2019年12月5日3時(shí)35分左右，張家港興榮煉鐵有限公司發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成1人死亡、1人受傷。
1.江蘇沙鋼集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“沙鋼集團”），成立于1996年06月19日，住所張家港市錦豐鎮，類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人沈彬、總經(jīng)理施一新，統一社會(huì )信用代碼：91320582134789270G，經(jīng)營(yíng)范圍為鋼鐵冶煉，鋼材軋制，金屬軋制設備配件、耐火材料制品、金屬結構及其構件制造，廢鋼收購、加工，本公司產(chǎn)品銷(xiāo)售。沙鋼集團對下屬子公司的安全生產(chǎn)實(shí)行統一管理，制定的安全生產(chǎn)責任制、規章制度和應急救援預案等制度適用于下屬子公司。沙鋼集團常務(wù)副總經(jīng)理馬毅（安全分管領(lǐng)導、主管項目條線(xiàn)）、副總經(jīng)理蔡振明（安全總監、主管生產(chǎn)條線(xiàn)）、副總經(jīng)理高永生（主管安全條線(xiàn)）。沙鋼集團設立了安全生產(chǎn)管理機構安全環(huán)保資源處，處長(cháng)吳波、分管安全生產(chǎn)副處長(cháng)茅建軍，同時(shí)設立了煤氣管理機構煤氣防護站，第一副站長(cháng)夏毅（負責人）。2.張家港興榮煉鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“興榮煉鐵公司”），成立于2003年10月31日，住所江蘇揚子江國際冶金工業(yè)園，類(lèi)型為有限責任公司(中外合資)，法定代表人蔡振明，主要負責人魏紅超（廠(chǎng)長(cháng)），統一社會(huì )信用代碼：913205827539429245 ，經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)燒結礦、生鐵及水渣等副產(chǎn)品，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。興榮煉鐵公司為沙鋼集團下屬子公司。沙鋼集團制定了《危險作業(yè)安全管理制度》，其中第6.4.2.2條規定開(kāi)關(guān)眼鏡閥、插板閥屬于二類(lèi)煤氣危險作業(yè)；第9.4.3.2條規定二類(lèi)煤氣危險作業(yè)，經(jīng)班組填報，車(chē)間領(lǐng)導、分廠(chǎng)相關(guān)條線(xiàn)領(lǐng)導現場(chǎng)書(shū)面審批，審批結束后方可作業(yè)。事故現場(chǎng)位于興榮煉鐵公司煉鐵四車(chē)間9#爐減壓閥組南側5米的空地處。該處往西約15米為轉爐煤氣加壓站，加壓站煤氣管道進(jìn)口有一個(gè)眼鏡閥處于關(guān)閉狀態(tài)；往東約20米處為布袋二次除塵灰倉，除塵灰倉下部的放灰點(diǎn)停放著(zhù)一輛牌照為SG？30578的放灰車(chē)，布袋二次除塵灰倉北側約70米為9#爐主控室。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況2019年12月5日0時(shí)36分，煉鐵四車(chē)間乙班9#爐熱風(fēng)工沈春華發(fā)現轉爐煤氣加壓機壓力低跳機(壓力2.7KPa)，便依次關(guān)閉調節閥、加壓機出口2#蝶閥、進(jìn)口1#眼鏡閥，0時(shí)50分，轉爐煤氣管道壓力回升至6.0KPa,沈春華依次重新開(kāi)啟1#眼鏡閥、2#蝶閥和調節閥，并開(kāi)啟加壓機開(kāi)始加壓。2時(shí)50分左右，沈春華發(fā)現主控室煤氣監控界面超標報警，便上報調度主任樊某某。樊某某安排熱風(fēng)工俞琳、沈春華等人對布袋除塵、熱風(fēng)爐、爐頂放散、TRT、減壓閥組等區域進(jìn)行排查，至3時(shí)35分左右，各排查人員均未發(fā)現煤氣泄漏點(diǎn)。3時(shí)23分，因布袋二次除塵需放灰，煉鐵運輸隊劉某將放灰車(chē)停放于布袋二次除塵灰倉下部放灰點(diǎn)等待放灰。3時(shí)37分，清灰工苗成華在放灰點(diǎn)，發(fā)現劉某暈倒在放灰車(chē)駕駛室內，隨身攜帶的報警器顯示煤氣濃度超過(guò)2000ppm量程上限（報警值下限為24ppm），便打電話(huà)向樊某某匯報。樊某某接報后趕到現場(chǎng)，與苗成華將劉某抬出駕駛室，此時(shí)苗成華也出現煤氣中毒癥狀，便將劉某留在原地，樊某某讓苗成華往上風(fēng)向跑，自己邊打電話(huà)邊往轉爐煤氣加壓站方向走。3時(shí)45分，9#高爐主控室工長(cháng)李東明接到樊某某電話(huà)，要求其安排兩人參與救援。3時(shí)46分，參與救援的9#高爐副工長(cháng)史衛星、上料工郭建峰，在水泵房與熱風(fēng)爐中間的路上遇到苗成華，隨后又發(fā)現劉某躺在放灰車(chē)車(chē)頭前方地面上，兩人與同樣趕來(lái)救援的布袋操作工許振東、TRT操作工孫亮將劉某抬至水泵房路邊。4時(shí)10分左右，沈春華發(fā)現樊某某趴在減壓閥組南側5米左右空地處，沈春華立即電話(huà)通知俞琳，俞琳與孫亮將樊某某救出，并對樊某某進(jìn)行了人工呼吸、心肺復蘇，隨后衛生所及120救護車(chē)將劉某、樊某某送往市第六人民醫院進(jìn)行搶救，劉某經(jīng)治療后出院，樊某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故造成1人死亡、1人受傷。死者：樊某某，男，1965年10月出生，本市錦豐鎮人。傷者：劉某，男，1986年7月出生，河南省鹿邑縣人。直接經(jīng)濟損失：100萬(wàn)元。2019年1月，冶金工業(yè)園（錦豐鎮）與沙鋼集團簽訂了安全生產(chǎn)責任書(shū)。至事故前，冶金工業(yè)園（錦豐鎮）駐沙鋼安監工作站對煉鐵廠(chǎng)區域共檢查、抽查危險作業(yè)14次，冶金工業(yè)園（錦豐鎮）安委會(huì )對相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)約談2次，其中11次檢查，1次專(zhuān)項檢查，2次復查，檢查出的問(wèn)題都做到整改閉環(huán)，同時(shí)在監督檢查過(guò)程中督促煉鐵廠(chǎng)加快開(kāi)展“6s”現場(chǎng)整治。熱風(fēng)工沈春華在轉爐煤氣加壓站加壓機啟停操作時(shí)，開(kāi)關(guān)進(jìn)口1#眼鏡閥，在此過(guò)程中該眼鏡閥夾緊裝置未夾牢，煤氣從眼鏡閥中漏出致使周?chē)植繀^域煤氣濃度超標，導致在附近作業(yè)的劉某中毒昏迷，樊某某在救援時(shí)未佩戴空氣呼吸器，致使其煤氣中毒。沙鋼集團，安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導、安全總監、安全生產(chǎn)條線(xiàn)主管領(lǐng)導職責分工不明確；安全生產(chǎn)責任制不健全，部分處室人員未有安全職責；煤氣防護站職責定位不清晰，對煤氣危險作業(yè)監督檢查不到位；安全生產(chǎn)投入不到位，煤氣區域部分作業(yè)人員未配備報警儀，煤氣報警系統建設水平較低，部分固定式煤氣報警器未接入煤氣報警系統；未對轉爐煤氣摻燒系統進(jìn)行安全設施設計，轉爐煤氣操作系統存在缺陷，未有重點(diǎn)設備操作權限管控措施，眼鏡閥夾緊裝置信號不明顯，未設置報警聯(lián)鎖裝置。興榮煉鐵公司，制定的轉爐煤氣加壓站和熱風(fēng)工崗位安全操作規程中未有眼鏡閥操作的相關(guān)內容，應急處置規程中未有轉爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應急處置的相關(guān)內容；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，從業(yè)人員安全意識薄弱，對煤氣相關(guān)設備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風(fēng)險防范技能和事故應急措施不到位；開(kāi)展煤氣事故應急救援預案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。經(jīng)事故調查組調查認定，興榮煉鐵公司“12·5”煤氣中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。1.興榮煉鐵公司煉鐵四車(chē)間調度樊某某，安全意識淡薄，事故發(fā)生后未進(jìn)行應急響應，違反安全管理規定，進(jìn)行救援時(shí)未佩戴空氣呼吸器，致使其煤氣中毒，導致事故的發(fā)生。樊某某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。2.興榮煉鐵公司，制定的轉爐煤氣加壓站和熱風(fēng)工崗位安全操作規程中未有眼鏡閥操作的相關(guān)內容，應急處置規程中未有轉爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應急處置的相關(guān)內容；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，從業(yè)人員安全意識薄弱，對煤氣相關(guān)設備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風(fēng)險防范技能和事故應急措施不到位；開(kāi)展煤氣事故應急救援預案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對興榮煉鐵公司實(shí)施行政處罰。3.興榮煉鐵公司煉鐵四車(chē)間熱風(fēng)工沈春華，違反危險作業(yè)安全管理制度，未進(jìn)行危險作業(yè)審批，開(kāi)關(guān)眼鏡閥，致使煤氣從眼鏡閥中漏出，導致事故的發(fā)生。沈春華對該事故的發(fā)生負有直接責任，建議公安機關(guān)對沈春華依法立案偵查。4.興榮煉鐵公司主要負責人魏紅超，中共黨員，組織制定的煉鐵廠(chǎng)應急處置規程中未有轉爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應急處置的相關(guān)內容；組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，從業(yè)人員安全意識薄弱，違反安全管理規定作業(yè)；組織實(shí)施煤氣事故應急救援預案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰，建議市紀委市監委對其依規追究黨紀責任。5.沙鋼集團總經(jīng)理施一新，中共黨員，未認真履行主要負責人安全職責，對安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導、安全總監、安全生產(chǎn)條線(xiàn)主管領(lǐng)導職責分工不明確；組織制定的安全生產(chǎn)責任制不健全，部分處室人員無(wú)安全職責；督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未每月組織并參加一次安全生產(chǎn)全面檢查；保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施不到位，煤氣區域部分作業(yè)人員未配備報警儀，煤氣報警系統建設水平較低，部分固定式煤氣報警器未接入煤氣報警系統。建議市紀委市監委對其依規追究黨紀責任。6.沙鋼集團常務(wù)副總經(jīng)理馬毅，中共黨員，未認真履行安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導職責，對分管的安全生產(chǎn)工作關(guān)注較少，未組織對轉爐煤氣摻燒系統進(jìn)行安全設施設計，轉爐煤氣操作系統存在缺陷，未有重點(diǎn)設備操作權限管控措施，眼鏡閥夾緊裝置信號不明顯，未設置報警聯(lián)鎖裝置。建議市紀委市監委對其依規追究黨紀責任。7.沙鋼集團副總經(jīng)理蔡振明，中共黨員，未認真履行安全總監職責，協(xié)助開(kāi)展安全生產(chǎn)工作不到位，組織制定的轉爐煤氣加壓站和熱風(fēng)工崗位安全操作規程不完善，其中未有眼鏡閥操作的相關(guān)內容；組織開(kāi)展煤氣區域作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位，作業(yè)人員對煤氣相關(guān)設備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風(fēng)險防范技能和事故應急措施不到位；組織開(kāi)展煤氣區域作業(yè)人員應急救援演練不到位，參與演練人員未做到全覆蓋。建議市紀委市監委對其依規追究黨紀責任。8.沙鋼集團副總經(jīng)理高永生，中共黨員，未認真履行安全條線(xiàn)主管領(lǐng)導職責，組織檢查、督促各部門(mén)執行公司安全生產(chǎn)管理制度及規定不到位，興榮煉鐵公司從業(yè)人員違反安全管理規定作業(yè)；牽頭建立的安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不健全，對轉爐煤氣摻燒系統的風(fēng)險辨識不到位，未采取有效的技術(shù)、管理措施控制風(fēng)險；建立的公司應急救援體系不完善，煤氣防護站應急救援力量不足，分廠(chǎng)兼職煤氣防護人員應急救援知識缺乏。建議市紀委市監委對其依規追究黨紀責任。9.沙鋼集團安全環(huán)保資源處處長(cháng)吳波和副處長(cháng)茅建軍，未認真履行安全管理職責，參與擬定的安全生產(chǎn)責任制不完善；檢查、督促各部門(mén)執行公司安全生產(chǎn)管理制度及規定不到位，制止和糾正違反操作規程行為不力，興榮煉鐵公司相關(guān)人員存在違反安全生產(chǎn)管理制度及規定作業(yè)的行為；排查生產(chǎn)安全事故隱患工作開(kāi)展不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除煤氣領(lǐng)域存在的安全隱患；組織開(kāi)展公司各級人員安全生產(chǎn)教育和培訓，落實(shí)監督檢查新職工四級安全教育情況不到位，從業(yè)人員安全意識和技能薄弱。建議沙鋼集團按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。10.沙鋼集團煤氣防護站第一副站長(cháng)夏毅，未認真履行安全管理職責，未組織查處違反煤氣安全的危險作業(yè)；組織訓練兼職煤氣防護人員不到位，相關(guān)人員缺乏煤氣應急救援知識。建議沙鋼集團按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。11.興榮煉鐵公司副廠(chǎng)長(cháng)馬惠峰，組織車(chē)間級安全生產(chǎn)教育不到位，未如實(shí)記錄車(chē)間級教育情況；對車(chē)間安全生產(chǎn)檢查考核工作開(kāi)展不到位，車(chē)間安全生產(chǎn)管理較差。建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。12.興榮煉鐵公司設備科科長(cháng)助理黃興明，對轉爐煤氣加壓站相關(guān)設備的教育培訓不到位，操作人員對眼鏡閥的性能不了解。建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。13.興榮煉鐵公司煉鐵四車(chē)間熱風(fēng)爐組長(cháng)張燁，開(kāi)展班組級教育不到位，作業(yè)人員對眼鏡閥的操作要求不清楚；對班組作業(yè)人員安全管理不到位，熱風(fēng)工違反安全管理規定操作眼鏡閥。建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，減少類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：1、沙鋼集團必須將安全生產(chǎn)工作放在首要位置，理順安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò )，完善安全生產(chǎn)責任制和規章制度，加強對采用的新工藝、新設備和新材料風(fēng)險辨識，加大安全生產(chǎn)投入，提高建設相關(guān)操作系統的安全系數，配齊煤氣報警設備，加強應急救援力量，強化安全生產(chǎn)救援綜合預案的實(shí)戰演練，督促、檢查下屬企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度及規定。2、興榮煉鐵公司必須嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規有關(guān)規定，對重點(diǎn)設施、設備開(kāi)展全面風(fēng)險辨識，采取有效的技術(shù)、管理措施控制風(fēng)險；完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；加強對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓，并落實(shí)考核，增強員工遵守安全生產(chǎn)規章制度和操作規程的意識；加強應急救援專(zhuān)項預案和應急處置的演練，提高員工應急救援的能力；加大隱患排查治理力度，及時(shí)消除事故隱患。
