2020 年6 月12 日，貴州某電廠(chǎng)在1 號爐檢修期間，發(fā)生一起因臨時(shí)運輸通道垮塌引起的人身傷亡事故，造成2 名外委作業(yè)人員死亡。按照集團公司有關(guān)規定，安全環(huán)保監察部組織開(kāi)展事故調查處理，現將事故情況通報如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

貴州某電廠(chǎng)1 號機組自2020 年4 月28 日開(kāi)始進(jìn)行A 級檢修。4 月30 日，外委單位河南某公司編制完成《1 號爐爐膛腳手架搭設三措兩案》，報電廠(chǎng)完成審批、備案，電廠(chǎng)執行《高危作業(yè)項目開(kāi)工審批單》逐項審核后，腳手架搭設作業(yè)開(kāi)工。5月5 日，開(kāi)始搭設爐內輔助平臺，為運料方便，河南某公司自行搭設一個(gè)臨時(shí)運輸通道。臨時(shí)通道標高6.3m，布置于在冷灰斗縮口喉部。

6 月10 日，1 號爐內相關(guān)檢修作業(yè)完成，鍋爐水壓、風(fēng)壓試驗合格。6 月11日開(kāi)始腳手架拆除工作。

6 月12 日，河南某公司現場(chǎng)負責人羅某某安排李某富、李某發(fā)、李某、趙某某、皮某剛（死者）、皮某忠（死者）等6人進(jìn)入爐膛拆除爐內升降平臺和輔助平臺，另外兩人在爐外搬運腳手架材料。河南某公司、電廠(chǎng)各派一人在爐外進(jìn)行監護。

6 月12 日上午完成了升降平臺、輔助平臺鋼腳板和頂部水平腳手架拆除工作。期間，作業(yè)人員未及時(shí)收集、外運升降平臺、輔助平臺上的積灰，灰焦傾落積存至下部臨時(shí)運輸通道。

6 月12 日下午1 點(diǎn)，李某富、李某發(fā)開(kāi)始拆除輔助平臺下方腳手架，李某、趙某某、皮某剛、皮某忠在臨時(shí)運輸通道上來(lái)回走動(dòng)向外傳遞腳手架材料。下午2 點(diǎn)58 分，臨時(shí)運輸通道A側數第2 根撐木突然從中間斷裂，造成整個(gè)臨時(shí)運輸通道失穩，自A 側向B 側依次垮塌傾覆，趙某某、皮某忠跌落至下方1 號冷灰斗，李某、皮某剛跌落至2 號冷灰斗，墜落高度約4 米。

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即開(kāi)展救援，將墜落4 人先后救出，

同時(shí)撥打120 電話(huà)。17 時(shí)20 分，皮某剛、皮某忠2 人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙某某、李某送醫后經(jīng)診斷無(wú)明顯異常，留觀(guān)后出院。

（二）事故報告及處置情況

事故發(fā)生后，電廠(chǎng)、貴州公司按規定分別向縣應急管理局、貴州省能監辦、集團報告。

事故發(fā)生后，電廠(chǎng)立即啟動(dòng)應急預案，成立應急指揮機構，分工負責現場(chǎng)搶救、善后處置、信息上報、生產(chǎn)穩定等工作。

貴州公司相關(guān)領(lǐng)導、人員趕赴現場(chǎng)，組織指導事故處置、善后和維穩相關(guān)工作。集團公司董事長(cháng)、總經(jīng)理分別作出重要批示，安環(huán)部及電力部相關(guān)領(lǐng)導、系統內專(zhuān)家于6 月13 日中午趕到現場(chǎng)，指導事故善后處理，成立事故調查組，組織開(kāi)展事故調查工作。

二、事故原因

（一）直接原因

河南某公司腳手架拆除人員在1 號爐內運輸腳手管過(guò)程中，臨時(shí)運輸通道突然垮塌，造成通道上作業(yè)人員墜落傷亡。

（二）間接原因

1. 河南某公司超出經(jīng)審批的施工方案擅自增設臨時(shí)運輸通道，使用存在開(kāi)裂缺陷的圓杉木作為通道的橫桿支撐，斷裂后造成通道整體失穩、瞬時(shí)垮塌。

2. 作業(yè)人員未及時(shí)清理上層平臺拆除過(guò)程中掉落至臨時(shí)通道上的灰焦，增加了臨時(shí)運輸通道承重載荷。

3. 違章作業(yè)，臨時(shí)通道上運輸腳手管作業(yè)人員未按規定使用安全帶。

三、暴露問(wèn)題

1. 三措兩案內容不符要求。河南某公司編寫(xiě)的《1 號爐爐膛腳手架搭設三措兩案》內容編制不完善，組織措施中未明確工期計劃及作業(yè)人員組織安排；技術(shù)措施沒(méi)有明確工藝技術(shù)標準要求；安全措施沒(méi)有明確人身風(fēng)險預控及安全交底等工作要求；施工方案中無(wú)腳手架設計圖，工藝標準、作業(yè)流程較空泛，沒(méi)有明確安全質(zhì)量檢查鑒證控制點(diǎn)；應急預案沒(méi)有細化編制現場(chǎng)應急處置卡，沒(méi)有應急演練要求。三措兩案作業(yè)工藝標準與安全預控措施虛化，可操作性差，不能為施工作業(yè)、現場(chǎng)監管、驗收考核提供明確依據，為事故發(fā)生埋下隱患。

2. 作業(yè)文件管控流于形式。電廠(chǎng)檢修部、設備部、安監部等多部門(mén)、各層級人員雖對三措兩案及開(kāi)工許可單履行了審批手續，但均未提出問(wèn)題及意見(jiàn)，未要求制定施工作業(yè)指導書(shū)，也未嚴格落實(shí)“十必須兩嚴格”第二條“必須有專(zhuān)人在作業(yè)前對所有已辦理作業(yè)票進(jìn)行全面審核”的相關(guān)規定。暴露出電廠(chǎng)各級管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員責任心不強、管理不嚴不實(shí)，作業(yè)文件編審批程序流于形式。

3. 人身安全風(fēng)險分析預控不到位。河南某公司1 號鍋爐A 修全部作業(yè)人員共用一本人身風(fēng)險預控本，由河南某公司現場(chǎng)負責人填寫(xiě)，工作班其他人員在風(fēng)險預控本上簽名，風(fēng)險預控效果無(wú)法保證?！笆仨殐蓢栏瘛钡谒臈l規定工作負責人、班組長(cháng)在每次作業(yè)前要對風(fēng)險分析預控開(kāi)展情況進(jìn)行檢查、整改、落實(shí)，電廠(chǎng)安監部門(mén)和分管領(lǐng)導每周進(jìn)行抽查把關(guān)，電廠(chǎng)未嚴格執行落實(shí)到位，作業(yè)人員對臨時(shí)運輸通道未開(kāi)展風(fēng)險分析辨識，未有效落實(shí)風(fēng)險預控措施。

4. 作業(yè)現場(chǎng)監管不到位。根據“十必須兩嚴格規定”第三條“必須有專(zhuān)人對每個(gè)作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行監管”的規定，電廠(chǎng)雖配套制定了“承包商作業(yè)過(guò)程監管卡”，但執行不到位，調閱腳手架搭設作業(yè)16 張監管記錄卡，其中發(fā)現問(wèn)題均表述為“無(wú)”。

電廠(chǎng)現場(chǎng)監護人員作業(yè)中一直在鍋爐人孔門(mén)外監護，沒(méi)有進(jìn)入爐內檢查，對作業(yè)環(huán)境條件、作業(yè)方式、安全防護用品使用等情況均不掌握，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現臨時(shí)運輸通道積灰造成承重增加的安全隱患，沒(méi)有及時(shí)糾正作業(yè)人員不使用安全帶的嚴重違章行為。

四、責任認定及處理

經(jīng)調查認定，本次事故是一起非主要責任A 類(lèi)一般生產(chǎn)安全事故。根據《生產(chǎn)安全事故調查處理規定（試行）》《集團有限責任公司職工違規違紀處理辦法(試行）》《電力企業(yè)對外委隊伍安全管理十必須兩嚴格規定》等相關(guān)規定，對事故單位及相關(guān)責任人追責處理。

（一）責任單位

1.河南某公司。未認真履行安全協(xié)議相關(guān)規定，現場(chǎng)安全管理不到位，超出經(jīng)審批的施工方案擅自搭設臨時(shí)運輸通道，不按規定使用安全帶，屬?lài)乐剡`章作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。責成安順公司根據合同及安全協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行追責，列入外委承包商黑名單。

2.安順公司。安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，“十必須兩嚴格”規定執行不到位，對本次事故負有管理責任。根據集團公司相關(guān)規定，中斷其連續安全生產(chǎn)記錄，責成貴州公司根據目標責任制及相關(guān)考核辦法對安順公司進(jìn)行績(jì)效考核。

（二）責任人

1.檢修部鍋爐檢修班檢修工左某某，現場(chǎng)安全監護人，未及時(shí)發(fā)現臨時(shí)運輸通道上的堆積物隱患和現場(chǎng)人員的違章行為，監護職責履行不到位，負監護責任，建議給予下崗處理，考核績(jì)效5000 元。

2.檢修部鍋爐檢修班檢修工席某，1 號爐受熱面A修工作票負責人，對作業(yè)范圍內輔助平臺、臨時(shí)運輸通道的安全、技術(shù)管理不到位，負事故主要責任，建議給予下崗處理，考核績(jì)效5000 元。

3.檢修部鍋爐檢修班副班長(cháng)魯某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負事故主要責任，建議給予撤職處分，考核績(jì)效5000 元。

4.檢修部鍋爐檢修班班長(cháng)王某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負事故次要責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效5000 元。

5.檢修部鍋爐工程師王某某，1 號爐爐膛腳手架項目檢修質(zhì)量負責人，對三措兩案中組織措施、技術(shù)措施、施工方案審核把關(guān)不嚴，對作業(yè)范圍內輔助平臺工作管理不到位，負專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理責任，負事故主要責任，建議給予撤職處分，考核績(jì)效5000 元。

6.檢修部安全培訓工程師徐某某，對腳手架搭設三措兩案中組織措施、安全措施、應急預案審核把關(guān)不嚴，簽字許可開(kāi)工，對1 號爐爐膛腳手架項目現場(chǎng)安全監管不到位，負安全監督責任，建議給予記過(guò)處分，考核績(jì)效5000元。

7.檢修部（分管鍋爐）副主任白某某，對1 號爐爐膛腳手架項目技術(shù)、安全管理不到位，負檢修管理主要責任，建議給予撤職處分，考核績(jì)效5000 元。

8.安順公司檢修部支部書(shū)記兼副主任沈某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負管理責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效8000 元。

9.檢修部主任王某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負管理責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效8000 元。

10.設備管理部鍋爐助理工程師李某某，對1 號爐爐膛腳手架項目現場(chǎng)技術(shù)管理不到位，負專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理責任，建議給予警告處分，考核績(jì)效3000 元。

11.設備管理部鍋爐工程師龍某某，對腳手架搭設三措兩案中組織措施、技術(shù)措施、施工方案審核把關(guān)不嚴，簽字許可開(kāi)工，對1 號爐爐膛腳手架項目三措兩案審核不到位，負專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理責任，建議給予警告處分,考核績(jì)效3000 元。

12.設備管理部主任張某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修技術(shù)管理不到位，負技術(shù)管理責任，建議給予警告處分，考核績(jì)效3000 元。

13.安健環(huán)部安全監察工程師鄭某，對腳手架搭設三措兩案中組織措施、安全措施、應急預案審核把關(guān)不嚴，簽字許可開(kāi)工，對1 號爐爐膛腳手架項目安全監管不到位，負安全監督責任，建議給予警告處分，考核績(jì)效3000元。

14.安健環(huán)主任謝某某，對1 號爐爐膛腳手架項目安全監督管理不到位，負監督管理責任，建議給予警告處分，考核績(jì)效3000 元。

15.檢修副總工程師管某，審核同意腳手架搭設三措兩案，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負管理責任，建議給予記過(guò)處分，考核績(jì)效8000 元。

16.分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理（6 月12日宣布任命，原電廠(chǎng)總工程師），批準腳手架搭設三措兩案，技術(shù)技能培訓管理不到位，未嚴格落實(shí)外委隊伍“十必須兩嚴格”規定，負主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職處分，考核績(jì)效10000元。

17.貴州公司安生部副主任（主持工作）（6 月12日宣布任命，原電廠(chǎng)分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理），批準許可腳手架搭設作業(yè)開(kāi)工，安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴格落實(shí)外委隊伍“十必須兩嚴格”規定，負主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職處分，考核績(jì)效10000 元。

18.黨委書(shū)記、副總經(jīng)理，主持黨務(wù)工作，對安全生產(chǎn)制度執行管理不到位，未嚴格落實(shí)外委隊伍“十必須兩嚴格”規定，負領(lǐng)導責任，建議給予降職處分，考核績(jì)效10000 元。

19.總經(jīng)理、黨委副書(shū)記,主持行政工作，對安全生產(chǎn)制度執行管理不到位，未嚴格落實(shí)外委隊伍“十必須兩嚴格”規定，負領(lǐng)導責任，建議給予降職處分，考核績(jì)效10000 元。

20.貴州公司副總經(jīng)理（6 月10 日前任貴州公司安生部主任），分管安全生產(chǎn)工作，負領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分，

績(jì)效考核10000元。

21.貴州公司黨委書(shū)記、執行董事、總經(jīng)理，負領(lǐng)導責任，建議給予警告處分，績(jì)效考核10000元。

五、工作要求

1. 開(kāi)展全員事故警示教育。面對發(fā)電企業(yè)外委項目人身傷亡事故多發(fā)局面，各級企業(yè)要深刻警醒，針對性開(kāi)展事故警示教育。各子分公司及發(fā)電企業(yè)領(lǐng)導班子、發(fā)電企業(yè)所有安全生產(chǎn)人員、所有外委隊伍和人員都要逐一組織開(kāi)展專(zhuān)題事故警示教育，對照“十必須兩嚴格規定”，逐條分析是否有效落地，提出改進(jìn)措施。各子分公司編制事故警示教育專(zhuān)題報告，按要求報送集團公司安全環(huán)保監察部。

2. 堅決落實(shí)外委安全管理“十必須兩嚴格規定”。當前，集團公司安全生產(chǎn)風(fēng)險主要來(lái)自外委領(lǐng)域，各級企業(yè)必須要有強烈的風(fēng)險意識、憂(yōu)患意識，將外委安全作為現階段最為重要、最為緊迫的任務(wù)抓緊抓好，切實(shí)承擔起對外委安全管理的主體責任。各發(fā)電企業(yè)要把外委隊伍當做企業(yè)的二級單位，開(kāi)展安全生產(chǎn)工作同部署、同檢查、同考核。對照“十必須兩嚴格規定”，各級負責人要定期聽(tīng)取外委隊伍安全生產(chǎn)工作匯報，定期深入外委班組和作業(yè)現場(chǎng)，檢查、督促外委隊伍嚴格落實(shí)發(fā)電企業(yè)安全生產(chǎn)制度、規程與標準，逐一落實(shí)“專(zhuān)人”檢查、“專(zhuān)人”監管等要求是否落地。

3. 深入推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化建設。狠抓源頭治理，規范作業(yè)行為，發(fā)電企業(yè)要針對每項檢修維護作業(yè)，逐一編制標準作業(yè)文件，細化工序、人員、工器具與材料等配置標準，對每一道工序開(kāi)展危險源辨識，落實(shí)安全風(fēng)險預控措施，逐步形成完整的標準作業(yè)文件數據庫。要嚴格作業(yè)文件編審批流程與標準，施工方案必須配套具體標準作業(yè)文件，實(shí)現全部工作項目、每道作業(yè)工序安全質(zhì)量標準可控、受控，保障監管落地，堅決杜絕無(wú)標準作業(yè)、違章作業(yè)。

4. 切實(shí)保障外委隊伍素質(zhì)與技能。針對當前普遍存在的外委隊伍素質(zhì)技能較低的現狀，各級企業(yè)在外委項目招標、協(xié)議簽訂時(shí)，要進(jìn)一步明確項目負責人、管理人員及各工種作業(yè)人員的資質(zhì)與能力標準。要嚴格執行入廠(chǎng)三級安全教育培訓程序，確保每個(gè)外委人員能夠自覺(jué)規范地佩戴、使用安全防護用品，掌握本工種的標準作業(yè)流程。對輔助性力工等素質(zhì)技能相對偏低人員參加中、高風(fēng)險作業(yè)的，各發(fā)電企業(yè)要進(jìn)一步嚴格培訓教育及每日開(kāi)工前安全交底管控。

5. 嚴格人身安全風(fēng)險分析預控。堅持每人、每天、每項作業(yè)前都填寫(xiě)人身安全風(fēng)險分析預控本，各級負責人嚴格按“十必須兩嚴格”規定履職盡責，確保預控措施制定及落實(shí)到位，人身安全風(fēng)險分析到位。為堅決杜絕外委人員群死群傷事故，各發(fā)電企業(yè)要細化作業(yè)勞動(dòng)組織，合理安排作業(yè)工序，避免同一地點(diǎn)進(jìn)行交叉作業(yè)、多人聚集作業(yè)。對具有一定危險性且必須有多人同時(shí)作業(yè)的工作面，要提高現場(chǎng)監護監管等級。

附件1：1 號鍋爐結構示意圖

附件2：臨時(shí)運輸通道示意圖

在冷灰斗下部喉部自A側向B側等間距橫搭8根圓杉木作為鋼腳板支撐橫架，上面依次用7根鋼管綁扎加固。

附件3：臨時(shí)運輸通道上作業(yè)人員狀態(tài)圖

架子工李某富、李某發(fā)開(kāi)始從A 側向B 側依次拆除輔助平臺下方腳手架，趙某某、皮某忠在1 號冷灰斗上方、李某、皮某剛在2 號冷灰斗上方，在臨時(shí)運輸通道上來(lái)回走動(dòng)向外傳遞腳手架材料。

附件4：臨時(shí)運輸通道垮塌后冷灰斗狀態(tài)圖

附件5：

臨時(shí)運輸通道從鍋爐A側數第2根支撐圓杉木缺陷圖圓杉木存在縱向裂紋，橫面裂紋深度達到樹(shù)心，斷裂處裂紋深度35mm。