2019年4月3日上午11:30左右，在雞喇路X號柳州市雙馬電器集團公司電扇廠(chǎng)內，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人受傷，事故發(fā)生后，柳州市雙馬電器集團公司一直未向安全監管或者負有安全監管職責的部門(mén)報告事故發(fā)生，4月12日03時(shí)03分傷者醫治無(wú)效死亡。 

　　4月12日下午17時(shí)左右，柳州市雙馬電器集團公司向所轄社區居委會(huì )報告了事故發(fā)生致1人死亡的情況，4月12日20點(diǎn)23分，魚(yú)峰區應急管理局接到魚(yú)峰區五里亭街道辦事處有關(guān)該起事故發(fā)生的事故報告。 

　　4月15日，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）第十九條和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調查處理權限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）的有關(guān)規定，經(jīng)魚(yú)峰區人民政府批準，成立了由魚(yú)峰區常務(wù)副區長(cháng)胡建軍任組長(cháng)，區應急管理局、區紀委監察委、區總工會(huì )、區人社局、區工信局、魚(yú)峰區公安分局有關(guān)負責同志等參加的柳州市雙馬電器集團公司電扇廠(chǎng)“4·3” 高處墜落事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。 

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下： 

　　一、事故發(fā)生單位及個(gè)人的基本情況 

　　單位名稱(chēng)：柳州市雙馬電器集團公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙馬集團） 

　　統一社會(huì )信用代碼：9145********072373 

　　主體類(lèi)型：集體所有制 

　　住所（辦公場(chǎng)所）：柳州市雞喇路4號 

　　法定代表人：馮某某 

　　成立時(shí)間：1988年12月05日 

　　經(jīng)營(yíng)范圍：家用電風(fēng)扇，洗衣機，電燙斗，汽車(chē)配件，其他家用廚房器具等生產(chǎn)銷(xiāo)售 

　　持照情況：持有柳州市行政審批局2016年01月21日頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》，經(jīng)營(yíng)期限為長(cháng)期。 

　　法定代表人：馮某某（總經(jīng)理），男，69歲，現住址：柳州市柳某路X號X單元X號，中共西門(mén)社區黨支部黨員，身份證號：450202XXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà)：135XXXXXXXX。未持有有效《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)培訓合格證書(shū)》。 

　　其他情況：從業(yè)人員80人，上年度生產(chǎn)總值3000萬(wàn)元。 

　　二、有關(guān)裝卸合同的簽訂情況 

　　2019年3月29日, 雙馬集團與姚某某簽訂了《零星裝卸貨物協(xié)議》，委托姚某某進(jìn)行相關(guān)貨物的裝卸工作。注明了裝卸貨物要求、裝卸搬運結算方式、安全管理事項和其他事項。 

　　三、事故造成人員傷亡情況 

　　死者：農某春，男，43歲，柳州市人，裝卸工，住址：柳州市晨華路3號，身份證號：450205197506220000。 

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援和報告情況 

　　2019年4月3日上午，吳某某駕駛柳江縣聯(lián)合汽車(chē)運輸有限責任公司乘龍牌LZ4232QCA重型半掛牽引車(chē)（號牌號碼桂BK93XX）拖柳江縣全通汽車(chē)運輸有限責任公司重型低平板半掛車(chē)（號牌號碼桂B79XX）滿(mǎn)載電扇成品及電扇配件運至雙馬集團電扇廠(chǎng)倉庫外南側，姚某某即組織農某春、韋某某、林某某等人將電扇從車(chē)上卸下，當日11:30分，農某春以跪式爬到貨物頂部卸電風(fēng)扇時(shí)，由于電風(fēng)扇成品包裝處于不穩定的松散狀態(tài)，致使其從高約3.5米處高處墜落至地面，現場(chǎng)人員立即撥打“120”，120醫護人員接診入院至廣西腦科醫院救治，廣西腦科醫院以“脊髓損傷”收入重癥監護病區治療，2019年4月12日03時(shí)03分，農某春因“頸部脊髓損傷和重癥肺炎”醫治無(wú)效死亡。 

　　4月3日上午雙馬集團電扇廠(chǎng)發(fā)生高處墜落事故發(fā)生后，雙馬集團一直未向安全監管或者負有安全監管職責的部門(mén)報告事故發(fā)生，直至農某春于4月12日03時(shí)03分醫治無(wú)效死亡，雙馬集團向柳州市二輕聯(lián)社報告事故，得知雙馬集團已經(jīng)不由二輕聯(lián)社管理，才于17時(shí)左右，向所轄社區居委會(huì )報告了事故發(fā)生致1人死亡的情況，經(jīng)逐級核實(shí)后，當日20點(diǎn)23分，魚(yú)峰區五里亭街道辦事處向魚(yú)峰區應急管理局報告了有關(guān)該起事故發(fā)生的情況。 

　　五、事故現場(chǎng)情況 

　　1．柳州市4月2-4日天氣情況 

　　2019年4月2日，多云，最高氣溫19℃， 最低氣溫14℃。西南風(fēng) 2級，相對濕度99%，紫外線(xiàn)最弱，空氣質(zhì)量30。 

　　穿衣指數：建議穿套裝、夾衣、風(fēng)衣、休閑裝、夾克衫、西裝、薄毛衣等保暖衣服； 

　　2019年4月3日，陰，有短時(shí)分散小雨，最高氣溫19℃，最低氣溫14℃。北風(fēng) 2級，相對濕度97%，紫外線(xiàn)最弱，空氣質(zhì)量37。 

　　穿衣指數：建議穿套裝、夾衣、風(fēng)衣、休閑裝、夾克衫、西裝、薄毛衣等保暖衣服。 

　　2019年4月4日，多云，最高氣溫19℃， 最低氣溫14℃。北風(fēng) 2級，相對濕度97%，紫外線(xiàn)最弱，空氣質(zhì)量78。 

　　穿衣指數：建議穿套裝、夾衣、風(fēng)衣、休閑裝、夾克衫、西裝、薄毛衣等保暖衣服。 

　　2.事故現場(chǎng)勘驗情況 

　　4月13日上午，魚(yú)峰區應急監管局工作人員到柳州市雙馬電器集團了解事故發(fā)生的情況并調取了4月3日事故現場(chǎng)監控錄像，對事故發(fā)生地點(diǎn)進(jìn)行了拍照。事故發(fā)生在雙馬集團電扇廠(chǎng)倉庫外南側，倉庫為2層預制結構，所需卸下的風(fēng)扇成品需從車(chē)上卸下來(lái)，然后搬運到2樓存放。倉庫南側東面安裝有監控。由于勘驗時(shí)間離事故發(fā)生時(shí)間太久，現場(chǎng)其他物證已無(wú)法保存。 

　　六、事故類(lèi)別 

　　高處墜落 

　　七、事故原因分析 

　　事故調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗，對相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認定事故的原因如下： 

　　（一）事故發(fā)生的直接原因分析 

　　農某春以跪式爬到貨物頂部卸電風(fēng)扇時(shí)，由于電風(fēng)扇成品包裝處于不穩定的松散狀態(tài)，重力作用導致原已經(jīng)處于松散狀態(tài)的成品包裝翻倒，農某春失去重心從車(chē)上摔落至地面，工作面處于不穩定狀態(tài)是造成農某春高處墜落的直接原因。 

　　（二）事故發(fā)生的間接原因 

　　1.雙馬集團未建立健全、未及時(shí)更新安全生產(chǎn)管理制度和責任制（只在2000年建立有安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任制），未建立隱患排查治理制度、安全教育培訓教育制度及計劃，應急救援預案未及時(shí)修訂，未制定工程項目外包安全管理制度，將裝卸工作發(fā)包給沒(méi)有用人主體資格的姚某某，沒(méi)有制定裝卸車(chē)操作規程，未對裝卸工進(jìn)行系統的安全教育和安全技術(shù)交底，不能保證裝卸作業(yè)生產(chǎn)安全，雙馬集團的行為是造成本次事故發(fā)生的重要原因。 

　　2. 農某春未確認工作面的安全情況盲目以跪式爬到貨物頂部卸電風(fēng)扇，重力作用導致原已經(jīng)處于松散狀態(tài)的成品包裝翻倒，農某春的不安全意識是造成本次事故發(fā)生的主要原因。 

　　3. 馮某某，未持有有效《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)培訓合格證書(shū)》。未履行“組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程以及督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患”、“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃”、“組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案”等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人職責，未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第九條規定的事故報告規定時(shí)間報告事故，馮某某不履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人職責的行為是造成本次事故發(fā)生的原因。 

　　4. 王某某，雙馬集團副總經(jīng)理，沒(méi)有意識到勞務(wù)分包的對象必須具備用人單位的主體資格，安排雙馬集團電扇廠(chǎng)生產(chǎn)部部長(cháng)韋某與不具備用人單位的主體資格的姚某某簽訂《零星裝卸貨物協(xié)議》，沒(méi)有履行分管安全負責人生產(chǎn)安全管理職責，其行為是造成本次事故發(fā)生的原因。 

　　5.韋某某，雙馬集團電扇廠(chǎng)生產(chǎn)部部長(cháng)，沒(méi)有意識到勞務(wù)分包的對象必須具備用人單位的主體資格，負責與姚某某簽訂《零星裝卸貨物協(xié)議》，沒(méi)有對裝卸人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，韋某某不履行生產(chǎn)安全管理負責人職責的行為是造成本次事故發(fā)生的原因。 

　　八、事故責任及處理 

　　（一）事故責任認定以及對事故責任者的處理意見(jiàn) 

　　1.雙馬集團安全管理制度不健全，將裝卸工作發(fā)包給不具備用人單位主體資格的姚某某，未對裝卸工進(jìn)行系統的安全教育和安全技術(shù)交底，主體責任不落實(shí)，雙馬集團對本次事故的發(fā)生負有責任，建議由魚(yú)峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條予以行政處罰； 

　　2. 農某春，未確認工作面的安全情況盲目以跪式爬到貨物頂部卸電風(fēng)扇，不站在穩定工作面裝卸，其不安全意識造成本次事故發(fā)生，鑒于農某春已經(jīng)死亡，建議免于行政處罰。 

　　3.馮某某，未持有有效《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)培訓合格證書(shū)》。未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條規定的安全生產(chǎn)職責，未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第九條規定的事故報告規定時(shí)間報告事故，構成遲報，建議由魚(yú)峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條、第一百零六條對雙馬集團主要負責人馮某某累加行政處罰；建議將相關(guān)處理情況移送中共柳州市城中區紀律檢查委員會(huì )。 

　　4.王某某，未履行分管生產(chǎn)安全負責人職責，建議由魚(yú)峰區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條予以行政處罰。 

　　5.韋某某，未履行生產(chǎn)安全管理負責人職責，建議由魚(yú)峰區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條予以行政處罰。 

　　（二）事故性質(zhì) 

　　柳州市雙馬電器集團公司電扇廠(chǎng)“4·3”高處墜落事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)、裝卸人員違規作業(yè)的遲報的安全生產(chǎn)責任事故。 

　　九、預防事故重復發(fā)生的方法和整改措施 

　　柳州市雙馬電器集團公司應當吸取教訓，加強安全管理，立即全面開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，建立健全安全生產(chǎn)規章制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責任，加強安全管理，對發(fā)現的安全隱患徹底整改，杜絕再次發(fā)生此類(lèi)生產(chǎn)安全事故。