江蘇建洋貿易有限公司“4?1”一般物體打擊事故調查報告
2019年4月1日上午9時(shí)30分,鹽城市青年路高架東延2-1標三標段84—85號墩間,一輛裝載貝雷片的貨車(chē)在施工現場(chǎng)卸貨過(guò)程中發(fā)生一起一般物體打擊事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約165萬(wàn)元。
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(鹽政規發(fā)〔2014〕8號)相關(guān)規定,市應急管理局受鹽城市人民政府委托,會(huì )同市監委、市公安局、市總工會(huì )、市住建局、市交通運輸局等部門(mén)組成事故調查組對事故進(jìn)行提級調查,同時(shí),事故調查組還聘請專(zhuān)家參與事故調查。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、專(zhuān)家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,對有關(guān)責任人員和單位提出處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出事故防范措施。
一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況及有關(guān)情況
(一)事故發(fā)生相關(guān)單位概況
1.貝雷片租賃方:中交第三航務(wù)工程局有限公司江蘇分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中交三航局”),成立于2002年12月31日,注冊地址位于連云港市連云區中山中路147號,法定代表人蘇永奇,許可經(jīng)營(yíng)項目為港口與航道工程施工,公路、市政公用、地基與基礎、橋梁與隧道工程施工,大型設備安裝,工業(yè)與民用建筑、機場(chǎng)土建工程施工,航務(wù)工程設計、科研、咨詢(xún),商品混凝土供應,船機租賃,工程物資經(jīng)營(yíng),金屬結構加工。
2.貝雷片出租方:江蘇建洋貿易有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建洋公司”),成立于2018年2月2日,注冊地址位于鹽城市區鹽城五金機電城2幢107-1室、107室(7),法定代表人戴海斌,注冊資本1000萬(wàn)人民幣,許可經(jīng)營(yíng)項目為鋼材、鋼結構配件、金屬制品、五金產(chǎn)品(除電動(dòng)三輪車(chē))、電子產(chǎn)品、家用電器、通訊器材(除衛星電視廣播地面接收設施)、建材、化工產(chǎn)品(除農藥及其它危險化學(xué)品)、普通勞保用品、辦公用品、防水材料、消防器材、聲測管、通用設備銷(xiāo)售;建筑工程機械與設備租賃、鋼結構租賃。
3.貝雷片生產(chǎn)發(fā)貨方:江蘇蘇建路橋機械有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“蘇建路橋公司”),成立于2011年4月27日,注冊地址位于鎮江市丹徒區辛豐鎮工業(yè)園區,法定代表人李繼明,注冊資本6000萬(wàn)人民幣,許可經(jīng)營(yíng)項目為裝配式公路鋼橋及路橋機械設備的設計、制造、加工、銷(xiāo)售、安裝、維修、租賃及技術(shù)咨詢(xún);道路工程、橋梁工程、鋼結構工程的專(zhuān)業(yè)施工及技術(shù)服務(wù);園林綠化工程、市政工程的施工;勞務(wù)中介服務(wù)(勞務(wù)派遣服務(wù)除外);金屬原材料的銷(xiāo)售(貴金屬材料除外);金屬制品的制造、加工、銷(xiāo)售;自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)(國家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外)。
4.貝雷片承運方:濱??h淮海運輸有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“淮海運輸公司”),成立于2005年4月13日,注冊地址位于鹽城市濱?,F代農業(yè)產(chǎn)業(yè)園區育才新村558號,法定代表人程煥禮,注冊資本50萬(wàn)人民幣,許可經(jīng)營(yíng)項目為普通貨運,大型物件運輸。
(二)租賃項目基本情況
因鹽城市內環(huán)高架三期工程施工需要,2019年3月2日,中交三航局與建洋公司簽訂貝雷片《租賃合同協(xié)議書(shū)》,并在專(zhuān)用合同條款中明確吊裝由出租方建洋公司負責,材料由出租方運至施工現場(chǎng),并卸到承租方中交三航局指定區域內。2019年3月29日,建洋公司與貝雷片生產(chǎn)廠(chǎng)家蘇建路橋公司簽訂《貝雷橋及相關(guān)產(chǎn)品購銷(xiāo)合同》。蘇建路橋公司通過(guò)江蘇京東信息技術(shù)有限公司(雙方已簽訂《運輸服務(wù)合同》)聯(lián)系安排了4輛承運物流車(chē),分別于2019年3月30日、31日分次將貝雷片等貨物發(fā)送至鹽城快速路網(wǎng)三期青年路東延工程施工現場(chǎng),并由建洋公司現場(chǎng)負責人李大才負責接貨。
(三)事發(fā)車(chē)輛及貨載情況
事發(fā)車(chē)輛是一輛紅色解放牌的重型半掛牽引車(chē),機動(dòng)車(chē)行駛證所有人為淮海運輸公司,車(chē)牌號:蘇J2H282(檢驗有效期至2019年6月)、拖掛號:蘇J2160掛(檢驗有效期至2019年2月),整車(chē)長(cháng)度為17米,寬度2.35米;貨車(chē)車(chē)廂長(cháng)13.5米,寬2.35米,車(chē)廂擋板高度0.6米,核定載質(zhì)量35噸。2013年8月6日,車(chē)輛駕駛人殷作高與淮海運輸公司簽訂了《機動(dòng)車(chē)輛委托經(jīng)營(yíng)管理合同》,委托經(jīng)營(yíng)有效期至2018年8月5日。事發(fā)時(shí)車(chē)廂內裝載86片321型號貝雷片,每片貝雷片規格為:3米×1.5米×0.176米,重約270公斤,總堆放高度約2米,車(chē)載貝雷片共重23.22噸。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年4月1日上午9時(shí)30分,事發(fā)貨車(chē)抵達鹽城青年路高架東延2-1標三標段84—85號墩之間的施工現場(chǎng)。在卸貨人員及卸貨吊車(chē)沒(méi)有到達情況下,貨車(chē)駕駛員殷作高自行將運輸過(guò)程中用于捆綁固定貝雷片的繩索解開(kāi),在解綁繩索過(guò)程中,立放在車(chē)箱邊側的5片貝雷片突然側翻墜落,砸中站在地面解繩索的殷作高頭部。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,施工現場(chǎng)作業(yè)人員迅速組織自救,分別撥打了“110”、“120”進(jìn)行報警求援。鹽城市公安局亭湖分局東城派出所干警及“120”急救車(chē)隨即趕赴事故現場(chǎng),并將殷作高送往鹽城市東仁醫院救治,醫院于當天下午15時(shí)左右宣布當事人搶救無(wú)效死亡。
(三)善后處理情況
接到事故報告后,亭湖區相關(guān)部門(mén)參與協(xié)調,穩定死者家屬情緒,協(xié)助開(kāi)展善后處理工作。2019年4月3日,建洋公司與死者家屬達成賠償協(xié)議,善后處理工作結束。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)死亡人員基本情況
事故造成1人死亡。死者殷作高,男,1973年2月28日出生,身份證號碼:320921197302285951,住址:鹽城市響水縣老舍鄉東吳村,淮海運輸公司貨車(chē)司機。
(二)直接經(jīng)濟損失
該起事故造成直接經(jīng)濟損失約165萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
立放在車(chē)箱左右兩側的貝雷片均未采取分片捆綁緊固等防滑落措施,裝載安全性存有缺陷;駕駛人員缺乏安全意識,未對車(chē)廂貨物固定情況進(jìn)行檢查,對貨物未采取防滑落措施的情況下松解車(chē)廂貨物捆綁繩索,造成車(chē)廂內貨物瞬間失穩傾覆從而引發(fā)事故。
(二)間接原因
1. 建洋公司安全生產(chǎn)主體責任不到位,未建立健全吊裝危險作業(yè)管理制度和裝卸操作規程,未根據危害風(fēng)險制定裝卸作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案;未與裝卸單位簽訂專(zhuān)門(mén)的裝卸協(xié)議;安全教育培訓工作不到位,裝卸前未進(jìn)行安全技術(shù)交底,卸貨時(shí)未確認現場(chǎng)安全作業(yè)條件,未采取安全防范措施,設置作業(yè)現場(chǎng)安全區域并確定專(zhuān)人現場(chǎng)統一指揮和監督。
2. 淮海運輸公司安全管理工作缺失。未與掛靠車(chē)輛及時(shí)續簽《機動(dòng)車(chē)輛委托經(jīng)營(yíng)管理合同》,對車(chē)輛駕駛人員的日常管理和安全教育培訓工作不到位,未對運輸過(guò)程應注意的事項進(jìn)行安全告知和技術(shù)交底。
3. 中交三航局施工現場(chǎng)統一協(xié)調管理不到位。對進(jìn)入施工現場(chǎng)的外來(lái)車(chē)輛、人員統一協(xié)調管理存在漏洞,未落實(shí)貨車(chē)進(jìn)場(chǎng)卸貨安全監管責任。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,江蘇建洋貿易有限公司“4·1”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、監管部門(mén)履職情況
鹽城市內環(huán)高架快速路網(wǎng)工程項目管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng):市高架辦)作為市交通運輸局設立的鹽城市快速路網(wǎng)三期工程專(zhuān)門(mén)管理機構,為了強化項目安全監管,著(zhù)重做了以下幾方面工作:一是出臺安全管理文件。在已經(jīng)出臺的十二項安全管理文件的基礎上,制定出臺了《關(guān)于組織開(kāi)展元旦安全大檢查的通知》、《關(guān)于開(kāi)展一季度安全大檢查的通知》、《關(guān)于組織開(kāi)展安全生產(chǎn)自查自糾專(zhuān)項活動(dòng)的通知》等8項安全管理文件,轉發(fā)并落實(shí)市委、市政府關(guān)于吸取響水“3.21”爆炸事故教訓及關(guān)于加強清明、“五一”期間安全管理通知等文件。二是組織召開(kāi)安全會(huì )議。先后組織召開(kāi)節前放假、節后復工、安全管理文件宣貫、月度例會(huì )、標段安全工作推進(jìn)會(huì )及“3.21”響水爆炸事故安全工作緊急會(huì )議等各類(lèi)會(huì )議累計達9次,其中響水“3.21”事故后召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì )議4次。三是對項目相關(guān)方開(kāi)展督查考核。針對PPP項目管理特點(diǎn),不定期地組織項目公司、總監辦研究分析安全工作,共同商定安全管理有關(guān)事宜,已組織3次。建立了專(zhuān)門(mén)的安全微信群,及時(shí)傳達上級工作要求,每天通過(guò)平臺發(fā)布各類(lèi)信息10余次。根據項目安全管理成效,對項目公司、總監辦進(jìn)行月度安全考核,考核結果作為綜合考核的組成部分。四是開(kāi)展安全隱患排查治理。隨著(zhù)工程進(jìn)度的推進(jìn),項目安全管理由年前的以基坑和墩柱施工管理為主,逐步轉化為以上部結構支架現澆和預制安裝為重點(diǎn),已經(jīng)累計下發(fā)安全隱患整改“三聯(lián)單”9份,印發(fā)檢查通報2份,發(fā)現和督促整改安全隱患199條。對安全生產(chǎn)違章行為整改不力、整改超期的實(shí)施扣回安全經(jīng)費。
綜上,調查組認為,市高架辦按照職責要求履行了安全管理責任。
六、事故責任分析及處理建議
1.殷作高,男,46歲,貨運司機,安全意識淡薄,違反吊裝規定,對貨物未采取防滑落措施的情況下松解車(chē)廂貨物捆綁繩索,造成車(chē)廂內貨物瞬間失穩傾覆,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免于追究責任。
2.李大才,男,28歲,建洋公司現場(chǎng)負責人,未履行現場(chǎng)卸貨時(shí)的安全管理職責,裝卸前未進(jìn)行安全技術(shù)交底,卸貨時(shí)未確認現場(chǎng)安全作業(yè)條件,未采取安全防范措施,對事故發(fā)生負有責任,建議由建洋公司按照公司內部規章制度處理。
3.戴海斌,男,40歲,建洋公司法定代表人、總經(jīng)理,未認真履行主要負責人安全管理職責,未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制,未與裝卸單位簽訂安全管理協(xié)議,未根據危害風(fēng)險制定作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案,對該事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議由亭湖區應急管理局依法給予行政處罰。
4.程煥禮,男,70歲,淮海運輸公司法定代表人,作為公司的主要負責人,安全管理職責履行不力,未建立健全和落實(shí)駕駛人員安全生產(chǎn)責任制,未按規定組織從業(yè)人員開(kāi)展安全培訓教育工作,對事故發(fā)生負有責任,建議由鹽城市交通運輸局依法依規處理。
5.建洋公司,安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,安全教育培訓工作不到位,未嚴格執行吊裝危險作業(yè)管理制度,未根據危害風(fēng)險制定作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案,未確認現場(chǎng)安全作業(yè)條件,未配備相應的安全設施和采取安全防范措施,并設置作業(yè)現場(chǎng)安全區域,未指定專(zhuān)人現場(chǎng)統一指揮和監督,對事故發(fā)生負有責任,建議由亭湖區應急管理局依法給予行政處罰。
6.淮海運輸公司,安全管理工作缺失,未對半掛車(chē)機動(dòng)車(chē)行駛證按期檢驗復審,對車(chē)輛及駕駛人員的日常監督管理和安全教育培訓工作不到位,未對駕駛人員裝卸過(guò)程中應注意的事項進(jìn)行告知和交底,建議由鹽城市交通運輸局依法依規處理。
7.中交三航局。對進(jìn)入施工現場(chǎng)的外來(lái)車(chē)輛、人員的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理上存在薄弱環(huán)節,現場(chǎng)巡查不到位,未及時(shí)發(fā)現和督促整改安全問(wèn)題,建議由鹽城市交通運輸局依法依規處理。
七、事故防范和整改措施
(一)中交三航局、建洋公司、淮海運輸公司要認真吸取事故教訓,加強現場(chǎng)安全管理,杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。中交三航局要加強外來(lái)車(chē)輛、人員的現場(chǎng)準入登記和監督管理,健全裝卸吊裝等危險作業(yè)操作規程,強化入場(chǎng)后的安全技術(shù)交底工作,要安排專(zhuān)人在場(chǎng)統一協(xié)調管理。建洋公司對進(jìn)場(chǎng)從事吊裝、高處作業(yè)等危險作業(yè)的,要嚴格執行吊裝危險作業(yè)管理制度,確認現場(chǎng)安全作業(yè)條件,根據危害風(fēng)險制定作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案,強化對現場(chǎng)施工人員的安全教育培訓,加大日常檢查和隱患整改力度?;春_\輸公司要加強對車(chē)輛及駕駛人員的安全管理,建立健全駕駛人員及其他人員的崗位安全職責,做好日常安全教育培訓工作。
(二)鹽城市交通運輸局要強化行業(yè)監管,嚴格按照法律法規要求,對全市普通貨物運輸行業(yè)開(kāi)展全面的安全大檢查,重點(diǎn)督查運輸單位、車(chē)輛、人員資質(zhì),安全規章制度建立和日常駕駛人員的安全教育培訓工作,對檢查發(fā)現的問(wèn)題要督促整改到位,依法查處非法違規行為。
(三)市高架辦要將該起事故情況在各高架施工單位進(jìn)行通報,督促各項目施工單位認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,嚴格實(shí)施各項施工安全防護措施;還要進(jìn)一步細化監督檢查內容,將施工單位租賃安全合同、勞務(wù)外包人員教育培訓、安全技術(shù)交底情況以及施工現場(chǎng)安全管理人員履職情況作為重點(diǎn)內容,進(jìn)行認真監督檢查,全面提升施工安全保障能力,確保市交通重點(diǎn)工程建設平安有序推進(jìn)。亭湖區人民政府要深化全區建筑、道路施工領(lǐng)域的事故隱患排查治理,加大執法檢查頻次和力度,切實(shí)落實(shí)好屬地監管責任。