新余鋼鐵集團有限公司第一煉鐵廠(chǎng)“7·28” 灼燙一般事故調查報告
2019年7月28日8時(shí)左右,新余鋼鐵集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新鋼公司)第一煉鐵廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新鋼一鐵廠(chǎng))9#高爐熱渣崗位員工在清渣時(shí)發(fā)生一起灼燙事故,造成1人受傷,經(jīng)新鋼醫院全力醫治,傷者于2019年8月13日9:30醫治無(wú)效死亡,直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。
一、事故單位概況
新鋼一鐵廠(chǎng)位于新鋼公司3號地創(chuàng )先路以南、創(chuàng )譽(yù)路以北,是新鋼公司新生產(chǎn)區域的重點(diǎn)生產(chǎn)單位,現有員工526人,設兩科一室,5個(gè)生產(chǎn)車(chē)間,39個(gè)班組。擁有江西省內最大的兩座2500立方米高爐,設計年產(chǎn)生鐵420萬(wàn)噸。
二、事故發(fā)生、搶救過(guò)程及上報情況
(一)事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和搶救過(guò)程
2019年7月28日7時(shí)43分,新鋼一鐵廠(chǎng)9#爐晚班熱渣工啟動(dòng)北渣處理設備,作出鐵準備工作。早班熱渣班班長(cháng)廖新球開(kāi)完班前會(huì ),獨自去巡檢北渣處理設備。7時(shí)53分,廖新球從北渣現場(chǎng)打電話(huà)給主控室操作工李宗文,通知操作工周祥武來(lái)北渣處理設備作業(yè)后,廖新球獨自到過(guò)濾器南面,跨過(guò)欄桿站在松軟的渣子上用鋼釬捅過(guò)濾器軸承上的結渣(過(guò)濾器當時(shí)在運轉,站立位置下面是水溝),不慎滑落墜入回水溝中(回水溝水溫約63℃,水深約450mm),廖新球立即爬起來(lái),脫掉身上的衣服,走到過(guò)濾器北側平臺。此時(shí)周祥武到現場(chǎng),發(fā)現廖新球燙傷后,立即打電話(huà)報告車(chē)間主任胡小剛,胡小剛趕到現場(chǎng)后立即撥打了120急救電話(huà)并組織人員將傷者護送到新鋼醫院,經(jīng)新鋼醫院近17天的全力醫治,廖新球于2019年8月13日醫治無(wú)效死亡。
(二)事故報告情況
2019年8月13日,新鋼公司將事故情況向市應急管理局報告。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)死者基本情況
廖新球,男,51歲,新鋼一鐵廠(chǎng)員工,漢族,身份證號:xxx,高爐運轉工技師。
(二)直接經(jīng)濟損失情況
此次事故直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)
(一)直接原因
新鋼公司一鐵廠(chǎng)廖新球在處理9#高爐北渣過(guò)濾器上的結渣時(shí),在過(guò)濾器未停止運轉的情況下,跨越安全護欄站在松軟的渣子上,違章進(jìn)行清渣作業(yè),不慎滑落墜入回水溝,造成燙傷,經(jīng)醫治無(wú)效導致死亡。
(二)間接原因
1、反“三違”工作開(kāi)展不深、不實(shí)、不嚴,在查出的“三違”中違反操作規程的較少;安全檢查不到位,未發(fā)現員工清渣作業(yè)違章現象。
2、風(fēng)險辨識管控措施流于形式,對辨識出的危險有害因素未能采取切實(shí)可靠的風(fēng)險管控措施。
3、操作規程、管理制度落實(shí)不到位,對于間歇性作業(yè)設備必須停機、斷電、雙掛牌、危險作業(yè)監護等執行不嚴。
4、隱患排查不到位,未排查出在過(guò)濾器清渣作業(yè)中可能存在發(fā)生墜落事故的安全隱患。
5、設備本質(zhì)安全保證不了,造成過(guò)濾器結渣,需要人工清理,且清理未搭設可靠的站位平臺。
6、安全培訓教育不到位,員工甚至班組長(cháng)安全意識淡薄,明知違章硬要冒險蠻干。
7、工貿企業(yè)專(zhuān)項整治和“打非治違”百日行動(dòng)工作雖進(jìn)行了動(dòng)員部署,但車(chē)間、班組落實(shí)不到位。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查組認定,新余鋼鐵集團有限公司第一煉鐵廠(chǎng)“7·28”灼燙一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任人的處理建議
(一)建議免予追究的人員
廖新球,男,新鋼一鐵廠(chǎng)員工,在過(guò)濾器未停止運轉的情況下,跨越安全護欄站在松軟的渣子上,違章進(jìn)行清渣作業(yè),對本起事故負主要責任,鑒于在事故中已死亡建議不予追究。
(二)對新鋼一鐵廠(chǎng)有關(guān)人員的處理建議
1.付華華,男,新鋼一鐵廠(chǎng)9#高爐車(chē)間副主任兼安全員,對本車(chē)間的危害辨識、管控措施工作不到位;監督員工執行操作規程不到位;隱患排查不徹底;“反三違”工作落實(shí)不力;對員工的安全培訓教育不到位,對本起事故負管理責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定,建議給予行政警告處分。
2.胡小剛,男,新鋼一鐵廠(chǎng)9#高爐車(chē)間主任,組織本車(chē)間危害辨識、管控措施工作不到位;組織本車(chē)間隱患排查不到位,未消除設備安全隱患;組織本車(chē)間安全培訓教育不到位;貫徹執行上級指示要求不到位,對本起事故負管理責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定,建議給予記過(guò)處分。
3.邵新敏,男,新鋼一鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)。監督檢查車(chē)間、班組的危害辨識、隱患排查和安全培訓不到位,安全生產(chǎn)反“三違”工作開(kāi)展不力,對本起事故負領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》的規定,建議給予行政警告處分。
4.熊佐恒,男,新鋼一鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人,未有效落實(shí)《安全生產(chǎn)法》賦予的職責,督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力,未能及時(shí)有效消除生產(chǎn)安全事故隱患,對本起事故負領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項規定,建議給予行政警告處分,并建議由新余市應急管理局處58328元罰款(上一年度年收入30%)。
(三)對事故發(fā)生單位的處理建議
新鋼公司,落實(shí)安全管理制度和操作規程不到位,隱患排查不徹底,未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,對本單位員工的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條的規定,建議由新余市應急管理局對新鋼公司處以30萬(wàn)元罰款的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)新鋼一鐵廠(chǎng)要嚴格落實(shí)各項管理制度、督促員工遵守操作規程,扎實(shí)深入的開(kāi)展反“三違”工作,嚴厲查處各種違規尤其是違反操作規程行為,杜絕各類(lèi)違章作業(yè)。
(二)新鋼一鐵廠(chǎng)要進(jìn)一步加強危險有害因素的辨識力度,并采取切實(shí)有效措施,提高風(fēng)險管理水平。
(三)新鋼一鐵廠(chǎng)要加大隱患排查力度,強化員工作業(yè)行為和現場(chǎng)設備的安全檢查工作。
(四)新鋼一鐵廠(chǎng)要進(jìn)一步提高設備本質(zhì)安全,對過(guò)濾器進(jìn)行改造,消除安全隱患,改善操作人員作業(yè)環(huán)境。
(五)新鋼一鐵廠(chǎng)要強化安全生產(chǎn)培訓教育,勇于探索,改進(jìn)安全培訓教育方式方法,提高員工的安全意識。
(六)新鋼公司要將本起事故通報全公司,組織員工學(xué)習,舉一反三,吸取教訓,警鐘長(cháng)鳴,提高員工的安全意識,同時(shí)要扎實(shí)有效的開(kāi)展工貿企業(yè)專(zhuān)項整治和“打非治違”百日行動(dòng)工作,嚴厲查處非法違法行為,防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。