2020年4月9日18時(shí)40分，位于金昌經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區的甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司發(fā)生一起一般中毒和窒息事故，造成2人受傷，直接經(jīng)濟損失1萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）相關(guān)規定，區政府成立了由區應急局、開(kāi)發(fā)區公安分局、開(kāi)發(fā)區安監局、區總工會(huì )等單位為成員的事故調查組，同時(shí)邀請區監委和相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域專(zhuān)家參與事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析和詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和事故責任單位的處理意見(jiàn)，以及事故防范措施和建議。

一、事故單位基本情況

甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司成立于2019年1月14日，持有金昌市工商行政管理局頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執照，統一社會(huì )信用代碼：91620303********8J，類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），住所為甘肅省金昌市開(kāi)發(fā)區新華大道以北、新建汽車(chē)站以西1號樓7號商鋪，法定代表人為李從青，注冊資本貳仟萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍為有色金屬材料相關(guān)產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售及技術(shù)咨詢(xún)轉讓服務(wù)；金屬再生資源、廢舊電池、廢舊電子產(chǎn)品、廢舊電路板等二次資源的回收與處理；金屬材料及產(chǎn)品、化工原料及產(chǎn)品、礦產(chǎn)品、儀器儀表、機械設備及配件的銷(xiāo)售及技術(shù)服務(wù)等.該企業(yè)經(jīng)法定代表人授權實(shí)際負責人為李福祥，主要生產(chǎn)年產(chǎn)20000t/a電池級硫酸錳，該企業(yè)項目?jì)艋?chē)間的工藝流程如下：槽車(chē)從金川公司拉運過(guò)來(lái)的氯化錳廢渣廢液，靜置后打入反應槽中加入液堿，通入蒸汽加熱。若原料廢液中含有鎳、鈷離子，則加入硫化鈉去沉淀鎳鈷離子，靜置沉淀后加入碳酸氫銨得到中間產(chǎn)品碳酸錳；若原料廢液中無(wú)鎳、鈷離子，則靜置沉淀后直接加入碳酸氫銨得到中間產(chǎn)品碳酸錳。

該企業(yè)目前現有員工15人，生產(chǎn)場(chǎng)所位于金昌經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區甘肅瑞川化工有限公司廠(chǎng)區內，系租賃甘肅瑞川化工有限公司的部分廠(chǎng)房及辦公室，生產(chǎn)車(chē)間主要有凈化車(chē)間和萃取車(chē)間，事故發(fā)生在凈化車(chē)間內。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2020年4月9日下午，甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司維修人員邱建成、黃桂雄在完成當天工作準備下班，18時(shí)40分，邱建成在路過(guò)凈化車(chē)間去存放工具，通過(guò)凈化車(chē)間大門(mén)西側第二個(gè)破碎窗戶(hù)看到車(chē)間里面煙霧較大，邱建成也正想去看看如何安裝風(fēng)機，順便測量一下風(fēng)機尺寸，于是邱建成從大門(mén)西側第三個(gè)窗戶(hù)前的氯化錳廢渣噸包袋上翻了進(jìn)去，進(jìn)去后沒(méi)走多久就失去了意識。4分鐘后，在凈化車(chē)間外收拾東西的黃桂雄見(jiàn)邱建成還未從凈化車(chē)間出來(lái)，就走到窗戶(hù)邊查看，未看到邱建成，黃桂雄沒(méi)考慮到危險，也從第三個(gè)窗戶(hù)前的噸包袋上翻了進(jìn)去，進(jìn)去后仍未看見(jiàn)邱建成，黃桂雄就朝著(zhù)攪拌反應釜的方向走去，快到攪拌反應釜旁邊的樓梯時(shí)，也失去了意識。此時(shí)馬建鵬（倉庫保管員）吃完晚飯正在廠(chǎng)里轉悠，走到凈化車(chē)間門(mén)口的時(shí)候，看見(jiàn)黃桂雄翻窗戶(hù)進(jìn)了凈化車(chē)間，他感覺(jué)不對勁，就跟過(guò)去查看，看見(jiàn)里面攪拌反應釜樓梯口躺倒著(zhù)一個(gè)人，黃桂雄也搖搖晃晃馬上要暈倒，馬建鵬意識到有危險，就趕緊叫正在附近閑轉的徐立鑫（生產(chǎn)班長(cháng)）過(guò)來(lái)救人。馬建鵬用鑰匙打開(kāi)凈化車(chē)間門(mén)鎖，與徐立鑫進(jìn)入車(chē)間，看到邱建成和黃桂雄倒在攪拌反應釜樓梯口旁的地面上，徐立鑫趕快把黃桂雄抱腰拉出車(chē)間，然后馬建鵬和徐立鑫又把昏迷的邱建成抬到車(chē)間大門(mén)口，隨后趕來(lái)的李福祥開(kāi)車(chē)把邱建成送往醫院，經(jīng)搶救，脫離了危險，轉入ICU病房，經(jīng)后續治療生命體征逐步趨于平穩，心肺功能檢查無(wú)異常，后轉入普通病房觀(guān)察治療，4月13日上午，治愈出院。傷者黃桂雄被拉出車(chē)間后逐步恢復意識，4月9日當晚，由王清華（甘肅瑞川化工有限公司副總經(jīng)理）開(kāi)車(chē)送往醫院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫院檢查確定無(wú)異常后回廠(chǎng)休息。截止目前邱建成、黃桂雄二人身體狀況均無(wú)異常。

三、事故報告情況 

2020年4月9日18時(shí)40分，事故發(fā)生，4月9日20時(shí)12分，甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司負責人李福祥打電話(huà)報告金川區應急管理局，區應急管理局立即電話(huà)報告金昌市應急管理局并抄告開(kāi)發(fā)區安監局，接報后，市、區、開(kāi)發(fā)區主要領(lǐng)導及金川區應急管理局、開(kāi)發(fā)區安監局相關(guān)人員立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行應急處置，經(jīng)初步調查后，分別向市委、市政府和區委、區政府進(jìn)行了報告，并通過(guò)安全生產(chǎn)綜合信息統計直報系統進(jìn)行了上報。

四、事故傷亡人員情況

傷者邱建成，男，身份證號43282919********19，系湖南省桂東縣人，外來(lái)務(wù)工人員，未接受過(guò)甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司的安全生產(chǎn)教育培訓。

傷者黃桂雄，男，身份證號43102719********14，系湖南省桂東縣人，外來(lái)務(wù)工人員，未接受過(guò)甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司的安全生產(chǎn)教育培訓。

五、事故發(fā)生原因

（一）事故原因分析

2020年3月13日，區應急局執法人員隨機對甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司進(jìn)行執法檢查時(shí)，發(fā)現該企業(yè)20000t/a電池級硫酸錳項目尚未履行安全設施設計手續，正在進(jìn)行試生產(chǎn)活動(dòng)，區應急局依據企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件的相關(guān)法律規定，對該企業(yè)的凈化車(chē)間、萃取車(chē)間予以查封，并要求該企業(yè)立即辦理安全設施設計手續，且不得進(jìn)行試生產(chǎn)活動(dòng)。2020年4月2日，該企業(yè)向我局申請對凈化車(chē)間、萃取車(chē)間予以解封，申請理由是該企業(yè)要按照安全設施設計專(zhuān)家提出的無(wú)自控系統DCS、消防系統（火災自動(dòng)報警系統、消防栓、噴淋滅火系統）等安全設施進(jìn)行整改。區應急局收到該企業(yè)的申請后，對查封的凈化車(chē)間、萃取車(chē)間予以解封，由企業(yè)組織開(kāi)展隱患整改，并要求該企業(yè)不得進(jìn)行試生產(chǎn)作業(yè)。2020年4月8日，區應急局執法人員對該企業(yè)進(jìn)行整改督查時(shí)發(fā)現，該企業(yè)在未完成相關(guān)整改工作的情況下，再次違法組織進(jìn)行試生產(chǎn)活動(dòng)，我局再一次依據企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件的相關(guān)法律規定，對該企業(yè)凈化車(chē)間、萃取車(chē)間進(jìn)行了查封。

4月8日下午，區應急局對該企業(yè)開(kāi)展整改督查時(shí)，企業(yè)分管安全工作的副總經(jīng)理王一宏見(jiàn)來(lái)人檢查，立即打電話(huà)讓值班人員徐立鑫把凈化車(chē)間內正在調試的3號攪拌反應釜關(guān)掉，由于還有一些硫化鈉輔料沒(méi)有加完，值班人員徐立鑫又一次性將3袋硫化鈉輔料倒入3號攪拌反應釜內。攪拌反應釜內因加入了大量硫化鈉輔料，在酸性氯化錳介質(zhì)條件下產(chǎn)生了硫化氫氣體，因攪拌反應釜負壓不夠，硫化氫氣體從攪拌反應釜加料口溢出后，由于硫化氫氣體密度比空氣大且具有劇毒，硫化氫氣體在攪拌反應釜平臺樓梯口周?chē)孛娣e聚。4月9日下午，邱建成、黃桂雄二人進(jìn)入車(chē)間，在攪拌反應釜平臺樓梯口吸入了有劇毒的硫化氫氣體，導致昏迷，發(fā)生了硫化氫中毒事故。

（二）直接原因

4月8日，區應急局對凈化車(chē)間查封以后，3號攪拌反應釜內加入的硫化鈉輔料，在酸性氯化錳介質(zhì)條件下產(chǎn)生了硫化氫氣體，硫化氫氣體從攪拌反應釜加料口溢出后，未能通過(guò)其他方式排放到車(chē)間外，在車(chē)間內攪拌反應釜平臺樓梯口周?chē)孛娣e聚。4月9日18時(shí)40分，邱建成，安全意識淡薄，對作業(yè)現場(chǎng)安全風(fēng)險未能正確辨識，未佩戴勞動(dòng)防護用品盲目冒險進(jìn)入車(chē)間，不慎中毒暈倒。黃桂雄，自我防范意識差，未能對作業(yè)現場(chǎng)存在的風(fēng)險有害因素正確辨識，在未確認安全的前提下進(jìn)入車(chē)間，盲目施救，也中毒暈倒，發(fā)生事故。

（三）間接原因

1.甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司，未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，作業(yè)現場(chǎng)未設置明顯的安全警示標志，未向從業(yè)人員告知作業(yè)現場(chǎng)存在的危險因素及防范措施，作業(yè)現場(chǎng)無(wú)通風(fēng)設施和有毒氣體檢測報警等安全設施，安全管理混亂。

2.李福祥，未有效履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，安全生產(chǎn)責任制不健全，未制定安全生產(chǎn)管理制度，崗位安全操作規程不完善，放任從業(yè)人員盲目作業(yè)，未按照安全管理規定組織作業(yè)。

3.徐立鑫，在未了解其作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的情況下，擅自將大量硫化鈉輔料倒入攪拌反應釜內，產(chǎn)生大量硫化氫有毒氣體，造成事故發(fā)生。

4.王一宏，未有效履行分管安全負責人職責，未協(xié)助主要負責人履行安全生產(chǎn)職責，在主管部門(mén)進(jìn)行執法檢查時(shí)，未了解作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的情況下，擅自要求職工緊急對凈化車(chē)間的3號攪拌反應釜停車(chē)，對生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中職工存在的冒險作業(yè)未加制止。

六、事故類(lèi)型和性質(zhì)

（一）事故類(lèi)型：中毒和窒息。

（二）事故性質(zhì)：經(jīng)調查認定，甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司“4·9”中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，屬于一般生產(chǎn)安全事故。

七、事故責任認定和處理建議

根據調查事實(shí)，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定，對事故相關(guān)責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）對事故責任人員的處理意見(jiàn)

邱建成，甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司維修作業(yè)人員，安全意識淡薄，對作業(yè)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險未能正確辨識，在未佩戴勞動(dòng)防護用品的情況下盲目冒險進(jìn)入凈化車(chē)間，對事故的發(fā)生負有直接責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規定，建議由甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司給予批評教育，依照有關(guān)規章制度給與處理。

黃桂雄，甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司維修作業(yè)人員，自我防范意識差，未能對作業(yè)現場(chǎng)存在的風(fēng)險有害因素正確辨識，在未確認安全的前提下進(jìn)入車(chē)間，盲目施救，對事故的發(fā)生負有直接責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規定，建議由甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司給予批評教育，依照有關(guān)規章制度給與處理。

李福祥，甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司實(shí)際負責人，負責該企業(yè)全面工作，安全生產(chǎn)責任制不健全，未全面有效履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，未制定安全生產(chǎn)管理制度，崗位安全操作規程不完善，放任從業(yè)人員盲目作業(yè)，未按照安全管理規定組織作業(yè)對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一項、第二項、第三項、第四項、第五項、第二十四條第一款、《甘肅省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一項、第三項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，建議由區應急管理局對李福祥給予行政處罰。

徐立鑫，甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司生產(chǎn)班長(cháng)，在未了解其作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和操作流程的情況下，盲目作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規定，建議由甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司給予批評教育，依照有關(guān)規章制度給與處理。

王一宏，甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，未有效履行分管安全負責人職責，未協(xié)助主要負責人履行安全生產(chǎn)職責，在主管部門(mén)進(jìn)行執法檢查時(shí)，未了解作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的情況下，擅自要求職工緊急對凈化車(chē)間的3號攪拌反應釜停車(chē)，對生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中職工存在的冒險作業(yè)未加制止，對事故的發(fā)生重要領(lǐng)導責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十三條第一款、第二十四條第一款、《甘肅省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》第六條第二款的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條第三項的規定，建議由金川區應急管理局給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的處理意見(jiàn)

甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司，作為事故的主體責任單位，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理混亂，對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，作業(yè)現場(chǎng)未設置明顯的安全警示標志，凈化車(chē)間未安裝通風(fēng)設施和有毒氣體檢測報警裝置，未向從業(yè)人員告知作業(yè)現場(chǎng)存在的危險因素及防范措施，對事故的發(fā)生負有主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十五條第一款、第三十二條、第四十一條、《甘肅省安全生產(chǎn)條例》第十一條的規定，依據《甘肅省安全生產(chǎn)條例》第七十九條的規定，建議由區應急管理局對甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司給予行政處罰。

八、事故防范和整改措施建議

（一）甘肅聚創(chuàng )新材料科技有限公司要嚴格落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，認真汲取事故教訓，切實(shí)加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。要進(jìn)一步建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和崗位安全操作規程，切實(shí)完善安全生產(chǎn)管理體系。嚴格按照企業(yè)安全生產(chǎn)相關(guān)要求配齊凈化車(chē)間負壓風(fēng)機通風(fēng)設施，硫化氫有毒氣體監測報警裝置，攪拌反應釜安全防護設施和正壓式空氣呼吸器等安全設施設備及應急救援器材。要進(jìn)一步加強勞動(dòng)防護用品的配備，監督、教育從業(yè)人員正確佩戴使用勞動(dòng)防護用品。要向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，切實(shí)提高從業(yè)人員生產(chǎn)安全事故隱患及風(fēng)險有害因素辨識能力和事故預防及應急處理能力。要加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查，堅決杜絕各類(lèi)“三違現象”的發(fā)生。主要負責人要認真落實(shí)安全生產(chǎn)第一責任人職責，規范管理，切實(shí)提高企業(yè)本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。

（二）負有安全生產(chǎn)監管職責的部門(mén)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)監督管理職責，按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”和“三管三必須”的要求，加大對相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域的監督檢查力度，采取切實(shí)有效措施督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，增強企業(yè)的安全意識。同時(shí)，對該起事故中暴露出來(lái)的問(wèn)題，要舉一反三，督促相關(guān)企業(yè)進(jìn)行全面整改。要加大對相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域從業(yè)人員教育培訓、勞動(dòng)防護用品配備使用、建設項目安全設施“三同時(shí)”相關(guān)手續等情況的監督檢查，進(jìn)一步督促企業(yè)全面開(kāi)展事故隱患排查治理，切實(shí)有效防范和遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。