【事故報告-中毒窒息】煉鐵廠(chǎng)在檢修BPRT煤氣管道作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起中毒窒息事故
2020年3月28日20時(shí)35分左右，威遠經(jīng)開(kāi)區成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠(chǎng)在檢修BPRT煤氣管道作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，事故直接經(jīng)濟損失約190萬(wàn)元。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和有關(guān)責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。
一、事故概況
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姓名：潘用棋，身份證：511024************，住址：連界鎮盤(pán)古村14組14號，參加工作時(shí)間：2003年1月1日， 工種：動(dòng)力鉗工維修工。
姓名：雷孝斌，身份證：511024************，住址：連界鎮獅子街22幢401號，參加工作時(shí)間：2017年8月2日，工種：動(dòng)力鉗工維修工。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位情況
成渝釩鈦科技有限公司，住所：威遠縣連界鎮解放街；統一社會(huì )信用代碼：915110007274474875（有效期至2036年9月4日）；法定代表人：王勁；首席執行官（CEO）：代賓；類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；經(jīng)營(yíng)范圍：釩鈦礦燒結、釩鈦礦冶煉、提釩煉鋼、釩加工、鋼壓延加工；氧氣（包括液氮）、氬氣（包括液氬）、液氮、煤氣生產(chǎn)；自產(chǎn)產(chǎn)品銷(xiāo)售。
?。ㄈ┈F場(chǎng)勘查情況
根據威遠縣公安局提供的《現場(chǎng)勘驗筆錄》，事故發(fā)生現場(chǎng)位于四川省威遠經(jīng)開(kāi)區成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠(chǎng)檢修車(chē)間BPRT工序，坐北朝南，東鄰變電站，西鄰噴煤車(chē)間，北鄰高爐熱網(wǎng)布袋工序，南鄰槽下皮帶運輸線(xiàn)。
現場(chǎng)勘驗發(fā)現，檢修車(chē)間BPRT工序東西長(cháng)84米、南北寬22米。南墻上距東端2.2米處有一卷簾門(mén)，寬3.6米，呈打開(kāi)狀；卷簾門(mén)西側3.7米處有窗1扇，窗寬2.2米、高2米，呈關(guān)閉狀。室內距東墻14.2米、距南側水泥柱1.4米處堆放有備件，備件對應東側1.4米處有透平機蓋1個(gè)，備件與透平機蓋之間形成一南北走向的過(guò)道，過(guò)道地面為水泥地面，地面為空。備件北端東側有一鐵梯，鐵梯第一級階梯對應西側下方地面上有口罩1個(gè)，備件西側有一呈南北走向的過(guò)道，過(guò)道地面為水泥地面，地面為空。備件西側有一呈南北走向的管道，管道北端距北側水泥柱0.45米，距地面1.3米處有人孔1個(gè)，人孔直徑為0.6米，呈打開(kāi)狀。
煉鐵廠(chǎng)檢修車(chē)間BPRT工序東墻中段室外側裝有眼鏡閥1個(gè)。煉鐵廠(chǎng)檢修車(chē)間BPRT工序南墻室外側由東至西依次為過(guò)濾器、備件庫。備件庫東南角有一單扇鐵門(mén)，呈關(guān)閉狀，門(mén)對應南側有一南北長(cháng)7.5米、東西寬3.7米的水泥壩，水泥壩地面為空。
現場(chǎng)勘驗未發(fā)現其他異?，F象。
?。ㄋ模┈F場(chǎng)示意圖
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成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠(chǎng)于2020年3月26日開(kāi)始休風(fēng)檢修，26日開(kāi)始對BPRT1#機常規檢查，噴煤電機保養，噴煤閥門(mén)改造，28日BPRT1#機檢修完畢，準備對BPRT2#機進(jìn)行檢修。
28日8時(shí)，潘用棋（動(dòng)檢組副班長(cháng)）、雷孝斌（維修工）開(kāi)始對BPRT2#機進(jìn)行更換液壓油作業(yè)，19時(shí)左右潘用棋、雷孝斌完成了當天的更換液壓油的工作，開(kāi)始收撿油桶打掃現場(chǎng)，鐘?。z修車(chē)間檢修運行工長(cháng)）得知BPRT2#機檢修完成后便到BPRT中控室（上圖所示“值班室”）做啟機準備，等待調度室通知復風(fēng)，19時(shí)30分左右潘用棋、雷孝斌打掃完畢現場(chǎng)后到達BPRT中控室休息，19時(shí)50分左右王世偉（熱風(fēng)布袋工長(cháng)）接到陳建（設備技術(shù)科副科長(cháng)）電話(huà)通知：總調度室通知要求開(kāi)啟7#高爐煤氣總管眼鏡閥，引入外網(wǎng)煤氣，王世偉于20時(shí)08分電話(huà)告知賓秀輝（BPRT班長(cháng)）該工作事項，賓秀輝向鐘巍匯報，鐘巍隨即安排賓秀輝關(guān)閉BPRT2#機出入口眼鏡閥和蝶閥，20時(shí)09分賓秀輝在BRPT中控室通過(guò)“成渝釩鈦2#BPRT控制系統”關(guān)閉BPRT2#機出入口眼鏡閥和蝶閥，20時(shí)10分左右王世偉通過(guò)電話(huà)確認（得到BPRT中控室、總調度室同意）可以開(kāi)啟7#高爐總管煤氣眼鏡閥、蝶閥，20時(shí)20分王世偉和張建明（熱風(fēng)布袋操作工）到達布袋管網(wǎng)閥門(mén)操作箱，由張建明按下7#高爐總管煤氣眼鏡閥、蝶閥開(kāi)啟按鈕，20時(shí)22分左右7#高爐煤氣總管完全開(kāi)啟向各分支管道輸送煤氣（含BPRT2#機分支管道），20時(shí)30分潘用棋、雷孝斌在BPRT中控室填寫(xiě)了聯(lián)系票，就從BRRT中控室南邊檢修通道離開(kāi)現場(chǎng)（該通道不屬于安全通道，安全通道為上圖值班室左側公路旁通道），20時(shí)38分左右BPRT中控室煤氣報警儀開(kāi)始報警（報警值約100PPM），鐘巍發(fā)現報警儀報警后便讓賓秀輝再次操作2#控制系統的夾緊按鈕，然后通知毛羽（動(dòng)檢組班長(cháng)）到BPRT中控室，20時(shí)45分毛羽到達BPRT中控室和鐘巍背上空氣呼吸器到BPRT廠(chǎng)房?jì)乳_(kāi)始排查，21時(shí)左右鐘巍、毛羽到達BPRT2#機平臺樓梯上時(shí)發(fā)現潘用棋、雷孝斌趴在BPRT2#機地面樓梯口（上圖所示樓梯）。
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鐘巍和毛羽發(fā)現潘用棋、雷孝斌后，便把2人抬到通風(fēng)口，將潘用棋、雷孝斌的衣服解開(kāi)、褲袋松開(kāi)做胸外按壓，21時(shí)30分左右鐘巍撥打石劍（成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠(chǎng)安全環(huán)?？瓶崎L(cháng)）電話(huà)報告事故情況，21時(shí)32分石劍到達事故發(fā)生現場(chǎng)后撥打120急救電話(huà)和廠(chǎng)區內部煤氣救護組電話(huà)，21時(shí)42分威遠縣第三人民醫院救護車(chē)到達事故發(fā)生現場(chǎng)對潘用棋、雷孝斌進(jìn)行現場(chǎng)施救，潘用棋經(jīng)搶救無(wú)效于2020年3月28日22時(shí)15分死亡（診斷：呼吸心跳停止，死亡原因：一氧化碳中毒），雷孝斌經(jīng)搶救無(wú)效于2020年3月28日22時(shí)17分死亡（診斷：呼吸心跳停止，死亡原因：一氧化碳中毒）。
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2020年3月28日21時(shí)30分石劍接到鐘巍電話(huà)后立即向吳寧（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)?？瓶崎L(cháng)）撥打電話(huà)報告事故情況，吳寧接到報告后向楊俊良（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)保處處長(cháng)）報告事故情況，楊俊良接到報告后向肖建華（成渝釩鈦科技有限公司首席運營(yíng)官）報告事故情況，肖建華接到報告后向代賓（成渝釩鈦科技有限公司首席執行官）報告事故情況。潘用棋、雷孝斌經(jīng)搶救無(wú)效死亡后，楊俊良通過(guò)電話(huà)分別向威遠縣應急管理局、威遠經(jīng)開(kāi)區報告了事故情況。
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1、成渝釩鈦科技有限公司于2020年3月30日與姚秀英（雷孝斌家屬）簽訂《關(guān)于處理成渝釩鈦科技有限公司員工雷孝斌工亡善后事宜的協(xié)議》。
2、成渝釩鈦科技有限公司于2020年3月30日與王秀清、付云華（潘用棋家屬）簽訂《關(guān)于處理成渝釩鈦科技有限公司員工潘用棋工亡善后事宜的協(xié)議》。
2名死者善后工作均已處理完畢，秩序穩定。
三、事故原因及性質(zhì)
事故發(fā)生后，由煉鐵廠(chǎng)技術(shù)科牽頭，鐘巍現場(chǎng)負責，對煤氣泄漏點(diǎn)進(jìn)行排查，排查發(fā)現BPRT2#機出口眼鏡閥煤氣泄漏，3月29日1時(shí)左右陳建通知王世偉切斷7#高爐煤氣總管眼鏡閥，切斷之后毛羽開(kāi)啟BPRT2#機內網(wǎng)氮氣吹掃裝置，7時(shí)左右管內煤氣吹掃完成（PPM20安全值），隨后毛羽和動(dòng)檢組人員開(kāi)啟BPRT2#機眼鏡閥人孔發(fā)現眼鏡閥上有積灰、部分膠圈損壞，毛羽便背上空呼器進(jìn)入眼鏡閥人孔進(jìn)行清理積灰和更換損壞膠圈，更換完成后對夾緊裝置進(jìn)行了調整，用塞尺對眼鏡閥的密閉可靠性進(jìn)行了檢驗，檢驗結果為密閉性合格。
?。ㄒ唬┲苯釉?br/> 1、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠(chǎng)未對煤氣管道隔斷裝置眼鏡閥進(jìn)行定期維護保養保證其處于適用狀態(tài)，眼鏡閥內有積灰，且膠圈損壞嚴重，煤氣進(jìn)出口眼鏡閥板（芯）密封面未完全咬合，導致從7#高爐煤氣總管分支至BPRT2#機的煤氣泄漏后竄至透平機，經(jīng)人孔（透平機待檢修，其人孔處于開(kāi)啟狀態(tài)）溢出致BPRT廠(chǎng)房煤氣聚集，造成違規從BPRT廠(chǎng)房經(jīng)過(guò)的潘用琪、雷孝斌煤氣中毒窒息死亡。
2、潘用琪（死者）、雷孝斌（死者）安全意識淡薄，違反操作規程，作業(yè)完成后未按《煉鐵廠(chǎng)安全操作規程》要求走安全通道撤離現場(chǎng)，違規從BPRT廠(chǎng)房?jì)韧ㄟ^(guò)，導致自身處于煤氣聚集區域，造成煤氣中毒窒息死亡。
?。ǘ╅g接原因
1、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠(chǎng)在BPRT啟機復風(fēng)前，未對現場(chǎng)煤氣設施、系統是否具備送煤氣條件進(jìn)行確認。
2、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠(chǎng)BPRT中控室安全管理人員對潘用琪、雷孝斌違規從BPRT中控室經(jīng)廠(chǎng)房通過(guò)的行為未進(jìn)行有效制止。
3、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠(chǎng)對職工的安全教育培訓不到位，職工安全意識不強，自?；ケＲ庾R差。
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經(jīng)現場(chǎng)勘驗、調查取證認定：成渝釩鈦科技有限公司“3·28”死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定，對有關(guān)責任人和責任單位提出如下責任劃分及處理建議。
?。ㄒ唬κ鹿蕟挝幌嚓P(guān)責任人的責任認定及處理建議
1.潘用琪（死者）違反操作規程，作業(yè)完成后未按《煉鐵廠(chǎng)安全操作規程》走安全通道撤離現場(chǎng)，導致事故發(fā)生，應對此次事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
2.雷孝斌（死者）違反操作規程，作業(yè)完成后未按《煉鐵廠(chǎng)安全操作規程》走安全通道撤離現場(chǎng)，導致事故發(fā)生，應對此次事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
3.鐘?。ǔ捎邂C鈦科技有限公司煉鐵廠(chǎng)檢修車(chē)間檢修運行工長(cháng)）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，對潘用琪、雷孝斌違反操作規程從BPRT中控室經(jīng)廠(chǎng)房通過(guò)的行為制止不力，對BPRT啟機復風(fēng)前，現場(chǎng)煤氣設施、系統是否具備送煤氣條件識別不到位，導致事故發(fā)生，應對此次事故負重要責任。建議公司按內部有關(guān)規定處理。
4.田通強(成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng))未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)糾正和制止職工違反操作規程的行為；對本單位職工安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，導致事故發(fā)生，應對此次事故負重要責任。建議公司按內部有關(guān)規定處理。
5.吳寧（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)?？瓶崎L(cháng)）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，導致事故發(fā)生，應對此次事故負重要責任。建議公司按內部有關(guān)規定處理。
6.楊俊良（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)保處處長(cháng)）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，導致事故發(fā)生，應對此次事故負重要責任。建議公司按內部有關(guān)規定處理。
7.肖建華（成渝釩鈦科技有限公司首席運營(yíng)官）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患；對本單位職工安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，導致事故發(fā)生，應對此次事故負重要責任。建議公司按內部有關(guān)規定處理。
8.代賓（成渝釩鈦科技有限公司首席執行官、主要負責人）未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)消除本單位存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對管理人員和職工的安全教育培訓不力，應對此次事故負主要領(lǐng)導責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項的規定，建議處上一年年收入（190800元）30%的罰款57240元。
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成渝釩鈦科技有限公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任，對BPRT機組職工的安全生產(chǎn)教育、培訓和安全管理不到位；未依法對安全設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養，未保證安全設備正常運轉，導致事故發(fā)生，應對此次事故負主體責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、三十三條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項的規定，建議處罰款50萬(wàn)元。
五、防范措施
1、成渝釩鈦科技有限公司要認真吸取此起事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步完善煤氣管道閥門(mén)的檢查、維護、保養和檢修制度和操作規程，建立煤氣管道沿線(xiàn)定期巡查機制，確保煤氣管道安全運行。
2、成渝釩鈦科技有限公司要立即開(kāi)展隱患排查，對煤氣管道密閉性能進(jìn)行全面普查，發(fā)現泄漏地點(diǎn)，立即進(jìn)行更換。
3、成渝釩鈦科技有限公司廠(chǎng)區內煤氣管道應標有明顯的煤氣流向和種類(lèi)的標志，所有可能泄漏煤氣的地方均應掛有提醒人們注意的警示標志，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入煤氣區域，相關(guān)人員進(jìn)入煤氣區域必須攜帶便攜式煤氣報警儀和空氣呼吸器。廠(chǎng)區內涉及煤氣危險區域應制定危險源辨識與風(fēng)險評價(jià)表，煤氣易集聚區域應安設固定式煤氣報警儀并與中控室聯(lián)鎖。
4、成渝釩鈦科技有限公司應加強BPRT機組的安全設施建設和安全管理，明確責任，針對此次事故對員工開(kāi)展警示教育和進(jìn)行安全教育培訓，提高員工的安全意識和自?；ケＲ庾R。
成渝釩鈦科技有限公司“3.28”一般事故調查組
2020年5月25日