南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司“7?13”一般安全生產(chǎn)死亡事故調查報告
2019年7月13日,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司切紙加工車(chē)間發(fā)生機械傷害致亡事故。賓陽(yáng)縣政府高度重視,縣領(lǐng)導做出重要批示,要求全力搶救人員,有序進(jìn)行現場(chǎng)清理,做好善后工作,徹查事故原因并嚴肅追責,堅決落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,有效化解各類(lèi)安全生產(chǎn)風(fēng)險,保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2019年7月13日晚23時(shí)20分左右,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司切紙加工車(chē)間分切工人黃偉光發(fā)現分切復卷機的原紙出現質(zhì)量問(wèn)題,通知抄紙機工人磨其燕過(guò)來(lái)查看,磨其燕在分切復卷機沒(méi)有關(guān)電停轉的情況下,爬上分切機卸紙平臺,用手觸摸高速運轉中的分切盤(pán)紙,被意外卷入機器中,并被慣性?huà)伋鲈斐蓢乐貍?。黃偉光發(fā)現后立即關(guān)掉機器,并通知班組副班長(cháng)廖華鋒,廖華鋒趕到事故現場(chǎng),并馬上報120急救中心,將磨其燕送往縣人民醫院,后經(jīng)搶救無(wú)效,于2019年7月14日凌晨02時(shí)30分左右,磨其燕死亡。
(二)人員傷亡和財產(chǎn)損失情況。
事故造成1人死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失97萬(wàn)元人民幣,其中:善后處理費用97萬(wàn)元。
死者:磨其燕,性別:男,1986年05月06日出生,民族:漢,身份證號:xxx,戶(hù)籍地址為:廣西賓陽(yáng)縣賓州鎮新模村委會(huì )良范村十一隊398號。
二、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
抄紙機工人磨其燕違章串崗,爬上分切機卸紙平臺,在分切復卷機沒(méi)有關(guān)電停轉的情況下,檢查紙品質(zhì)量,被卷入機器中,導致事故發(fā)生。違反了該公司關(guān)于嚴禁違章串崗的管理規定。同時(shí),按照涉事機器即PF-EA全自動(dòng)高速盤(pán)紙分切機使用說(shuō)明書(shū)第16頁(yè)第13條“在對本機器上的任何部分進(jìn)行維護、檢修、更換部件等工作前,必須先對其進(jìn)行斷電操作”的要求,該工人違章帶電操作,接受安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,安全意識差,在安全生產(chǎn)技能缺乏的情況下,盲目檢查紙品,違反了《安全生產(chǎn)法》第54條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,服從管理……….”的規定。
(二)間接原因
1、南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未對從業(yè)人員進(jìn)行有效安全管理,作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,存在磨其燕違章串崗現象;未對從業(yè)人員進(jìn)行有效安全生產(chǎn)教育和培訓,在磨其燕不具備必要的安全生產(chǎn)知識,不熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程的情況下違章操作,是導致事故發(fā)生的間接原因。
2、南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司法人譚識遠,作為公司安全生產(chǎn)第一責任人,安全生產(chǎn)職責不清,未有效督促、檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是導致事故發(fā)生的間接原因。
三、事故應急救援處置情況
2019年7月13日晚上23時(shí)23分左右,事故發(fā)生后,廖華鋒趕到事故現場(chǎng),并馬上報120急救中心,將磨其燕送縣人民醫院搶救。后經(jīng)搶救無(wú)效,于2019年7月14日凌晨02時(shí)30分左右磨其燕死亡。
南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司于2019年7月14日11時(shí)向賓陽(yáng)縣黎塘工業(yè)園區管理委員會(huì )報告。接到報告后,縣經(jīng)信局、應急局、黎塘工管委,賓州鎮有關(guān)領(lǐng)導趕赴現場(chǎng)組織協(xié)調救援,部署調查和整改。
四、事故責任主體相關(guān)情況
南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司創(chuàng )建于2009年,廠(chǎng)區位于廣西賓陽(yáng)縣賓州鎮風(fēng)景路,是一家集研究、開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售為一體的民營(yíng)企業(yè),該公司專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)生活用紙,公司占地40000多平方米,下設4個(gè)車(chē)間 ,該公司擁有造紙機4臺,年生產(chǎn)能力約5萬(wàn)噸,年消耗電量2200萬(wàn)Kwh。該公司法定代表人是譚識遠,現有職工185人,其中技術(shù)人員28人, 設置有安全管理機構,安全管理人員12人,持證安全員3人。企業(yè)總資產(chǎn)18490.93萬(wàn)元,固定資產(chǎn)凈值12149.51萬(wàn)元。
五、事故責任認定以及處理建議
(一)對事故責任者的責任認定及處理建議
磨其燕,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司抄紙工人。未嚴格遵守相關(guān)安全生產(chǎn)規章制度,違章串崗并違章操作,在作業(yè)中帶電檢查設備上的紙品導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于已在事故中死亡,建議不予追究責任。
張洪彪,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司人力資源部經(jīng)理兼專(zhuān)職安全員。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),未有效組織開(kāi)展事故隱患排查工作,對作業(yè)過(guò)程中的從業(yè)人員違章串崗和違章操作情況失管。對事故發(fā)生負有管理責任。按照《安全生產(chǎn)法》第93條規定,建議縣經(jīng)信局對張洪彪予以暫停安全生產(chǎn)資格6個(gè)月的處罰,并將執行情況報縣應急管理局。
楊澤成,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。具體負責該公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與安全管理。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),未有效組織開(kāi)展事故隱患排查工作,對該公司后加工車(chē)間管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)情況失察。對事故發(fā)生負有主要管理責任。按照《安全生產(chǎn)法》第93條規定,建議縣經(jīng)信局對楊澤成予以暫停安全生產(chǎn)資格6個(gè)月的處罰,并將執行情況報縣應急管理局。
譚識遠,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司法人、總經(jīng)理。負責該公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與安全管理。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),未有效組織開(kāi)展事故隱患排查工作,對該公司后加工車(chē)間管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)情況失察。對事故發(fā)生負有主要管理責任。按照《安全生產(chǎn)法》第92條第一項規定,建議縣應急管理局依法對譚識遠處以2018年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未能督促從業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)管理制度,存在公司各級管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)情況,出現違章串崗,違章操作等嚴重違章作業(yè)現象。對事故發(fā)生負有責任。
按照《安全生產(chǎn)法》第109條規定,建議縣應急管理局依法對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司給予處20萬(wàn)元的行政處罰??h經(jīng)信局會(huì )同相關(guān)部門(mén)對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司給予約見(jiàn)警示談話(huà)并責令開(kāi)展安全生產(chǎn)整改。
(三)對相關(guān)管理責任單位的責任認定及處理建議
1、賓陽(yáng)縣賓州鎮黨委、政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位,貫徹落實(shí)上級安排部署不力,組織開(kāi)展安全生產(chǎn)
檢查工作不到位,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進(jìn)行有效監管。
建議責令賓州鎮黨委、鎮政府,分別向賓陽(yáng)縣委,縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查,并由賓陽(yáng)縣委,縣人民政府,在全縣范圍內通報批評。
2.賓陽(yáng)縣黎塘工管委經(jīng)濟發(fā)展局履行安全生產(chǎn)監管職責不到位,貫徹落實(shí)上級安排部署不力,組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不到位,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進(jìn)行有效監管。
建議責令黎塘工管委經(jīng)濟發(fā)展局向賓陽(yáng)縣黎塘工管委作出深刻書(shū)面檢查,并由賓陽(yáng)縣黎塘工管委在管委會(huì )范圍內通報批評。
3、賓陽(yáng)縣經(jīng)信局履行行業(yè)安全管理職責不到位。開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不力,對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司安全管理方面存在的突出問(wèn)題失察,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進(jìn)行有效監管。
建議責令賓陽(yáng)縣經(jīng)信局向賓陽(yáng)縣人民政府作出深刻檢查,并由賓陽(yáng)縣人民政府在全縣范圍內通報批評。
(四)對相關(guān)責任人的責任認定及處理建議
1、曾偉波,賓陽(yáng)縣賓州鎮國土規建環(huán)保安監站副站長(cháng),負責賓州鎮企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作,貫徹落實(shí)上級安排部署不力,組織開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查工作不力,未能及時(shí)發(fā)現南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司在安全生產(chǎn)方面存在的隱患問(wèn)題,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進(jìn)行有效監管,對事故發(fā)生負有監管責任。建議由縣紀委監委對其警示談話(huà)。
2、凌子賢,賓陽(yáng)縣黎塘工管委黨政辦公室綜合股副股長(cháng),賓州辦事處綜合股股長(cháng)(兼),負責賓州片企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作,貫徹落實(shí)上級安排部署不力,組織開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查工作不力,未能及時(shí)發(fā)現南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司在安全生產(chǎn)方面存在的隱患問(wèn)題,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進(jìn)行有效監管,對事故發(fā)生負有監管責任。建議由縣紀委監委對其警示談話(huà)。
3、歐陽(yáng)捷,賓陽(yáng)縣經(jīng)信局綜合股股長(cháng),負責工貿行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作,貫徹落實(shí)上級安排部署不力,組織開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查工作不力,未能及時(shí)發(fā)現南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司在安全生產(chǎn)方面存在的隱患問(wèn)題,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進(jìn)行有效監管,對事故發(fā)生負有監管責任。建議由縣紀委監委對其警示談話(huà)。
六、事故防范和整改措施
(一)堅持以人為本,切實(shí)增強安全生產(chǎn)責任意識
賓陽(yáng)縣人民政府及其行業(yè)主管部門(mén),要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要批示精神,進(jìn)一步強化安全發(fā)展理念和安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識,壓實(shí)安全生產(chǎn)責任,強化“黨政同責,一崗雙責,失職追責”,切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)的企業(yè)主體責任,部門(mén)監管責任,黨委和政府領(lǐng)導責任;要改革創(chuàng )新監管模式,大力推進(jìn)企業(yè)安全風(fēng)險分級管控和安全生產(chǎn)標準化建設,狠抓安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治和隱患排查,有效防范事故發(fā)生,促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。
(二)夯實(shí)基層基礎,切實(shí)履行屬地政府監管職責。
黎塘工管委,賓州鎮要落實(shí)安全管理責任,明確職責,確保責任到人、到位,要全面進(jìn)行安全隱患大排查,徹底消除各類(lèi)事故隱患,要監督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,建立健全車(chē)間安全操作規程,提高企業(yè)安全管理水平和應急救援能力。
(三)強化內部管理,嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司要深刻吸取事故教訓,依法履行安全生產(chǎn)主體責任,建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,完善應急預案,落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,全面開(kāi)展隱患排查治理,整改各類(lèi)安全隱患。完成整改后,由縣人民政府組織相關(guān)部門(mén)驗收。