2019年8月9日上午10時(shí)30分許，位于廣州市黃埔區寶豐路由廣東億航建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣東億航公司）承包的2019年黃埔區南崗片區應急清疏養護服務(wù)項目發(fā)生一起淹溺事故。項目機械設備出租方廣州凱旋環(huán)境科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣州凱旋公司）員工林何生在寶豐路Y3雨水井下井封堵氣囊時(shí)安全帶脫出失蹤。經(jīng)現場(chǎng)搜救，救援人員于14時(shí)22分在出事Y3污水井下游約30米處管道發(fā)現林何生。林何生被救至地面后，經(jīng)120救護人員現場(chǎng)確認已死亡。

    依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，廣州市黃埔區人民政府依法組織成立了廣東億航建設有限公司“8.9”一般淹溺事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），由區應急管理局牽頭，區公安分局、水務(wù)局、總工會(huì )、南崗街道辦事處派員參加，全面負責事故調查工作。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)查看、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，以及加強和改進(jìn)工作的措施建議。

經(jīng)調查認定，廣東億航建設有限公司“8.9”一般淹溺事故是一起因作業(yè)人員違反操作規程，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位管理不到位導致的生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本信息

   （一）事故基本情況

1．事故發(fā)生時(shí)間：2019年8月9日10時(shí)30分許

2．事故地點(diǎn)：黃埔區南崗街寶豐路

3．事故類(lèi)別：淹溺

4．傷亡情況：死亡1人

5．事故等級：一般事故

   （二）事故單位基本情況

1.承包單位

單位名稱(chēng)：廣東億航建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣東億航公司）

類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）

住所：東莞市東城街道立新社區東四路188號東僑智谷產(chǎn)業(yè)園區1棟樓八層寫(xiě)字樓1-810號

法定代表人：林華權

注冊資本：5800萬(wàn)元（人民幣）

經(jīng)營(yíng)范圍：建設工程及施工，房屋建筑工程施工總承包，鋼結構工程施工，地基與基礎工程施工，環(huán)保工程施工，城市及道路照明工程施工，市政公用工程，公路工程，室內外裝飾工程，土石方工程，園林綠化工程；建筑勞務(wù)分包；租賃；機械設備；銷(xiāo)售：水泥、五金、建筑材料。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

2.施工單位

單位名稱(chēng)：廣州凱旋環(huán)境科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣州凱旋公司）

類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）

住所：廣州市黃埔區黃埔東路3529號三層338房（僅限辦公）

法定代表人：黃明凱

注冊資本：500萬(wàn)元（人民幣）

經(jīng)營(yíng)范圍：專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)。持有廣州環(huán)衛行業(yè)協(xié)會(huì )頒發(fā)的廣州環(huán)衛行業(yè)經(jīng)營(yíng)服務(wù)企業(yè)資質(zhì)等級證書(shū)（C級），業(yè)務(wù)范圍為：清潔服務(wù)，清理化糞池、污水池、化油池，管道清疏，公廁保潔，園林綠化保潔。

（三）事故相關(guān)單位基本情況

單位名稱(chēng)：廣州科學(xué)城排水管理有限公司（下稱(chēng)“廣州科學(xué)城排水公司”）

類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資）

住所：廣州市黃埔區連云路2號201房

負責人：江栩怡

經(jīng)營(yíng)范圍：公共設施管理業(yè)(市政設施管理;工程排水施工服務(wù);工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù);建筑工程、土木工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù);建筑勞務(wù)分包;勞務(wù)承攬;接受委托從事勞務(wù)外包服務(wù);機械設備租賃;建筑工程機械與設備租賃;項目投資(不含許可經(jīng)營(yíng)項目,法律法規禁止經(jīng)營(yíng)的項目不得經(jīng)營(yíng));建筑勞務(wù)派遣;勞務(wù)派遣服務(wù);)

（四）各單位之間的關(guān)系情況

事故發(fā)生的南崗片區排水管網(wǎng)應急清疏養護項目的發(fā)包單位是廣州科學(xué)城排水公司，該項目是由廣州市黃埔區政府特許委托廣州科學(xué)城排水公司運營(yíng)、維護及管理的公共排水管網(wǎng)項目，項目的承包單位是廣東億航公司，施工單位是廣州凱旋公司。事故發(fā)生在廣州凱旋公司的南崗片區寶豐路的Y3井。

 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援處置情況

（一）事故的詳細經(jīng)過(guò)

2019年8月9日9時(shí)18分許，廣州凱旋公司林何生、何成義、何當明、謝超星、劉衛平（劉衛平駕駛廂式貨車(chē)工程車(chē)）到達南崗街寶豐路，與在寶豐路等候的廣州科排公司設施維護部管理人員尤智強對接。尤智強帶領(lǐng)林何生等人到需進(jìn)行清疏作業(yè)的三個(gè)雨水井，告知林何生等人需進(jìn)行封堵氣囊的Y3雨水井位置。約10時(shí)許，尤智強帶著(zhù)林何生現場(chǎng)填寫(xiě)的《下井安全作業(yè)票》離開(kāi)現場(chǎng)。隨后，何成義先把Y3雨水井井蓋打開(kāi)，把爬梯放到井里，用腳踩著(zhù)爬梯，確保爬梯穩固。林何生使用繩子綁住檢測儀放下井進(jìn)行檢測，拉上檢測儀表示正常。10時(shí)13分許，作業(yè)人員將氣囊放入井內。10時(shí)15分許林何生脫掉衣服僅著(zhù)內衣，佩戴胸式安全帶及氧氣罩沿著(zhù)爬梯下井作業(yè)，謝超星、何當明負責拉安全繩及氧氣管。林何生下井后開(kāi)始往上游管道堵氣囊，堵完他就浮出水面，讓何成義、謝超星開(kāi)始給氣囊打氣，但氣囊打氣后從管道溜出。隨后林何生重新潛下水中，沒(méi)多久何成義看到井內管口冒水泡，氧氣面罩浮上水面，謝超星等人感覺(jué)到安全繩沒(méi)拉力，將安全帶拉上來(lái)時(shí)發(fā)現林何生已經(jīng)不見(jiàn)。謝超星佩戴好該安全帶后立刻下井，在井內及兩邊管壁未能找到林何生。隨后司機劉衛平打119電話(huà)報警，何成義撥打廣州凱旋公司黃明凱電話(huà)，隨后119、120救護車(chē)到達事發(fā)現場(chǎng)。經(jīng)過(guò)廣州凱旋公司組織人員現場(chǎng)搜救，于14時(shí)22分在出事污水井下游約30米處管道發(fā)現林何生，林何生被救至地面后，經(jīng)120救護人員現場(chǎng)確認已死亡。

（二）事故信息接報及響應情況

接報后，區應急管理局、區公安分局、區水務(wù)局、南崗街道、南崗派出所等部門(mén)第一時(shí)間趕往現場(chǎng)指導開(kāi)展救援，并開(kāi)展事故調查和善后協(xié)調工作，要求廣東億航公司、廣州凱旋公司立即停止施工，全面排查事故隱患，要求全力妥善做好事故處理及善后工作。

（三）事故現場(chǎng)應急處置情況

出事后，現場(chǎng)人員立即通知公司負責人黃明凱。黃明凱于10點(diǎn)50分許趕到事發(fā)現場(chǎng)，到現場(chǎng)后同時(shí)打電話(huà)給廣東億航公司李天強經(jīng)理匯報情況，隨后叫了公司的工人帶上應急救援設備到現場(chǎng)參與救援。公司救援人員到達現場(chǎng)后使用液壓泵抽水系統進(jìn)行抽水，之后廣州凱旋公司安排蛙人下井尋找林何生，但未能找到。隨后廣州凱旋公司安排第二套方案，由蛙人對上、下游的管道進(jìn)行封堵氣囊，再使用液壓泵對雨水井進(jìn)行抽水，之后由救援人員用排水管道內窺鏡進(jìn)行搜尋。14時(shí)22分，救援人員在出事雨水井下游約30米處管道發(fā)現林何生。救援人員立即用吊繩將林何生拉至地面，經(jīng)120救護人員現場(chǎng)確認林何生已死亡。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。依據《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995）等標準和規定統計，損失工作日為6000日，核定事故造成直接經(jīng)濟損失為160萬(wàn)元。

（五）善后情況

經(jīng)調解，廣州凱旋公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，簽訂事故處理協(xié)議書(shū)，由廣州凱旋公司向林何生家屬支付賠償款160萬(wàn)元。死者遺體于2019年8月18日火化。

三、事故調查情況

   （一）2019年南崗片區應急清疏養護服務(wù)項目情況

1．承包合同情況。2019年8月1日，廣東億航公司與廣州科排公司簽訂了《廣州科學(xué)城排水管理有限公司2019年南崗片區應急清疏養護服務(wù)項目合同》，養護期限暫定為2019年8月1日至31日。合同范圍為廣州科排公司在廣州市黃埔區南崗片區排水管網(wǎng)系統及其附屬設施的應急清疏及維護，包括排水管道、渠箱清疏任務(wù)，采取人工、機械等方式清疏至達標為止和余泥清運等。合同款項暫定金額為96592.00元。

2.寶豐路雨水井清疏作業(yè)施工前概況。2019年7月26日，廣州科排公司在日常巡查中發(fā)現南崗街寶豐路有3處雨水井管道積淤?lài)乐?，事發(fā)Y3雨水井井深4.6米、積淤0.2米，水深2.0米。8月8日，廣州科排公司將該任務(wù)的清疏申請表及7月26日現場(chǎng)摸查情況發(fā)至廣東億航公司，要求于8月9日上午進(jìn)行清疏作業(yè)；隨后廣東億航公司聯(lián)系其廣州凱旋公司，由廣州凱旋公司安排清疏設備及清疏人員進(jìn)行清疏。該清疏作業(yè)需人員下井對管道進(jìn)行氣囊封堵，再進(jìn)行清淤作業(yè)。

（二）設備租賃、人員派遣的基本情況

廣州凱旋公司為該項目設備出租方、人員派遣方，也是該項目的直接施工單位。2019年8月1日，廣州凱旋公司與廣東億航公司簽訂了《機械設備租賃合同（含人員）》，項目工作內容為該應急清疏養護服務(wù)項目的機械清疏、管養，由廣州凱旋公司安排設備、人員進(jìn)場(chǎng)，服從廣東億航公司的調度與指揮開(kāi)展工作。租賃計費開(kāi)始時(shí)間為2019年8月2日，每月確認一次機械租賃費。事發(fā)當天，黃明凱安排帶班林何生帶隊前往清疏作業(yè)，林何生安排了謝超星、何成義、何當明、劉衛平（司機）參加。

（三）事故現場(chǎng)示意圖

 （四）項目安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

廣州科排公司與廣東億航公司簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)》，約定了各自的安全生產(chǎn)責任、權利及義務(wù)。協(xié)議中約定了廣東億航公司“任命李天強為該項目負責人，全面負責該項目項目管理；任命林明為該項目安全員，負責該項目安全管理?！眳f(xié)議中對廣東億航公司的約定：“1.依法對所施工的項目安全生產(chǎn)工作全面負責。2.應建立健全安全生產(chǎn)責任制度和安全教育培訓制度，制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，保證安全生產(chǎn)條件所需資金的投入，對項目進(jìn)行定期、不定期和專(zhuān)項安全檢查，檢查中發(fā)現隱患或違規作業(yè)應及時(shí)停業(yè)整改。如有較大安全隱患必須及時(shí)向安全管理部門(mén)匯報，制定措施，按照“三定原則”落實(shí)（確定整改措施，確定整改時(shí)限，確定整改人員尤其是責任人）。7.有限空間作業(yè)必須嚴格按照有限空間操作規范強制通風(fēng)、檢測及監護。8.應有保障施工等人員安全事故的、完整齊全的安全防護設施。購置的安全防護用品必須具有生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品備案證，各項指標均應達到國家或行業(yè)的合格標準，嚴禁不合格防護用品進(jìn)入施工現場(chǎng)。建立勞動(dòng)防護用品儲存、發(fā)放臺帳，督促、教育進(jìn)場(chǎng)人員按照使用規則佩戴、使用。”

廣東億航公司與廣州凱旋公司簽訂的《機械設備租賃合同（含人員）》約定了雙方的權利和義務(wù)。其中，對廣東億航公司的權利義務(wù)約定“7.甲方（廣東億航公司）技術(shù)人員應對乙方（廣州凱旋公司）派遣的操作人員進(jìn)行技術(shù)交底和安全交底，甲方安全管理人員對其進(jìn)行安全教育，包括項目部規章制度、安全操作規程等。8.施工過(guò)程中，甲方應檢查乙方設備和人員安全情況，如發(fā)現問(wèn)題，應向乙方發(fā)出書(shū)面整改通知……”對廣州凱旋公司的權利約定“3.乙方（廣州凱旋公司）應遵守甲方（廣東億航公司）施工現場(chǎng)的規章制度，服從甲方施工管理人員的調度與指揮，密切配合甲方的施工生產(chǎn)，滿(mǎn)足甲方施工要求，有權拒絕甲方的違章指揮。4.乙方現場(chǎng)人員在作業(yè)期間對機械設備和自身安全負全責，嚴格按照操作規程及甲方的施工方案、技術(shù)交底、安全交底進(jìn)行操作，不得違規，否則由此引發(fā)的一切安全事故均由乙方負責……”。

（五）事故項目作業(yè)安排情況

2019年8月8日下午，廣州科排公司設施維護部部長(cháng)趙同軍安排管理員尤智強告知廣東億航公司項目負責人李天強對南崗街寶豐路排水井進(jìn)行清淤。尤智強隨后通過(guò)同事聯(lián)系了李天強，并將公司7月26日現場(chǎng)摸查情況及內部清疏申請表發(fā)給李天強。李天強聯(lián)系了廣州凱旋公司的負責人黃明凱，告知其作業(yè)要求。同時(shí)將上述情況轉發(fā)至該廣東億航公司應急隊微信群，并請公司資料員陳杰龍通知廣州凱旋公司。陳杰龍向李天強反饋了該清疏任務(wù)需要下井封堵氣囊，隨后李天強向廣州科排公司施維護部尤智強溝通，廣東億航公司項目負責人李天強與廣州科排公司施維護部管理員尤智強確認要封堵氣囊，表示該作業(yè)需下蛙人封堵氣囊清疏淤泥，然后報廣州科排公司設施維護部確認核實(shí)后，由廣州科排公司施維護部下任務(wù)單，再給廣東億航公司再開(kāi)展清疏工作。雙方確定了可采取下井封堵氣囊。8月8日12時(shí)57分許，陳杰龍通知廣州凱旋公司的林何生，并轉發(fā)了相關(guān)寶豐路清疏作業(yè)的內部申請表、摸查情況、尤智強與李天強關(guān)于本次清疏作業(yè)的討論記錄及要求。要求林何生與廣州科排公司尤智強聯(lián)系確定8日下午或9日上午到現場(chǎng)封堵好氣囊抽水后再安排車(chē)輛清淤。林何生于當日下午與尤智強聯(lián)系，確定了9日上午到寶豐路進(jìn)行清疏作業(yè)。8日晚林何生通知了謝超星、何當明、劉衛平，9日早上通知了何成義一同于9日上午到寶豐路作業(yè)。

   （六）安全管理架構情況

廣州科排公司為項目發(fā)包方，該公司下設綜合部、財務(wù)部、運行調度部、設施維護部、工程部，配備有專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員2名。廣州科排公司現有員工150人，公司設置了安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò )圖，法定代表人江栩怡為總負責人，安全辦主任由楊宏基負責，各部門(mén)經(jīng)理兼職各部門(mén)的安全生產(chǎn)管理，具體項目再安排人員負責相關(guān)工作，趙同軍為科城排水公司項目負責人，尤智強為本次寶豐路清疏作業(yè)的兼職安全管理人員。

   廣東億航公司目前有工人90人，安全生產(chǎn)組織管理機構為項目經(jīng)理李天強為第一責任人、安全員林明是直接責任人、指揮調度部黃金財、生產(chǎn)管理部謝闖銀、質(zhì)檢部吳汝威。

本次寶豐路清疏作業(yè)的安全生產(chǎn)管理人員為林明。

 廣州凱旋公司為個(gè)人獨資的有限責任公司，目前有工人28人，黃明凱為法定代表人，公司的安全架構是總經(jīng)理黃明凱第一安全責任人、直接責任人林何生（兼任班組主管）、班組組長(cháng)兼安全員（一班林何生，二班黃社新，三班劉錫澎，四班萬(wàn)建華）。林何生為本次寶豐路清疏作業(yè)的兼職安全管理人員。

  （七）安全操作規程情況

   廣東億航公司制定了廣東億航建設有限公司安全管理制度、廣東億航建設有限公司設備施工操作規程、廣東億航建設有限公司受限空間操作規程。根據廣東億航公司提供的《廣東億航建設有限公司受限空間操作規程》資料，廣東億航公司只制定受限空間的危害識別、受限空間的風(fēng)險評估、受限空間風(fēng)險控制；但未制定有關(guān)下井清疏作業(yè)安全操作規程。

   廣州凱旋公司制定了廣州凱旋環(huán)境科技有限公司安全生產(chǎn)管理制度、廣州凱旋環(huán)境科技有限公司安全生產(chǎn)操作規程。根據廣州凱旋公司提供的《廣州凱旋環(huán)境科技有限公司安全生產(chǎn)操作規程》資料來(lái)看，廣州凱旋公司只制定了受限空間的目的、范圍、相關(guān)人員的職責及安全作業(yè)的相關(guān)要求；但未制定有關(guān)下井清疏作業(yè)安全操作規程。

（八）下井作業(yè)情況

廣東億航公司未履行《機械設備租賃合同（含人員）》中8.施工過(guò)程中，甲方應檢查乙方設備和人員安全情況的約定，未安排人員在清疏施工現場(chǎng)進(jìn)行安全監管，未按照公司《受限空間作業(yè)操作規程》落實(shí)現場(chǎng)監護人員、井下作業(yè)沒(méi)有進(jìn)行氣體檢測、沒(méi)有進(jìn)行受限空間風(fēng)險識別和評估；沒(méi)有按照公司“井下、密閉空間作業(yè)安全管理流程”填寫(xiě)《井下及密閉空間作業(yè)申請表》、《井下及密閉空間作業(yè)票》、制定《井下、密閉空間作業(yè)方案》并獲得批準；受限空間潛水作業(yè)沒(méi)有按廣州科排公司的要求安排蛙人作業(yè)。

廣州凱旋公司未按照公司《受限空間安全操作規程》對井下受限空間作業(yè)沒(méi)有進(jìn)行氣體檢測、沒(méi)有落實(shí)工作票制度；沒(méi)有按照公司“井下清疏作業(yè)流程、封堵作業(yè)流程”要求填寫(xiě)《井下及密閉空間作業(yè)申請表》，沒(méi)有按要求填寫(xiě)《井下及限制空間作業(yè)票》且多處空白。經(jīng)調查，林何生下井作業(yè)前填寫(xiě)了《下井安全作業(yè)票》并提交給尤智強帶回公司。但《下井安全作業(yè)票》填寫(xiě)的直下井人為“謝超星”、監護人為“林何生”，任務(wù)為“封堵氣囊”，負責人簽名為“林何生”，防護措施未見(jiàn)氣體檢測結果。林何生在下井作業(yè)時(shí)身戴胸式安全帶，面戴呼吸面罩，身上僅著(zhù)內褲。未按要求佩戴懸掛雙背帶式安全帶（根據《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》(CJJ 6-2009 6.0.5）)，未穿潛水服裝，林何生未按要求擅自下井作業(yè)。

（九）安全生產(chǎn)教育和培訓情況

   廣東億航公司對林何生進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓，由項目部負責人李天強對林何生進(jìn)行安全教育；有管理人員進(jìn)場(chǎng)安全交底表，培訓主要內容包括了安全基本知識、法規、法制教育，但未進(jìn)行井下潛水封堵氣囊安全技術(shù)交底和班前安全教育。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

林何生在下井作業(yè)前對自身安全防護措施檢查不足，未按規定佩戴使用懸掛雙背帶式安全帶，導致在封堵氣囊作業(yè)過(guò)程中安全帶脫落后被水流沖進(jìn)下游管道，并最終溺亡。

（二）事故的間接原因

1、施工單位安全管理不到位，對施工人員安全教育和培訓不到位，安全檢查和隱患排查不到位。

  2、施工人員違反操作規程，對施工現場(chǎng)存在危害因素認識不足，自我保護能力不強。

   3、施工單位未按有關(guān)規定規程要求配備相應的安全防護設備。

4、施工單位安全意識淡薄，未落實(shí)受限空間作業(yè)安全操作規定，未對作業(yè)員工的現場(chǎng)作業(yè)做好安全監督及防護。

   五、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題

  （一）廣東億航公司

1.井下作業(yè)審批不規范。廣東億航公司未按規定對井下作業(yè)進(jìn)行審批，違反了《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》（CJJ6-2009）第5.1.6條：“井下作業(yè)必須履行審批手續，執行當地的下井許可制度?！本伦鳂I(yè)審批實(shí)際由下井人林何生未按要求采取相關(guān)安全防護措施前就已填完相關(guān)作業(yè)票，自行審批自身下井作業(yè)且無(wú)安全員及監護人。

2.作業(yè)現場(chǎng)無(wú)人員管理。寶豐路排水管道清疏作業(yè)承包方廣東億航公司未安排人員到場(chǎng)進(jìn)行安全監管，實(shí)際形成了只下任務(wù)不監管、設備出租方自行決定現場(chǎng)作業(yè)的狀況。未按規定[①]對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行風(fēng)險識別和評估，致使作業(yè)現場(chǎng)違規下井作業(yè)等隱患未能及時(shí)消除。

   3.公司安全管理制度不健全。未制定有關(guān)下井清疏作業(yè)安全操作規程，對蛙人在什么作業(yè)條件下使用沒(méi)有明確的規定。

廣東億航公司對事故的發(fā)生負有責任。

（二）廣州凱旋公司

1.未按要求為從業(yè)人員配備符合國家標準的勞動(dòng)防護用品。設備（人員）出租方廣州凱旋公司作為下井作業(yè)人員林何生所在公司，未為從業(yè)人員配備符合國家標準的安全帶[②]，僅為林何生配備的胸式安全帶，不符合作業(yè)安全要求。

2.作業(yè)現場(chǎng)管理混亂。廣州凱旋公司安排未經(jīng)下井作業(yè)（潛水作業(yè)）安全教育培訓[③]的林何生負責下井作業(yè)，未按要求安排專(zhuān)業(yè)潛水人員到場(chǎng)封堵氣囊。且林何生現場(chǎng)填寫(xiě)的《下井安全作業(yè)票》的下井人為謝超星、監護人為林何生、無(wú)安全員，致使實(shí)際下井人林何生在下井作業(yè)時(shí)無(wú)監護人、無(wú)安全員在場(chǎng)進(jìn)行監護及安全監管[④]。

3.公司安全管理制度不健全。未制定有關(guān)下井清疏作業(yè)安全操作規程，對蛙人在什么作業(yè)條件下使用沒(méi)有明確的規定。

廣州凱旋公司對事故發(fā)生負有責任。

六、事故責任認定和對責任者的處理意見(jiàn)

 為深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關(guān)責任單位和責任人的責任，教育有關(guān)人員，提高安全管理意識，防止同類(lèi)事故再次發(fā)生，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規的規定，本著(zhù)實(shí)事求是、尊重科學(xué)和“四不放過(guò)”的原則，對事故責任單位和責任人提出如下處理意見(jiàn)：

   （一）給予行政處罰的單位

1.廣東億航公司。建議由廣州市黃埔區應急管理局依法對廣東億航公司處以罰款[⑤]。

2.廣州凱旋公司。建議由廣州市黃埔區應急管理局依法對廣州凱旋環(huán)境公司處以罰款[⑥]。

（二）給予行政處罰的個(gè)人

1.林華權，廣東億航公司主要負責人。未按規定領(lǐng)導、督促、檢查本公司安全生產(chǎn)管理工作，末履行公司安全生產(chǎn)第一責任人職責，未落實(shí)公司受限空間管理規定，作業(yè)現場(chǎng)無(wú)人監管，對事故的發(fā)生負有責任。建議由廣州市黃埔區應急管理局依法對林華權處以罰款[⑦]。

2.黃明凱，廣州凱旋公司主要負責人。未按規定領(lǐng)導、督促、檢查本公司安全生產(chǎn)管理工作，末履行公司安全生產(chǎn)第一責任人職責，未落實(shí)公司受限空間管理規定，未能及時(shí)發(fā)現并消除公司未為從業(yè)人員提供符合國家標準的勞動(dòng)防護用品、作業(yè)人員違規下井等生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由廣州市黃埔區應急管理局依法對黃明凱處以罰款[⑧]^。

（三）給予內部處理的人員

1.李天強，廣東億航公司項目負責人。未能有效履行井下作業(yè)審批制度，未對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由廣東億航公司按照公司內部規章制度進(jìn)行處理，并將處理結果報告廣州市黃埔區應急管理局。

2.林明，廣東億航公司安全員。未能有效履行井下作業(yè)審批制度，未對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由廣東億航公司按照公司內部規章制度進(jìn)行處理，并將處理結果報告廣州市黃埔區應急管理局。

3.林何生，廣州凱旋公司主管。未能有效履行井下作業(yè)審批制度，違規下井作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。但鑒于林何生已在事故中死亡，建議免于追究責任。

七、事故防范和整改措施

該起生產(chǎn)安全事故充分暴露出外包項目作業(yè)人員安全意識淡薄，企業(yè)對外包項目監管不足的問(wèn)題。各企業(yè)必須認真吸取事故教訓，切實(shí)加強安全生產(chǎn)管理工作，采取有效措施，嚴防類(lèi)似事故的發(fā)生。為了防范類(lèi)似事故的再次發(fā)生，事故調查組提出如下安全整改和防范措施建議：

（一）廣東億航公司

1.要深刻反思和吸取本次事故的教訓，全面加強安全生產(chǎn)管理，將本次事故在全公司進(jìn)行通報。制定安全教育培訓計劃，加強安全生產(chǎn)教育培訓，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律，消除安全隱患，樹(shù)立安全理念。

2.要嚴格依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，制定行之有效的管理制度和安全操作規程，加強對現場(chǎng)作業(yè)的監督管理，定期開(kāi)展安全檢查，及時(shí)發(fā)現和制止違章作業(yè)行為。

（二）廣州凱旋公司   

1.要深刻反思和吸取本次事故的教訓，全面加強安全生產(chǎn)管理，將本次事故在全公司進(jìn)行通報。制定安全教育培訓計劃，加強安全生產(chǎn)教育培訓，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律，消除安全隱患，樹(shù)立安全理念。

2.加強對公司員工的安全管理，督促員工落實(shí)公司安全生產(chǎn)操作規程，強化對施工現場(chǎng)的安全管理，為作業(yè)人員提供符合國家標準的勞動(dòng)防護用品；做好各項安全技術(shù)交底工作，提高作業(yè)人員的安全意識和安全應急技能。

[①]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報?！?/span>

[②]《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》（CJJ6-2009）第6.0.5條：“安全帶應采用懸掛雙背帶式安全帶?！?/span>

[③]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！?/span>

[④]《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》（CJJ6-2009）第5.1.11條：“井下作業(yè)時(shí)，必須進(jìn)行連續氣體檢測，且井上監護人員不得少于兩人；”

[⑤]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款……

[⑥]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款……

[⑦] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。