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長(cháng)安鎮“8·3”一般高處墜落事故調查報告

2019年8月3日11時(shí)許,位于長(cháng)安鎮沙頭社區濱河路中惠街三巷10號的民房建設工地上發(fā)生一起高處墜落事故,一名施工工人站在腳手架上清潔外墻時(shí),從八樓墜落至四樓陽(yáng)臺,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失85萬(wàn)元。

一、基本情況

(一)事故相關(guān)人員情況

1.陳志堅,男,漢族,1977年11月出生,東莞市長(cháng)安鎮人,系事故民房的業(yè)主,事故發(fā)生時(shí)在事故民房查看裝修進(jìn)度。

2.楊冬元,女,漢族,1971年12月出生,湖北省監利縣人,系事故民房外墻清洗工作的介紹人。

3.蘇壯,男,漢族,1967年10月出生,廣東省化州市人,系事故民房建設工程的承接人。

4.黃秀梅,女,漢族,1980年1月出生,東莞市長(cháng)安鎮人,系業(yè)主陳志堅之妻,事故發(fā)生時(shí)在事故民房查看裝修進(jìn)度。

5.廖明華,男,漢族,1985年1月出生,廣東省廉江市人,事故發(fā)生時(shí)在事故民房為加鋪樓梯和門(mén)套石線(xiàn)測量數據。

6.季南,男,漢族,1988年3月出生,河南省汝南縣人,系事故民房外墻清洗工作的清潔工人。事故調查組通過(guò)《特種作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格信息查詢(xún)平臺》查詢(xún),未能查找到季南獲得高處作業(yè)資格的有關(guān)信息。

(二)事故相關(guān)背景

     2019年5月13日9時(shí)20分,陳志堅通過(guò)電話(huà)聯(lián)系找到楊冬元,請求其幫忙清洗外墻。大概過(guò)了半小時(shí),楊冬元來(lái)到事故民房,簡(jiǎn)單向其介紹,清洗外墻的價(jià)格為每平方米2.5元,外墻清洗面積共約1500平方米。當日,楊冬元向陳志堅表示,自己不會(huì )民房外墻清洗,要介紹其他人來(lái)為其民房外墻進(jìn)行清洗。

5月14日,楊冬元帶季南到事故民房處,然后離開(kāi),季南就開(kāi)始清洗外墻。由于陳志堅對民房外墻清洗工作不熟悉,因此,未對季南清洗外墻做任何具體的指示,只要求其清洗干凈即可。

5月15日,季南又來(lái)到事故民房繼續清洗外墻,陳志堅要求季南進(jìn)一步清洗干凈,并主動(dòng)向其提出,將清洗價(jià)格提升至每平方米3元。

5月23日,外墻清洗工作基本完成,但是陳志堅檢查發(fā)現還有部分地方未清洗干凈。于是,陳志堅就同季南協(xié)商,先支付4500元,等腳手架拆網(wǎng),將余下不干凈的外墻部分清洗干凈后,再另外加付500元。當日,陳志堅就微信轉賬4500元給季南。

7月30日,陳志堅直接聯(lián)系到季南,要求其來(lái)清洗余下不干凈的外墻部分,約定8月3日到事故民房清洗。

8月3日,季南在清洗外墻過(guò)程中墜樓身亡。

(三)事故民房建設工程的報備情況

2018年5月15日,事故民房建設工程在東莞市長(cháng)安鎮民房建設領(lǐng)導小組辦公室正式辦理報建手續并通過(guò)了審批。2018年6月4日,東莞市長(cháng)安鎮沙頭社區居民委員會(huì )和陳志堅簽訂《民房建設管理合同》。

(四)涉事竹腳手架情況

2018年8月18日,陳志堅將事故民房建設工程以包工不包料的形式交由蘇壯承接施工,雙方簽訂《建筑工程承包合同書(shū)》。施工內容包括民房主體建設、腳手架搭設等。

2018年8月下旬左右,蘇壯組織施工人員開(kāi)始搭設涉事的竹腳手架,并在當月開(kāi)始投入使用,往后隨著(zhù)事故民房每建設主體多一層就加搭一層高度,直至2018年11月民房主體建設完畢,腳手架隨即搭設完畢。

2019年5月左右,蘇壯施工隊的施工人員退場(chǎng)完畢,而蘇壯留下來(lái)跟進(jìn)一些民房建設的其他事項。事故發(fā)生時(shí),蘇壯因為有事回了廣東化州老家,所以未在現場(chǎng)。

(五)事故現場(chǎng)情況

事故現場(chǎng)位于長(cháng)安鎮沙頭社區濱河路中惠街三巷10號民房建設工地上,占地面積為150.2㎡。事故民房共9層,高為26.8m,建筑面積為1351.8㎡。

目前,民房主體業(yè)已建成,當下處于外墻裝修階段,其四周布滿(mǎn)竹腳手架(如圖1所示),從二樓一直搭設到九樓。事故民房的結構是逢雙層設置陽(yáng)臺,逢單層沒(méi)有設置陽(yáng)臺,在離陽(yáng)臺邊約0.2m處四周又設有一條高約0.2m、寬約0.4m的水泥檻。

1.竹腳手架情況。事故民房正面(即事故發(fā)生面)的竹腳手架采用挑梁式搭設(如圖3所示),竹腳手架高度超過(guò)27m。剪刀撐未采用連續式剪刀撐架設,僅在腳手架外側綁扎斜桿支撐(如圖1紅圈處所示;規范的剪刀撐設置見(jiàn)圖2)。斜撐、拋撐、頂撐等構件不全,沒(méi)有安裝安全網(wǎng),部分竹桿有枯脆和裂紋,作業(yè)層沒(méi)有設置腳手板,部分立桿的搭接長(cháng)度僅1.0m,綁扎只有3道,事發(fā)處內立桿至墻面距離約0.59m。季南使用的竹腳手架與《建筑施工竹腳手架安全技術(shù)規范》(JGJ254-2011)的要求不相符。

2.季南起墜位置的認定。陳志堅在八樓陽(yáng)臺指認,季南事發(fā)時(shí)站在八樓外墻竹腳手架中部的橫桿上對八樓檐邊進(jìn)行清洗(如圖4所示),此處到八樓地面的高度約為1.5m,其站立的位置沒(méi)有腳手板。事故民房八樓檐邊有一條從八樓天臺上往檐邊下延伸的水管,長(cháng)度在檐邊下方約0.65m(如圖5所示)。經(jīng)對已清洗過(guò)的外墻(如圖6左側所示)和未清洗過(guò)的外墻(如圖6右側所示)進(jìn)行比對,專(zhuān)家組推斷,事故民房八樓檐邊是季南清洗過(guò)的,因此,事發(fā)時(shí)季南所站立的位置為紅圈處(如圖4紅圈處所示)。

3.季南墜落線(xiàn)路的認定。季南墜落過(guò)程要經(jīng)過(guò)八樓、六樓的陽(yáng)臺,最后落有四樓的陽(yáng)臺邊上。竹腳手架內側與陽(yáng)臺邊的間距因樓層不同而有差異(如圖7紅圈1處所示),八樓的竹腳手架內直桿到陽(yáng)臺邊的間距為0.59m,六樓的竹腳手架內直桿到陽(yáng)臺邊的間距為0.32m,四樓的竹腳手架內直桿到陽(yáng)臺邊的間距為0.16m。由于陽(yáng)臺邊有一條約0.2m的低邊,而竹腳手架作業(yè)層與陽(yáng)臺之間又有落差,致使竹腳手架與陽(yáng)臺邊的空隙更大(如圖7紅圈2處所示)。因此,專(zhuān)家組認定,季南從八樓的竹腳手架內側與陽(yáng)臺邊的空隙間墜落而下,死者季南的墜落高度約為13.5m。

圖1 事故民房情況

圖2剪刀撐的規范設置圖

圖3 事故民房正面采用挑梁式搭設的竹腳手架

圖4 事發(fā)時(shí)季南所站立的位置

圖5 八樓檐邊有季南清洗使用的水管

圖6 事故民房八樓檐邊有季南清洗過(guò)的痕跡

圖7 竹腳手架內側與陽(yáng)臺邊的空隙間

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

????(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

     2019年8月3日11時(shí)20分,陳志堅、黃秀梅和廖明華在事故民房六樓看工人裝修。突然響起“砰”一聲,陳志堅、黃秀梅和廖明華發(fā)現有人墜樓落至四樓陽(yáng)臺,于是,馬上跑到四樓陽(yáng)臺查看情況。

     到達四樓后,陳志堅、黃秀梅、廖明華看到季南頭部以下的身軀都斜躺在陽(yáng)臺,頭部懸空在陽(yáng)臺外,鼻和口都有出血。陳志堅抱住季南的肩膀,廖明華拉著(zhù)季南的手,將其移動(dòng)回來(lái),讓其平躺在陽(yáng)臺上。同時(shí),黃秀梅撥打了120。

黃秀梅和廖明華到路口等待救護車(chē)。約20分鐘后,醫護人員到達現場(chǎng)并對傷者進(jìn)行搶救。約10分鐘后,醫護人員宣布季南搶救無(wú)效死亡。

????(二)應急救援過(guò)程

我鎮接報事故后,各有關(guān)部門(mén)迅速行動(dòng)趕赴現場(chǎng),長(cháng)安鎮應急管理分局、公安分局、住房規劃建設局、城市管理和綜合執法分局以及沙頭社區第一時(shí)間派員前往事故現場(chǎng),了解有關(guān)情況,并按有關(guān)程序上報事故情況。長(cháng)安鎮委、鎮政府高度重視,迅速成立事故調查組,要求各部門(mén)緊密合作,科學(xué)研判事故發(fā)生原因,做好事故調查及善后工作。

經(jīng)評估,事故發(fā)生后,事故救援先期響應迅速、現場(chǎng)處置得當、救援行動(dòng)開(kāi)展有序,事故應急處置到位,救援過(guò)程未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規及事故處理工作規范的要求。

(三)事故善后工作

事故發(fā)生后,陳志堅積極與死者季南的家屬溝通協(xié)調,并對其進(jìn)行安撫。2019年8月9日,陳志堅與死者季南的家屬就補償問(wèn)題達成協(xié)議,雙方簽訂了《協(xié)議書(shū)》,陳志堅賠償給死者季南的家屬85萬(wàn)元。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

(一)事故傷亡情況

本次事故共造成1人死亡,死者季南,男,系事故民房外墻清洗工作的清潔工人。東莞港灣醫院出具的居民死亡醫學(xué)證明(推斷)書(shū)顯示,季南的死亡原因為重型顱腦挫裂傷。

(二)直接經(jīng)濟損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟損失共計約85萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)認定

(一)直接原因

1.勞動(dòng)防護用品缺失。季南在未佩戴和使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品,且未采取其他安全防護措施的情況下,違規冒險進(jìn)行涉及高處作業(yè)的民房外墻清洗工作,從腳手架八樓墜落至民房四樓陽(yáng)臺。

2.竹腳手架搭設不規范。根據《建筑施工竹腳手架安全技術(shù)規范》(JGJ254-2011)3.0.2、8.0.8、8.0.12的強制性規定,雙排竹腳手架的搭設高度不得超過(guò)24m,且應由立桿、縱向水平桿、橫向水平桿、連墻件、剪刀撐、斜撐、拋撐、頂撐、掃地桿等桿件組成。然而,據專(zhuān)家組現場(chǎng)估算,事故現場(chǎng)的整個(gè)竹腳手架高度超過(guò)27m,剪刀撐、斜撐、拋撐、頂撐等構件不全,部分竹桿有枯脆和裂紋,作業(yè)層沒(méi)有設置腳手板,部分立桿的搭接長(cháng)度小于1.5m綁扎少于5道,事發(fā)處內立桿至墻面距離>0.5m等等。因此,竹腳手架不按規范搭設,直接影響季南在竹腳手架上作業(yè)的穩定性及安全性。

(二)間接原因

無(wú)證上崗。季南未取得高處作業(yè)資格證書(shū)、不具備合格的高處作業(yè)能力從事涉及高處作業(yè)的民房外墻清洗工作。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定,長(cháng)安鎮“8·3”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

1.季南,未佩戴和使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品,未取得高處作業(yè)資格證書(shū)、不具備從事高處臨邊作業(yè)的能力,而盲目冒險從事涉及高處作業(yè)的民房外墻清洗工作,對事故發(fā)生負有責任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責任。

2.對于涉事民房竹腳手架搭設不規范的問(wèn)題,建議由住建部門(mén)依據有關(guān)法律法規對陳志堅進(jìn)行處理。

3.事故涉及其他法律責任,如其他當事方是否構成民事侵權責任,建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施


(一)使用勞動(dòng)防護用品。高處作業(yè)是必須使用勞動(dòng)防護用品的作業(yè),從業(yè)人員務(wù)必穿戴好安全帶、安全帽、防滑鞋等勞動(dòng)防護用品,自覺(jué)拒絕冒險作業(yè)。

(二)強化宣傳教育。應急管理、住建等有關(guān)監管部門(mén)要廣泛開(kāi)展行之有效的安全生產(chǎn)宣傳教育培訓活動(dòng),利用村(社區)基層的安全生產(chǎn)監管力量,針對每個(gè)建筑施工項目,在開(kāi)工前對業(yè)主及施工組織者進(jìn)行派發(fā)宣傳單等宣傳教育,同時(shí),加強監管和嚴肅查處違法違紀行為,務(wù)求切實(shí)加強廣大建筑施工從業(yè)人員的對相應作業(yè)的危險性認識和安全意識。

(三)確保持證上崗。高處作業(yè)是國家明文規定的特種作業(yè),所有要從事高處作業(yè)的從業(yè)人員,必須按照國家有關(guān)規定,經(jīng)過(guò)特種作業(yè)專(zhuān)業(yè)技能、安全培訓并經(jīng)考核合格,取得特種作業(yè)操作證,具備高處作業(yè)的資格、知識和能力,方可從事高處作業(yè)。