2020年2月24日20時(shí)36分許，襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)石灰車(chē)間發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約262.2萬(wàn)元。

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接到事故報告后，市委、市政府高度重視，要求立即成立事故調查組提級調查。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規的規定，經(jīng)臨汾市人民政府批準，由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì )及襄汾縣人民政府等相關(guān)部門(mén)人員組成，并邀請市紀委監委參加，成立了強盛鐵合金廠(chǎng)“2·24”煤氣中毒事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員和專(zhuān)家技術(shù)分析論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理意見(jiàn)，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了防止類(lèi)似事故發(fā)生的防范措施。

調查認定：該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

1.事故單位概況

襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)始建于1994年5月，位于襄汾縣汾城鎮李果村村北310m處。法人代表：李俊強。企業(yè)性質(zhì)為：個(gè)人獨資企業(yè)，領(lǐng)取有《營(yíng)業(yè)執照》（統一社會(huì )信用代碼91141023731937382x）。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷(xiāo)售生鐵、鑄件、錳鐵合金、鎳鐵合金及其他鐵合金相關(guān)產(chǎn)品，經(jīng)銷(xiāo)焦炭、鋼坯、線(xiàn)材、鋼管、礦石、礦粉、石料、石膏制品、水泥及水泥制品等。企業(yè)現有32m²盤(pán)式燒結機2臺（長(cháng)期停產(chǎn)），310m³錳鐵合金高爐1座，半機械化燃氣石灰窯1座，總投資7200萬(wàn)元。目前具備年產(chǎn)10萬(wàn)噸錳鐵合金和2萬(wàn)噸生石灰的產(chǎn)能。員工人數約180人左右。

從2019年8月14日停產(chǎn)改造，直至2020年2月22日24時(shí)該企業(yè)一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。

襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)有兩個(gè)生產(chǎn)車(chē)間，分別是煉鐵車(chē)間和石灰車(chē)間。2018年7月5日，襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)負責人李俊強作為甲方和作為乙方的山西立恒鋼鐵集團股份有限公司（總經(jīng)理張天福出面）就強盛鐵合金廠(chǎng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)簽訂了《租賃經(jīng)營(yíng)協(xié)議書(shū)》，內容包括租賃經(jīng)營(yíng)標的（強盛鐵合金廠(chǎng)全部資產(chǎn)，包括石灰窯的資產(chǎn)）等八項內容。雙方協(xié)議李俊強將其鐵合金廠(chǎng)租賃給立恒公司自主生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，鐵合金廠(chǎng)收取租金每年500萬(wàn)元（不含稅），立恒集團租賃鐵合金廠(chǎng)后即任命晁保龍為煉鐵車(chē)間負責人，任命楊五娃為煉鐵車(chē)間熱風(fēng)爐（煤氣）負責人。強盛鐵合金廠(chǎng)將煉鐵車(chē)間租賃給立恒公司后，煉鐵車(chē)間的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)由立恒公司全權負責，廠(chǎng)區周邊關(guān)系協(xié)調及與相關(guān)監管部門(mén)的協(xié)調聯(lián)系由李俊強負責，立恒公司另外給其每月80000元的費用。

該廠(chǎng)從2019年8月14日一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2020年2月22日襄汾縣企業(yè)疫情防控工作應急領(lǐng)導小組下發(fā)襄汾縣企業(yè)疫情防控辦復〔2020〕27號文件批準襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)復工復產(chǎn)。

2.石灰車(chē)間概況

立恒集團租賃鐵合金廠(chǎng)后只生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)高爐煉鐵合金，石灰車(chē)間沒(méi)有組織生產(chǎn)。2019年7月，強盛鐵合金廠(chǎng)負責人李俊強找到立恒集團法定代表人張天福，將石灰車(chē)間的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)權又要了回來(lái)自行組織生產(chǎn)，石灰車(chē)間生產(chǎn)石灰所用的煤氣仍由煉鐵車(chē)間無(wú)償供給，雙方亦沒(méi)有簽補充合同。2020年2月10日，李俊強與趙建榮協(xié)商將石灰車(chē)間的生產(chǎn)勞務(wù)承包給趙建榮，2月15日雙方達成生產(chǎn)一噸石灰給趙建榮15元勞務(wù)費用的口頭協(xié)議，當日李俊強口頭任命其叔父衛長(cháng)春為石灰車(chē)間廠(chǎng)長(cháng)，該衛被任命廠(chǎng)長(cháng)后，至此事故發(fā)生該衛因家中有事未到廠(chǎng)內履行廠(chǎng)長(cháng)職責。2月18日趙建榮接手石灰車(chē)間的生產(chǎn)工作，截止事故發(fā)生前，雙方還未簽署協(xié)議。

石灰車(chē)間共有員工9名，其中全面負責人衛長(cháng)春，員工衛長(cháng)青、張智林、賈小葉（屬于強盛鐵合金廠(chǎng)原有職工）。生產(chǎn)部分承包人趙建榮，員工翟清清、韓春來(lái)、劉春生、劉培杰，這4人由趙建榮聯(lián)系招錄入廠(chǎng)，目前尚未簽署勞動(dòng)合同。

3.煤氣系統基本情況

石灰煅燒使用的高爐煤氣，是由煉鐵車(chē)間高爐熱風(fēng)爐煤氣管道末端引出的。煤氣管道管徑為DN500，在引接處設置有（液壓蝶閥＋眼鏡閥）可靠隔斷閥組。該閥組后的用戶(hù)分別是：鐵水包烤包器、燒結機和石灰窯，除燒結機停產(chǎn)不使用煤氣外，其余兩個(gè)用戶(hù)仍需要使用煤氣。該煤氣管道穿出燒結廠(chǎng)房后架空敷設進(jìn)入燒結原料庫，沿原料庫東墻和南墻架空敷設，在南墻的煤氣管道上設置有一個(gè)電動(dòng)蝶閥，在蝶閥下方東側6～7m處，設置有控制電動(dòng)蝶閥開(kāi)啟和關(guān)閉的開(kāi)關(guān)箱。閥后煤氣管道穿出原料庫南墻后，經(jīng)過(guò)一臺煤氣加壓機后進(jìn)入石灰車(chē)間，在進(jìn)入石灰窯前約2m處，設置有（手動(dòng)蝶閥＋眼鏡閥)的可靠隔斷閥組，管道全長(cháng)約300余m。原料庫南墻電動(dòng)蝶閥是煉鐵車(chē)間與石灰車(chē)間的分界閥門(mén)，閥前（含閥門(mén)）歸煉鐵車(chē)間管理，閥后歸石灰車(chē)間管理。各用戶(hù)需要使用煤氣時(shí)，需向煉鐵車(chē)間負責人提出申請。停、送煤氣基本程序：填寫(xiě)停送煤氣申請表，經(jīng)現場(chǎng)確認符合條件，雙方簽字后經(jīng)煉鐵車(chē)間負責人同意，方可停、送煤氣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援、善后處理及事故報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援過(guò)程

2020年2月24日翟清清傍晚約19時(shí)許進(jìn)入石灰車(chē)間后，該車(chē)間只有兩人（趙建榮、翟清清）作業(yè)。到20點(diǎn)30分左右，煉鐵車(chē)間熱風(fēng)爐大班長(cháng)楊五娃，在熱風(fēng)爐控制室觀(guān)察到控制界面高爐爐頂壓力出現異常下降情況（從45kpa降到35kpa），懷疑煤氣系統可能泄漏，便開(kāi)始沿煤氣管道對煤氣設施及管道查找原因。當走到原料庫的煤氣管道附近時(shí)，聽(tīng)到煤氣管道內有氣體流動(dòng)的響聲，于是便趕往石灰窯車(chē)間查看，約20時(shí)40分左右到石灰車(chē)間。當走到距石灰窯約10米的位置時(shí)，隨身攜帶的便攜式煤氣報警儀發(fā)出報警聲音，楊五娃拿出報警儀觀(guān)看，發(fā)現報警儀的顯示數值已爆表（最大量值2000ppm），隨后發(fā)現距離石灰窯鼓風(fēng)機東南側約11m的地面上躺著(zhù)一個(gè)人，走近一看，是石灰車(chē)間職工趙建榮，便喊他的名字，未見(jiàn)應答，初步判斷可能是煤氣中毒了。這時(shí)，石灰車(chē)間的衛長(cháng)青也來(lái)到了現場(chǎng)，楊五娃便對衛長(cháng)青說(shuō)：“老趙煤氣中毒了，我去停煤氣，你通知救人”。衛長(cháng)青說(shuō)：“還有一個(gè)人”，緊接著(zhù)用手機通知該廠(chǎng)皮卡車(chē)司機張智林把車(chē)開(kāi)過(guò)來(lái)救人，隨后跑到石灰窯現場(chǎng)找人，當跑到卷?yè)P機操作室時(shí)，看到翟清清已倒在卷?yè)P機操作臺前的地上。此時(shí)，楊五娃緊急趕往石灰車(chē)間與煉鐵車(chē)間的煤氣管道分界閥處，查看閥門(mén)是否關(guān)閉，發(fā)現電動(dòng)蝶閥開(kāi)關(guān)箱箱門(mén)已被人掰開(kāi)，電動(dòng)蝶閥的開(kāi)關(guān)指示燈均不亮（說(shuō)明閥門(mén)處于半開(kāi)啟狀態(tài)）。楊五娃緊急關(guān)閉蝶閥后，又匆忙返回石灰窯現場(chǎng)，想把趙建榮拖離現場(chǎng)，但未能拖動(dòng)。于是便在現場(chǎng)對其進(jìn)行胸外按壓，約兩分鐘后楊五娃自感身體不適，緊急向車(chē)間外跑去，沒(méi)跑幾步便暈倒在地。

21點(diǎn)03分司機張智林在接到衛長(cháng)青的電話(huà)后，立即電話(huà)通知煉鐵車(chē)間的負責人晁寶龍。晁寶龍接到電話(huà)后立即跑出辦公室，邊跑邊電話(huà)通知高爐爐長(cháng)說(shuō)“白灰廠(chǎng)有人員煤氣中毒，帶上器材和物資趕緊過(guò)來(lái)”，途中又遇見(jiàn)本廠(chǎng)職工閆一杰、黃濤、薛建、晁寶義四人，便和四人趕到事故現場(chǎng)，此時(shí)已先期趕到的司機張智林，看到楊五娃栽倒在地，便迅速和趕來(lái)的幾個(gè)同事，依次把楊五娃、翟清清、趙建榮抬上皮卡車(chē)，隨后送往襄汾縣人民醫院，送往醫院途中，楊五娃自動(dòng)蘇醒，翟清清和趙建榮于22點(diǎn)15分左右，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）人員傷亡和經(jīng)濟損失

事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失262.2萬(wàn)元，基本情況如下：

趙建榮，男，60 歲，身份證號：142623196011050810，山西省襄汾縣汾城鎮李果村人。

翟清清，男，37 歲，身份證號：142623198305100835，山西省襄汾縣汾城鎮薛莊村人。

（三）善后處理情況

 事故發(fā)生后，襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)全力開(kāi)展事故善后處理工作，做好遇難者家屬的情緒疏導、心理安撫、協(xié)商賠償、生活保障等工作。目前，事故各項善后事宜已完成。

（四）事故報告情況

事故發(fā)生后，強盛鐵合金廠(chǎng)衛長(cháng)青于2月24日晚21時(shí)30分左右向法人李俊強電話(huà)匯報，李俊強于2020年2月24日22時(shí)53分電話(huà)報告襄汾縣應急管理局，市應急管理局23時(shí)56分接到襄汾縣應急管理局報告。

三、事故原因和性質(zhì)

由于事故現場(chǎng)兩位當事人均已遇難，現場(chǎng)再無(wú)其他目擊證人，也無(wú)視頻監控設備，無(wú)法還原當時(shí)兩人各自的行為過(guò)程，僅依據現場(chǎng)查看、對相關(guān)人員的交談了解，結合詢(xún)問(wèn)筆錄和當時(shí)高爐煤氣運行的電腦記錄等，2月24日晚兩位遇難者事故前的作業(yè)活動(dòng)可能是準備給石灰窯點(diǎn)火，在送煤氣點(diǎn)火的過(guò)程中，高爐煤氣大量泄漏，導致CO中毒死亡。

（一）直接原因

煉鐵車(chē)間管轄的分界閥（電動(dòng)蝶閥）未經(jīng)允許被開(kāi)啟，導致高爐煤氣大量（經(jīng)估算約 2000m³）涌出到石灰車(chē)間內，致使作業(yè)人員翟清清和趙建榮CO中毒身亡，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.點(diǎn)火程序不符合煤氣技術(shù)作業(yè)規定，在沒(méi)有確認窯內是否具備點(diǎn)火條件的情況下，就引過(guò)煤氣，導致煤氣泄漏，是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

2.煉鐵車(chē)間關(guān)鍵閥門(mén)（電動(dòng)蝶閥）的開(kāi)、停管控有疏漏，開(kāi)啟未辦理審批票證手續，是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

3.發(fā)現煤氣泄漏后，查找漏因有疏漏和措施延遲，應急救援人員未佩帶防護器具，是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

4.石灰車(chē)間煤氣安全設施不完善是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

5.員工安全教育培訓不到位，是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

6、襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)與山西立恒鋼鐵集團股份有限公司就企業(yè)經(jīng)營(yíng)的租賃或協(xié)議部分經(jīng)營(yíng)項目終止，不履行書(shū)面協(xié)議約定各自的安全責任，安全職責不明也是導致該起事故發(fā)生的間接原因之一。

7.相關(guān)部門(mén)對企業(yè)安全生產(chǎn)監管不到位，是導致該起事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人及責任單位的認定和處理建議

     （一）對有關(guān)責任人員處理建議

1.趙建榮，男，漢族，60 歲，襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)石灰車(chē)間生產(chǎn)承包人，該趙擅自撬開(kāi)閥箱，打開(kāi)煤氣管道蝶閥給石灰車(chē)間引氣違反相關(guān)安全操作規定，造成事故發(fā)生，應當追究其刑事責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究。

2.衛長(cháng)春，男，漢族，65歲，襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)石灰車(chē)間廠(chǎng)長(cháng)，被任命廠(chǎng)長(cháng)后，未盡領(lǐng)導職責，未按規定要求對上崗人員進(jìn)行學(xué)習培訓，聘用無(wú)證人員上崗，安全管理措施沒(méi)落實(shí)到位，擅自放任他人破壞生產(chǎn)防護設施，在此次事故中，應當追究其刑事責任。

建議：由公安部門(mén)依法追究其刑事責任。

3.李俊強，男，漢族，44歲，作為襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)法人，安全措施落實(shí)不細致不到位，對本起事故發(fā)生負有安全管理責任，應當追究其行政責任，給其行政處罰。

建議：由臨汾市應急管理局對其依法處罰，因其系個(gè)人投資經(jīng)營(yíng)的獨資企業(yè)，對其企業(yè)處罰后，不再對李俊強本人給予行政處罰。

4.晁寶龍，男，漢族，57歲，山西立恒鋼鐵集團股份有限公司派駐襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)煉鐵車(chē)間廠(chǎng)長(cháng)，未履行安全管理職責，對本起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

建議：由臨汾市應急管理局依法對其給予行政處罰。

5.楊五娃，男，漢族，41歲，山西立恒鋼鐵集團股份有限公司派駐襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)煉鐵車(chē)間熱風(fēng)爐班長(cháng)，作為煤氣大班長(cháng)，發(fā)現煤氣泄漏后，查找漏因有疏漏和措施延遲，對起本事故發(fā)生負有一定責任。

建議：山西立恒鋼鐵集團股份有限公司按規定對其作出處理，處理情況報臨汾市應急管理局。

6.王永義，男，58歲，現任襄汾縣汾城鎮政府安監辦主任，作為鄉鎮安全管理部門(mén)業(yè)務(wù)負責人，屬地安全生產(chǎn)監管責任履責不到位，對此事故發(fā)生負有直接監管責任。

7.邢剛，男，34歲，中共黨員，現任襄汾縣汾城鎮副鎮長(cháng)，作為分管安全的副鎮長(cháng)，屬地安全生產(chǎn)監管責任履職不到位，對此事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。

8.李軍紅，男，46歲，中共黨員，現任襄汾縣汾城鎮鎮長(cháng)，作為鄉鎮主要負責人，屬地安全生產(chǎn)監管責任盡職不到位，對此事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

9.賈敏，男，52歲，中共黨員，現任襄汾縣工信局發(fā)展服務(wù)股股長(cháng)，作為行業(yè)主管部門(mén)業(yè)務(wù)負責人，行業(yè)安全生產(chǎn)主管責任履責不到位，對此事故發(fā)生負有管理責任。

10.任端陽(yáng)，男，42歲，現任襄汾縣工信局副局長(cháng)，作為行業(yè)主管部門(mén)分管領(lǐng)導，行業(yè)安全生產(chǎn)主管責任履職不到位，對此事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。

11.肖軍強，男，49歲，現任襄汾縣工信局黨組書(shū)記、局長(cháng)，作為行業(yè)主管單位主要領(lǐng)導，行業(yè)安全生產(chǎn)主管責任盡職不到位，對此事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

12.郭峰，男，32歲，現任襄汾縣應急局副股長(cháng)，作為安全生產(chǎn)監管部門(mén)業(yè)務(wù)責任人，安全生產(chǎn)監管責任履責不到位，對此事故發(fā)生負有監管責任。

13.吳瑞，男，34歲，現任襄汾縣應急管理局副局長(cháng)，作為安全生產(chǎn)監管部門(mén)分管領(lǐng)導，安全生產(chǎn)監管責任盡職不到位，對此事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

14.里培杰，男，49歲，現任襄汾縣應急管理局黨組書(shū)記、局長(cháng)，作為安全生產(chǎn)監管部門(mén)主要領(lǐng)導，安全生產(chǎn)監管責任盡職不到位，對此事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

以上王永義、邢剛、李軍紅、賈敏、任端陽(yáng)、肖軍強、郭峰、吳瑞、里培杰，按照干部管理權限，由紀委監委依法依規做出處理。

（二）對有關(guān)責任單位處理建議

15.襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)主體責任落實(shí)不到位，人員培訓不到位，安全管理不到位，對該起事故的發(fā)生負有安全主體責任。

建議：由臨汾市應急管理局依法對其給予行政處罰。

16.山西立恒鋼鐵集團股份有限公司對員工的管理不到位，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

建議：由臨汾市應急管理局依法對其給予行政處罰。

17.襄汾縣人民政府向臨汾市人民政府做出深刻書(shū)面檢查。

五、事故防范措施和建議

（一）全市各級各有關(guān)部門(mén)要認真吸取襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)“2·24”煤氣中毒事故的教訓，牢固樹(shù)立“科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展”理念，堅守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，全面加強安全生產(chǎn)工作。工信、應急以及其它有關(guān)部門(mén)要加大對冶金等行業(yè)的監督檢查和行政執法力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，排查治理安全隱患，嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規及有關(guān)規定。

（二）要深刻吸取此次事故教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，著(zhù)力提高安全生產(chǎn)規章制度的執行力，切實(shí)加強以下管理：

1.加強對停、送煤氣的作業(yè)管理，提高企業(yè)的執行力。

2.嚴格執行危險作業(yè)管理制度，嚴格《危險作業(yè)票》的辦理審批，強化煤氣作業(yè)過(guò)程確認制。

3.加強安全培訓教育，提高煤氣作業(yè)的安全意識。

4.嚴格執行“先點(diǎn)火，后送氣”的點(diǎn)火程序，按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》（GB6222-2005）規定，完善煤氣設施。

（三）襄汾縣政府要加強對企業(yè)的安全監管，舉一反三，督促有關(guān)部門(mén)嚴格履行安全監管職責，加大執法力度，形成監管合力，依法監督企業(yè)把各項安全生產(chǎn)管理制度和規定落到實(shí)處,消除事故隱患，遏制各類(lèi)事故的發(fā)生。

                          襄汾縣強盛鐵合金廠(chǎng)

                      “2·24”煤氣中毒事故調查組

2020年5月13日