處理項目“5?10”一般中毒和窒息事故技術(shù)報告，有關(guān)情況如下：

（一）現場(chǎng)勘察情況

1.鹽酸儲坑基本情況（如圖1）：鹽酸儲坑長(cháng)約9.3m，寬約8.4m，深約2m（埋地深約1.5m），頂部設置有坡屋面（事發(fā)前已拆除）?？觾确胖?個(gè)臥式鹽酸儲罐，最大容量分別為32t和42t，布置于儲坑的西側和東側。儲坑四周設置有柵欄（高約1.2m），西側柵欄中間部位設置有一臨時(shí)進(jìn)出口。該鹽酸儲坑屬于有限空間。 

2.鹽酸儲坑北側布置有一個(gè)黑色圓柱形垃圾滲濾液原液儲罐和一個(gè)黑色圓柱形垃圾滲濾液濃縮液儲罐。垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐的溢流和排污管連通且排放口均接至鹽酸儲坑，事發(fā)前存在溢流或排污痕跡（如圖2）。

3.事發(fā)后，鹽酸儲罐內剩余鹽酸量約為1噸，鹽酸儲坑臨時(shí)進(jìn)出口處放置有一架爬梯（如圖3）。

（二）鹽酸儲坑空氣檢測分析情況

2020年5月11日晚上，中鋼武漢安環(huán)院在模擬事故相似條件下，對鹽酸儲坑事故點(diǎn)、鹽酸儲坑潛水泵處的空氣進(jìn)行了取樣，定性分析和定量檢測結果見(jiàn)表1。

表1  鹽酸儲坑定性分析、定量檢測結果

根據定性分析、定量檢測結果：事故鹽酸儲坑空氣樣品中存在低濃度的氨，硫化氫低于設備檢出限。根據分析，氨主要來(lái)源于兩個(gè)方面：一是氨等有毒有害氣體隨垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐的溢流或排污進(jìn)入鹽酸儲坑。二是溢流或排污進(jìn)入鹽酸儲坑的垃圾滲濾液原液和濃縮液的厭氧氧化。

為進(jìn)一步查明氨的來(lái)源，2020年5月14日，中鋼武漢安環(huán)院對垃圾滲濾液原液儲罐和垃圾滲濾液濃縮液儲罐內氣體成分進(jìn)行取樣，定性分析和定量檢測結果見(jiàn)表2。

表2  垃圾滲濾液原液儲罐和垃圾滲濾液濃縮液儲罐內氣體成分定性分析、定量檢測結果

通過(guò)檢測發(fā)現，垃圾滲濾液原液儲罐和垃圾滲濾液濃縮液儲罐內氣體中均存在一定濃度的氨，且垃圾滲濾液原液儲罐內氣體中存在高濃度的硫化氫，其含量已超出檢測儀器量程。

     （三）有害物質(zhì)檢測結果分析

通過(guò)對事發(fā)后現場(chǎng)的定性、定量檢測結果分析可以看出：

1.從定性檢測結果看，事故鹽酸儲坑空氣中存在氨，與垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐內空氣成份檢測結果基本一致。

2.從定量檢測結果來(lái)看，垃圾滲濾液原液儲罐中氨濃度為43.808mg/m3，遠小于致死濃度（1390mg/m3）；硫化氫濃度＞2400mg/m3，遠大于致死濃度（618 mg/m3）。

垃圾滲濾液濃縮液儲罐中氨濃度為93.713mg/m3，遠小于致死濃度（1390mg/m3）。

3.結合硫化氫和氨的比重大小及其致死濃度分析，事發(fā)前，高濃度硫化氫和氨隨垃圾滲濾液原液罐溢流或排污進(jìn)入事發(fā)鹽酸儲坑。由于硫化氫比重較空氣大，大部分很快沉于坑底，并逐漸積聚；而氨的比重較空氣小，易于擴散，僅有小部分在坑內積聚。此外，垃圾滲濾液原液在鹽酸儲坑逐漸積聚過(guò)程，也會(huì )產(chǎn)生硫化氫、氨等有毒有害氣體。事發(fā)后，對鹽酸儲坑中空氣檢測中僅檢測到低濃度氨，未檢測到硫化氫，分析是因事故救援時(shí)長(cháng)時(shí)間通風(fēng)所致。

綜上所述，作業(yè)人員進(jìn)入鹽酸儲坑（有限空間）觀(guān)察鹽酸儲罐液位值時(shí)因吸入有毒有害氣體（主要成分為硫化氫）造成中毒和窒息。

五、事故原因

事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查詢(xún)問(wèn)、查看資料以及有關(guān)技術(shù)分析，認為造成事故的原因如下：

（一）直接原因

作業(yè)人員劉學(xué)恒、湯克銘不熟悉環(huán)境危害相關(guān)知識，在未采取任何防護措施和佩戴防護用品的情況下進(jìn)入鹽酸儲坑內觀(guān)察鹽酸儲罐液位值，吸入有毒有害氣體（主要成分為硫化氫）造成中毒和窒息而死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.云創(chuàng )天地公司安全生產(chǎn)責任不落實(shí)：一是違反安全規定，將垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐的溢流和排污口設置在鹽酸儲坑內，導致罐內滲濾液、濃縮液以及硫化氫、氨等有毒有害氣體進(jìn)入坑內。二是有限空間安全辨識不到位，未對鹽酸儲坑進(jìn)行安全辨識并納入有限空間安全管理范圍。三是作業(yè)現場(chǎng)過(guò)程管控不到位，原夜班帶班人員請假后，未及時(shí)安排其他人員帶班，存在安全管理缺位。四是在公司人員超過(guò)100人的情況下，未按規定設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。五是有限空間作業(yè)管理制度和審批制度與實(shí)際情況不相符，有關(guān)安全管理條款與該項目實(shí)際組織架構、人員配置不匹配，無(wú)法有效執行。六是未與天地人公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，且運營(yíng)服務(wù)協(xié)議中未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責。

2.天地人公司安全管理責任落實(shí)不到位：一是未落實(shí)安全生產(chǎn)監督檢查職責，未對云創(chuàng )天地公司安全生產(chǎn)工作定期進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐的溢流和排污口設置在鹽酸儲坑內的安全隱患。二是在公司人員超過(guò)100人的情況下，未按規定設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。三是未與云創(chuàng )天地公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，且運營(yíng)服務(wù)協(xié)議中未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責。

3.環(huán)投城運公司安全管理責任落實(shí)不到位。一是未對天地人公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，未督促指導天地人公司和項目開(kāi)展有限空間安全辨識。二是隱患排查治理不到位，在日常巡查檢查中未發(fā)現項目存在垃圾滲濾液原液儲罐、濃縮液儲罐的溢流和排污口設置在鹽酸儲坑內的安全隱患。

六、事故性質(zhì)、責任區分及處理建議

經(jīng)調查認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。依據有關(guān)法律、法規和規定，事故調查組建議對事故相關(guān)單位和人員處理如下：一是對云創(chuàng )天地公司、云創(chuàng )天地公司總經(jīng)理顧超群、天地人公司總經(jīng)理謝濤、環(huán)投城運公司副總經(jīng)理兼陳家沖生活垃圾衛生填埋場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)楊林，依照安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規給予行政處罰。二是對環(huán)投城運公司運營(yíng)監管部部長(cháng)張獻旭、環(huán)投城運公司副總經(jīng)理兼陳家沖生活垃圾衛生填埋場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)楊林，建議由紀委監委按照干部管理權限和相關(guān)責任追究的規定進(jìn)行處理。三是云創(chuàng )天地公司項目負責人趙乾、云創(chuàng )天地公司環(huán)境服務(wù)中心副經(jīng)理朱正賢、天地人公司滲濾液部經(jīng)理洪斌華建議按公司內部管理規定進(jìn)行處理。

七、事故整改及防范措施

事故相關(guān)單位要深刻汲取“5·10”一般中毒和窒息事故教訓，舉一反三，充分認識安全生產(chǎn)工作的極端重要性，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，加強安全生產(chǎn)管理，全面分析和查找本單位安全生產(chǎn)工作中存在的薄弱環(huán)節和問(wèn)題，強化作業(yè)現場(chǎng)各項防范措施，狠抓安全責任落實(shí)，堅決杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。一是要全面開(kāi)展有限空間安全辨識，建立健全有限空間作業(yè)管理制度，確保制度具有可操作性，要按規定在有限空間作業(yè)場(chǎng)所或設備附近設置清晰、醒目、規范的安全警示標識，標明主要危險有害因素，警示有限空間風(fēng)險，嚴禁擅自進(jìn)入和盲目施救。二是要強化安全教育培訓，特別是對從事有限空間作業(yè)的現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員、應急救援人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓，告知現場(chǎng)存在的危險有害因素和安全防范措施。要加強應急演練，掌握應急處置程序，提高對突發(fā)事件的應急處置能力。三是要加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，嚴格執行有限空間審批制度，嚴格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的規定，落實(shí)有限空間作業(yè)各項安全要求。要指導和督促作業(yè)人員按規范佩戴勞動(dòng)防護用品，對作業(yè)人員違章行為要及時(shí)制止和糾正。四是要進(jìn)一步規范項目發(fā)包行為，簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。要對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改。